新疆嘉潤資源控股有限公司“10.21”機械傷害事故調(diào)查報告 2019年10月21日凌晨1點30分許，新疆嘉潤資源控股有限公司鋁廠陽極組裝車間運行一班，電解質(zhì)破碎工在清理20號皮帶地下油污時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。接到事故報告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，縣人民政府成立了由縣委副書記李琦任組長，副縣長阿不來提任副組長，縣應(yīng)急管理局牽頭，工業(yè)園區(qū)管委會、公安局、總工會、人社局等為成員，邀請瑪納斯縣監(jiān)察委員會,組成新疆嘉潤資源控股有限公司“10.21”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），依法對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位的基本情況新疆嘉潤資源控股有限公司（以下簡稱嘉潤公司），成立于2011年5月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：916523245725455833，注冊資本：拾柒億陸仟萬元（1760000000元），公司類型：其他有限責(zé)任公司，營業(yè)執(zhí)照有效期：2011年5月23日-2061年5月22日。法定代表人：任昌基。經(jīng)營范圍：貨物進(jìn)出口；廠房和設(shè)備租賃；向礦產(chǎn)資源開發(fā)、礦產(chǎn)品加工、廢舊金屬回收加工、金屬和有色金屬冶煉和壓延（含電解銅、鋁、鋅）、煤炭、礦產(chǎn)品、金屬、有色金屬、廢舊金屬銷售及國內(nèi)和國際貿(mào)易等行業(yè)投資,年產(chǎn)80萬噸電解鋁(實際為40萬噸)，注冊地：新疆昌吉州瑪納斯縣塔河工業(yè)園北區(qū)嘉潤產(chǎn)業(yè)園。（二）事故發(fā)生現(xiàn)場基本情況事故發(fā)生地點位于嘉潤公司鋁廠陽極組裝車間，電解質(zhì)19#輸送皮帶下料口與20#輸送皮帶機尾處。皮帶輸料尾部處于半地下室，屬有限空間作業(yè)區(qū)域。19#輸送帶與20#輸送帶機尾處離地面約有一米高，四周均設(shè)置護(hù)欄，皮帶上部無防護(hù)，因救人已被剪斷。機尾左側(cè)上方有一臺減速機，該減速機距離地面有2.2米，當(dāng)時因故障漏油地下留有大片油污。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年10月21日清晨1點整，嘉潤公司鋁廠陽極車間運行一班進(jìn)行工作交接。1點20分許，當(dāng)班作業(yè)長吐拉爾·別達(dá)里汗告訴班長楊前換19#皮帶減速機漏油，地面有油污需要清理，隨后班長楊前換通知作業(yè)長吐拉爾，吐拉爾又安排當(dāng)班在崗人員達(dá)吾列提和賽力克兩人去19#皮帶長廊處清理地面油污。1點30分許，操作工李寶洲按照正常的工作程序開啟21、20#電解質(zhì)破碎皮帶。1點40分，班長楊前換接到吐拉爾·別達(dá)里汗在對講機里求救，說有人卡在了皮帶下料口處。兩人立即下去，看到達(dá)吾列提仰面卡在19#皮帶上下料口擋板處，頭上的安全帽上部被擠裂，嘴角有少許血跡，人已昏迷。（二）應(yīng)急救援及善后處理情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打120緊急救護(hù)，班長楊前換立即向車間主任報告，并找來刀具與吐拉爾把皮帶割開，一起將達(dá)吾列提·恩特馬克從19#皮帶下料口處移出抬到車間門口等待救援車輛，同時打電話通知鋁廠車隊班長陳世正緊急用車。公司救援車到后，將傷者立即送往縣醫(yī)院進(jìn)行搶救，21日早上8點30分許，達(dá)吾列提·恩特馬克經(jīng)縣人民醫(yī)院搶救無效宣布死亡。接到事故報告后，瑪納斯縣黨委政府高度重視，迅速組織事故施救?？h人民政府縣長張輝以及縣委副書記李琦和相關(guān)部門人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、善后和調(diào)查處理工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）事故造成1人死亡（傷亡人員名單見附件1）。（二）事故造成直接經(jīng)濟損失：110萬元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因達(dá)吾列提·恩特馬克獨自進(jìn)行油污清理作業(yè)時，擅自攀爬在護(hù)欄上查看減速機，不慎踩空墜落在轉(zhuǎn)動的輸送帶上，頭顱被機尾處擋板擠傷是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.?員工安全培訓(xùn)教育不扎實，培訓(xùn)考核把關(guān)不嚴(yán)。崗位操作人員作業(yè)前未按照公司有限空間操作規(guī)程執(zhí)行，未及時觀察皮帶周圍作業(yè)環(huán)境，也未在確認(rèn)皮帶長廊下是否有人的情況下開啟按鈕。2.?班組安全管理不嚴(yán)。班組長履職不力，對達(dá)吾列提·恩特馬克崗位安全教育考核未通過，卻安排其上崗作業(yè)，在設(shè)備檢修之后未進(jìn)行安全確認(rèn)，現(xiàn)場安全隱患掌握不清，對達(dá)吾列提一人下到有限空間作業(yè)不知情，違反了有限空間必須兩人同時作業(yè)的操作規(guī)程。? ? ? ? ? ?3.嘉潤公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識不強，安全管理制度落實不力，日常安全監(jiān)管不到位。隱患排查治理工作不深入、不細(xì)致，對19#皮帶減速機高處作業(yè)下方未設(shè)置操作平臺、皮帶輸送區(qū)現(xiàn)場未設(shè)置有限空間標(biāo)識等隱患未采取防護(hù)措施。