寧夏德昌鐵路物流有限公司 “6·12”一般高處墜落事故調(diào)查報告 2021年6月12日,寧夏德昌鐵路物流有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120萬元。事故發(fā)生后,縣人民政府成立了事故調(diào)查組,對事故進行了全面調(diào)查。調(diào)查組查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任者的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一、事故單位及項目基本情況事故發(fā)生單位為寧夏德昌鐵路物流有限公司。該公司成立時間:2016年12月9日,注冊地址:鹽池縣花馬池西街122號,統(tǒng)一社會信用代碼:91640323MA75XPX29T,經(jīng)營范圍:貨物運輸、倉儲、裝卸、勞務(wù)分包;鐵路運輸代理、服務(wù);煤炭、焦炭、焦粉、蘭炭、腐殖酸鈉、礦石、非金屬礦石、鋼鐵、糧食、水泥、化肥、建材、石膏粉、石膏板、石膏線條、鐵合金、化工(除危險品)、氧化鋁粉、玻璃微珠、飲食品、金屬結(jié)構(gòu)及其構(gòu)件、石油套管、爐灰、鮮活、農(nóng)副產(chǎn)品、集裝箱的運輸***(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。事故發(fā)生地點位于寧夏德昌鐵路物流有限公司風(fēng)雨棚處,該項目于2017年6月20日取得寧夏回族自治區(qū)企業(yè)投資項目備案證(項目代碼:2017-640323-53-03-004198),2017年11月14日委托方寧夏德昌鐵路物流有限公司與受托方甘肅金輪地方鐵路服務(wù)有限公司簽訂《地方涉鐵工程項目委托建設(shè)合同》(編號:甘金地鐵【2017】101號),2017年11月17日取得中標通知書(金輪地鐵招函【2017】05號,招標人為甘肅金輪地方鐵路服務(wù)有限公司),2018年4月18日該項目經(jīng)項目監(jiān)理機構(gòu)甘肅信達建設(shè)工程咨詢有限公司蘭州工程監(jiān)理站和建設(shè)單位甘肅金輪地方鐵路服務(wù)有限公司確認完成項目工程開工報審,2018年8月16日取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證(地字第640323018021號,發(fā)證機關(guān):鹽池縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局)和建設(shè)工程規(guī)劃許可證(建字第6403232018038號,發(fā)證機關(guān):鹽池縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局),2018年11月22日,由寧夏德昌鐵路物流有限公司主持,會同蘭州局集團公司組織設(shè)計、施工、建立及運營管理單位有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成工程竣工驗收委員會對太中線大水坑站寧夏德昌鐵路物流有限公司新建鐵路專用線工程進行竣工驗收,2018年12月24日,經(jīng)施工單位甘肅華澳鐵路綜合工程有限公司、監(jiān)理單位甘肅信達建設(shè)工程咨詢有限公司、設(shè)備管理單位蘭州局集團有限公司銀川工務(wù)段和建設(shè)單位寧夏德昌鐵路物流有限公司復(fù)驗,開具工程竣工復(fù)驗報告。2018年12月25日,中國鐵路蘭州局集團有限公司確定太中線大水坑站寧夏德昌鐵路物流有限公司新建鐵路專用線已通過竣工驗收,具備開通條件。經(jīng)現(xiàn)場勘驗,事故發(fā)生地位于寧夏德昌鐵路物流有限公司貨2線西北方向的水泥熟料大棚,該大棚為鋼架結(jié)構(gòu),總面積約4100平米,東西長約102米,南北寬約40米,高約7.8米,南北分別有16根鋼架支撐柱,死者吳剛從高處墜落后,位于北邊從東往西第4根鋼架支撐柱的位置,頭部向下,地面有血跡。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2021年6月12日下午14時許,寧夏德昌鐵路物流有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員姚建良、高占星、馮永眾和死者吳剛到達作業(yè)現(xiàn)場,姚建良在地面準備作業(yè)工具,高占星、馮永眾和吳剛?cè)嗽谒嗍炝洗笈镯敼罍y風(fēng)量大小,商量是否進行作業(yè),三人均未系安全帶。14時15分左右,風(fēng)將棚頂北側(cè)未固定的彩鋼板掀起,擊中吳剛,導(dǎo)致吳剛從棚頂墜落。高占星隨即聯(lián)系120急救中心說明情況并開來自己的皮卡車,馮永眾和姚建良將傷者抬上皮卡車,四人趕往大水坑鎮(zhèn)衛(wèi)生院。14時20分,寧夏德昌鐵路物流有限公司職工劉文海電話聯(lián)系寧夏德昌鐵路物流有限公司副經(jīng)理劉文歡,告知劉文歡吳剛受傷情況,劉文歡電話要求將傷者送至鹽池或銀川搶救。