從業(yè)人員安全意識淡薄，工人安全教育不到位，員工違反勞動紀(jì)律，有章不循、違章作業(yè)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，新疆嘉潤資源控股有限公司“10.21”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）免于追究責(zé)任人員達(dá)吾列提·恩特馬克，陽極組裝車間運行一班電解質(zhì)破碎工，在沒有他人監(jiān)護(hù)下獨自一人進(jìn)入有限空間清理油污，擅自攀爬查看減速機漏油情況，違章冒險作業(yè)，自我安全防范意識淡薄，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的人員賈振江，嘉潤公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)組織管理、檢查督促不深入，未認(rèn)真督促本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除有限空間存在的安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二、三、四、五項、第四十一條之規(guī)定，對此次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定給予行政處罰，建議處上年度個人收入30%罰款。（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員1.李寶洲，嘉潤公司陽極組裝車間運行一班電解質(zhì)破碎工，未嚴(yán)格執(zhí)行崗位操作規(guī)程，作業(yè)前未及時觀察有限空間內(nèi)是否有人進(jìn)入，安全防范意識淡薄，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。2.吐拉爾·別達(dá)里汗，嘉潤公司陽極組裝車間運行一班電解質(zhì)破碎組組長，接到班長指令后安排達(dá)吾列提和賽力克下皮帶長廊清理地面油污，對達(dá)吾列提獨自一人進(jìn)入有限空間作業(yè)不知情，未盡到組長的管理職責(zé)，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。3.楊前換，嘉潤公司陽極組裝車間運行一班班長，對達(dá)吾列提崗位安全培訓(xùn)教育考核不合格卻安排其上崗；安排達(dá)吾列提和賽力克到皮帶長廊下清理地面油污，按照公司有限空間作業(yè)規(guī)程應(yīng)該是兩人作業(yè)，但對于達(dá)吾列提一人進(jìn)入有限空間作業(yè)未進(jìn)行確認(rèn)，崗位職責(zé)履職不力，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。4.楊東，嘉潤公司鋁廠陽極組裝車間安全員，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對減速機下方未設(shè)置操作平臺、現(xiàn)場未張貼有限空間警示標(biāo)識等問題隱患未發(fā)現(xiàn)，對現(xiàn)場設(shè)備隱患排查不認(rèn)真，對車間員工培訓(xùn)不到位，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。5.裴志青，嘉潤公司鋁廠安全主管，作為主管安全專工，崗位職責(zé)履職不力，日常巡檢不到位，隱患排查工作落實不認(rèn)真。對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。6.張瑞剛，嘉潤公司鋁廠陽極組裝車間主任，日常安全巡檢和安全管理監(jiān)督不到位，有限空間隱患排查整改督促不力，對違章作業(yè)現(xiàn)象未及時采取措施加以管理。對員工崗位操作安全教育不到位，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。7.楊永乾，嘉潤公司鋁廠經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)組織管理、檢查督促不深入，未認(rèn)真組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除崗位存在的安全事故隱患，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。8.丁紅武，嘉潤公司安環(huán)部部長，安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，在日常安全監(jiān)管及隱患排查、安全培訓(xùn)過程中未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，隱患排查不認(rèn)真，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。9.郭海東，嘉潤公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，未認(rèn)真組織制定完善和監(jiān)督落實安全管理制度，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。10.湯昌廷，嘉潤公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”，安全生產(chǎn)組織管理不嚴(yán)、檢查督促不力，組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，沒有及時督查現(xiàn)場事故隱患，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由企業(yè)依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報縣應(yīng)急管理局。