14時28分至35分左右,劉文歡先后聯(lián)系寧夏德昌鐵路物流有限公司經(jīng)理趙彥成、寧夏德昌鐵路物流有限公司黨建指導(dǎo)員劉謙和寧夏德昌鐵路物流有限公司總經(jīng)理趙金民告知三人事故情況,趙彥成、劉謙和趙金民獲知情況后均說明若情況嚴重,就將傷者送至銀川搶救。14時35分左右,高占星、馮永眾、姚建良將吳剛送至大水坑鎮(zhèn)衛(wèi)生院,并將吳剛轉(zhuǎn)移至救護車上,準備由醫(yī)護人員、高占星、馮永眾共同乘救護車轉(zhuǎn)移傷者至鹽池縣人民醫(yī)院進行搶救,救護車駛出大水坑衛(wèi)生院大門不遠,一名醫(yī)護人員接到衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)電話,詢問傷者情況后,指示先在大水坑衛(wèi)生院進行搶救,后搶救無效死亡。搶救期間,高占星通過吳剛工友聯(lián)系吳剛家屬說明情況。14時40分左右,大水坑鎮(zhèn)派出所民警到達衛(wèi)生院與高占星、馮永眾和姚建良了解情況,后與姚建良返回事故現(xiàn)場進行確認、拍照取證。15時34分左右,吳剛家屬于趕到大水坑衛(wèi)生院。15時46分,大水坑鎮(zhèn)政府李鎮(zhèn)長通過電話聯(lián)系馮永眾了解事故情況。三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失(一)人員傷亡情況經(jīng)調(diào)查核實,此次事故造成1人死亡,死者吳剛,男。(二)直接經(jīng)濟損失本次事故共造成直接經(jīng)濟損失120萬元。四、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因臨時雇傭人員吳剛在高于地面7.8米的水泥熟料大棚進行作業(yè)時,未按規(guī)定正確使用安全帶,導(dǎo)致被風(fēng)掀起的彩鋼板將其從水泥熟料大棚頂部擊落。(二)間接原因1、寧夏德昌鐵路物流有限公司對使用的臨時被派遣勞動者安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,臨時被派遣勞動者未能嚴格遵守崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能。2、寧夏德昌鐵路物流有限公司對進入公司維修作業(yè)人員未嚴格把好準入關(guān),導(dǎo)致進入公司臨時進行高空作業(yè)的4名人員,都未持有高空作業(yè)特種資格證。3、寧夏德昌鐵路物流有限公司主要負責(zé)人及安全管理人員對水泥熟料大棚維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不足,未及時消除高空作業(yè)人員沒有正確使用安全帶的安全事故隱患。(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定,寧夏德昌鐵路物流有限公司“6.12”一般高處墜落事故,是一起現(xiàn)場維修作業(yè)人員違反安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議(一)對事故責(zé)任單位的處理建議寧夏德昌鐵路物流有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,未嚴格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》(安監(jiān)總局第30號令),安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業(yè)操作資格證的馮永眾、高占星、姚建良和吳剛進行水泥熟料大棚頂部維修。未教育和監(jiān)督維修作業(yè)人員遵守高空作業(yè)正確使用安全帶的規(guī)定,對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(二)款第、二十七條第(一)款、第四十一條的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議由鹽池縣應(yīng)急管理局對其處28萬元的罰款。(二)對事故責(zé)任人的處理建議1、吳剛(死者),未取得高處安裝、維修、拆除特種作業(yè)資格證從事高處作業(yè),并違反高處維修作業(yè)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)定,未正確使用安全帶,導(dǎo)致被水泥熟料大棚的彩鋼板從頂部擊落,對事故發(fā)生負有主要責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條和第五十四條規(guī)定,鑒于其已在事故中死亡,建議不在追究其責(zé)任。2、趙金民,寧夏德昌鐵路物流有限公司法人代表,違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作資格證的人員進行高處維修作業(yè),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項、第二十七條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由鹽池縣應(yīng)急管理局對其處2020年年收入30%的罰款(36000元)。3、趙彥成,寧夏德昌鐵路物流有限公司經(jīng)理,作為公司現(xiàn)場主要負責(zé)人,違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作資格證的人員進行高處維修作業(yè),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除存在的安全事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項、第二十七條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議由鹽池縣應(yīng)急管理局對其處2020年年收入30%的罰款(35000元)。。4、劉文歡,寧夏德昌鐵路物流有限公司副經(jīng)理,未能認真履行安全管理職責(zé),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除存在的安全事故隱患,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議由鹽池縣應(yīng)急管理局對其處以9000元的罰款。5、王克云,寧夏德昌鐵路物流有限公司安全主管,未能認真履行安全管理職責(zé),督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除存在的安全事故隱患,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議由鹽池縣應(yīng)急管理局對其處以9000元的罰款。六、事故防范措施(一)寧夏德昌鐵路物流有限公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn),建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,充分發(fā)揮好本單位安全管理機構(gòu)職能,組織建立安全生產(chǎn)風(fēng)險管控機制,及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,消除存在的安全事故隱患,加強從業(yè)人員的教育和培訓(xùn)工作,確保從業(yè)人員嚴格落實崗位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,全面排查本單位特種作業(yè)人員資格證持證情況,嚴防特種作業(yè)人員無證上崗,堵塞安全管理的各項漏洞。(二)各生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實落實好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動,全面排查企業(yè)內(nèi)部存在的違反安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的現(xiàn)象,進一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系,強化企業(yè)三級安全培訓(xùn)教育,加強崗位人員安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程教育培訓(xùn),全面提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。要嚴把外包工程人員進廠資格準入關(guān),未經(jīng)培訓(xùn)教育不得上崗,從事特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作資格證不得上崗。(三)鹽池縣發(fā)改局、投資促進服務(wù)中心要堅決貫徹落實習(xí)近平總書記提出的“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,認真履行自身負有的行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé),全面排查本行業(yè)領(lǐng)域是否還存在類似的安全風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,切實將安全生產(chǎn)工作抓牢抓細,以有力措施確保本行業(yè)安全穩(wěn)定。(四)鹽池縣住建局要立即對轄區(qū)在建的施工場所進行全面拉網(wǎng)式排查,嚴格督促施工單位落實安全生產(chǎn)措施,落實好各項安全防護措施,認真執(zhí)行安全生產(chǎn)方面的各項規(guī)章制度,嚴厲打擊高處作業(yè)違反安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和作業(yè)人員無證上崗違法違規(guī)行為,徹底排查建筑施工領(lǐng)域的各項安全隱患,做到查出一批,整改一批,不安全不施工,全面防范化解存在的安全風(fēng)險,及時消除本行業(yè)領(lǐng)域存在的事故隱患,保證全縣建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)。寧夏德昌鐵路物流有限公司“6.12”一般高處墜落事故調(diào)查組