（四）對事故責(zé)任單位的處理建議1.嘉潤公司未認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未認(rèn)真落實“三級”安全培訓(xùn)教育制度，公司生產(chǎn)車間作業(yè)現(xiàn)場工人存在嚴(yán)重違章作業(yè)現(xiàn)象；車間管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，隱患排查治理體系不完善，現(xiàn)場安全管理不到位，未有效履行有限空間現(xiàn)場監(jiān)護(hù)責(zé)任，導(dǎo)致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，由瑪納斯縣應(yīng)急管理局對嘉潤公司予以行政處罰。2.建議責(zé)令縣工業(yè)園區(qū)管委會向縣委、縣人民政府做出深刻檢查。六、防范措施建議為進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作，杜絕類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下防范措施：1.嘉潤公司主要負(fù)責(zé)人要增強安全意識，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的思想，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，積極履行責(zé)任，筑牢安全底線、夯實安全基礎(chǔ)。要堅持問題導(dǎo)向，找準(zhǔn)補齊短板，狠抓主體責(zé)任落實，在落實安全責(zé)任上精準(zhǔn)發(fā)力。把防范遏制事故發(fā)生作為首要任務(wù)來抓，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實每一個領(lǐng)域、每一個環(huán)節(jié)、每一個崗位的安全責(zé)任。加大對作業(yè)現(xiàn)場組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查的力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕違法、違規(guī)操作行為；完善有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格各類特殊作業(yè)的管理，確保萬無一失。2.嘉潤公司要針對此次事故暴露出來的員工執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格，“三違”突出等關(guān)鍵問題，制定切實可行的整治方案和措施，全面、深入、徹底排查員工“三違”行為；要嚴(yán)格運行安全生產(chǎn)管理體系，建立風(fēng)險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防機制，加強作業(yè)現(xiàn)場各類安全隱患排查，對查出的隱患要及時落實整改，并加強跟蹤管理。要深刻吸取本次事故血的慘痛教訓(xùn)，在全公司開展警示教育活動，制定詳實可行的隱患排查計劃，全面排查在管理和現(xiàn)場存在的問題和漏洞，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)檢查制度，認(rèn)真完善“三級”安全教育培訓(xùn)和考核制度，加強員工的安全知識和崗位技能教育培訓(xùn)，對員工考核不達(dá)標(biāo)的不安排上崗，不斷提高工人的安全防范意識。要舉一反三，徹查立改，切實加強公司各單位作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查。3.縣工業(yè)園區(qū)管委會和應(yīng)急管理局要堅持以案為鑒，牢固樹立安全生產(chǎn)發(fā)展理念，切實增強做好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，始終繃緊安全生產(chǎn)這根弦，從安全監(jiān)管最薄弱的環(huán)節(jié)著手，強化落實。按照安全生產(chǎn)“三個必須”、“誰主管誰負(fù)責(zé)”和“一崗雙責(zé)”的要求，層層壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，強化事故防控體系建設(shè)，以遏制重特大、較大事故為重點，在全縣各行業(yè)領(lǐng)域集中開展安全生產(chǎn)大檢查，監(jiān)督企業(yè)制定切實可行的整改措施并嚴(yán)格落實，全力推動我縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。4.嚴(yán)格責(zé)任落實，確保隱患治理工作取得實效。縣工業(yè)園區(qū)管委會和應(yīng)急管理局要對發(fā)生事故的企業(yè)作重點排查，加大日常巡查力度，尤其對企業(yè)自查隱患問題和員工安全教育培訓(xùn)方面嚴(yán)加監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)法，以加強對生產(chǎn)現(xiàn)場機械設(shè)備設(shè)施運行情況的監(jiān)管，針對具體發(fā)現(xiàn)的問題要制定具體的措施，對企業(yè)日常巡查及重點檢查情況要及時研判。督促企業(yè)規(guī)范特殊作業(yè)管理，尤其是有限空間安全管理，全面排查整治工礦商貿(mào)領(lǐng)域安全風(fēng)險和突出問題，防止死灰復(fù)燃，引發(fā)各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 附件：1、附件1.傷亡人員情況.doc???? ?新疆嘉潤資源控股有限公司? ?“10·21”機械傷害事故調(diào)查組（瑪納斯縣安全生產(chǎn)委員會辦公室代章）? ? ? ? 2019年10月29日