山東寶德龍制管有限公司“5·11”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2021年12月6日，接聊城市安全生產(chǎn)委員會辦公室一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書（聊安委辦函字[2021]29號）：接群眾舉報，2021年5月11日5時30分左右，山東寶德龍制管有限公司工人曲xx在作業(yè)過程中受傷，后經(jīng)醫(yī)院治療于2021年7月28日死亡。接到通知后，開發(fā)區(qū)高度重視，于2021年12月8日，開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室成立了以開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任為組長，由應(yīng)急管理處和蔣官屯街道辦事處等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志參加的開發(fā)區(qū)“5·11”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。2022年2月14日，開發(fā)區(qū)組織蔣官屯街道辦事處、經(jīng)濟(jì)發(fā)展部、應(yīng)急管理處、公安分局、工會、紀(jì)工委等部門的有關(guān)同志召開了山東寶德龍制管有限公司“5·11”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故調(diào)查調(diào)度會議，會議對該起事故及前期調(diào)查的基本情況進(jìn)行了說明，對調(diào)查組組成單位進(jìn)行了充實調(diào)整，并對事故調(diào)查的初步意見進(jìn)行了通報。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對暴露出的突出問題,提出了防范措施。一、基本概況（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位概況山東寶德龍制管有限公司是一家從事無縫鋼管加工及經(jīng)營的私營企業(yè)。企業(yè)法定代表人王翠蘭，實際控制人許冬峰。王翠蘭是許冬峰的岳母。注冊地址：聊城市開發(fā)區(qū)武夷山路中段。位于開發(fā)區(qū)蔣官屯街道辦事處轄區(qū)。注冊資本：500萬元，注冊時間：2009年3月26日。經(jīng)營范圍：鋼管制造、加工銷售、進(jìn)出口業(yè)務(wù)。占地約16.5畝，擁有員工13名。公司主要由1個車間和車間外邊的貨場組成，主要設(shè)備是擴(kuò)管機(jī)4臺，平口機(jī)2臺，矯直機(jī)1臺，行車6臺。（二）設(shè)備情況設(shè)備為LD5t-19.5m橋式起重機(jī)，規(guī)格型號為起17魯PA0040（17），額定起重量為5T，起升高度為9m，起升速度為8m/min。設(shè)備辦理使用登記，在檢驗合格有效期內(nèi)使用。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、善后處理及事故報告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過曲xx，男，1975年7月出生，漢族，開發(fā)區(qū)北城街道辦事處黃洼村人，身份證號：3725XXXXXXXXXX3133，山東寶德龍制管平口機(jī)對鋼管進(jìn)行平口，崗位實行黑白倒班制。2021年5月11日早晨5時左右，曲xx根據(jù)帶班班長王軍的安排，在車間中部位置操控行吊，將大約3.5噸鋼管吊往平口機(jī)處。在吊裝鋼管行進(jìn)過程中，曲洪平被鋼管的一側(cè)擊中胸部。（二）應(yīng)急救援情況1、現(xiàn)場情況2021年5月11日早晨5：45分左右，車間帶班班長王軍發(fā)現(xiàn)曲xx被撞擊后，于5：48分立即撥打120急救中心電話請求救援，救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時，曲xx意識清醒，能夠與救護(hù)人員正常交流，王軍認(rèn)為曲xx稍作休息既能恢復(fù)，未意識到問題的嚴(yán)重性，慌忙之中協(xié)助救護(hù)人員用擔(dān)架將曲xx抬上救護(hù)車送至聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)腦科醫(yī)院進(jìn)行救治。2、醫(yī)院治療情況2021年5月11日，曲xx入院手術(shù)后，意識清楚，語言表述清晰，醫(yī)生告知其家屬，術(shù)后10日左右可以進(jìn)食。5月24日，曲xx出現(xiàn)輕微發(fā)燒癥狀。6月1日，曲xx出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱。經(jīng)過竇道造影提示腹腔殘留腔隙，腹部CT提示所有竇道造影劑充盈，膽腸吻合處通暢。6月4日，曲xx家屬為其辦理出院手續(xù)，乘坐一臺5座轎車（聊城-濟(jì)南的城際快車）到達(dá)山東省立醫(yī)院，因病房緊張，未能辦理住院手續(xù)；6月5日，曲xx及隨行人員搭乘出租車從山東省立醫(yī)院前往山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，同樣因病房緊張，未能在該院辦理住院手續(xù)；6月6日，曲xx家屬利用自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院返回聊城人民醫(yī)院的救護(hù)車，將曲xx轉(zhuǎn)至聊城市人民醫(yī)院救治。6月27日，曲xx又開始持續(xù)發(fā)燒，藥物已無法控制。6月28日，曲xx家屬租賃一臺私人救護(hù)車從聊城市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（南京），于6月29日凌晨1時到達(dá)并辦理入院手續(xù)。直至7月20日，曲xx的意識清楚，能獨立行走、語言表述清晰。7月27日，曲xx血小板水平始終低，出現(xiàn)廣泛皮下出血點，加之肺部感染重，免疫力低，病情改善不明顯，生命體征難以維持。2021年7月27日在中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（南京）辦理出院手續(xù)，于2021年7月28日凌晨3點到達(dá)聊城，摘掉呼吸機(jī)大約1小時后，曲洪平去世。（三）善后處理情況2021年8月23日，經(jīng)山東寶德龍制管有限公司與曲xx家屬協(xié)商，并簽訂了《賠償協(xié)議書》，由山東寶德龍制管有限公司向曲xx家屬支付死亡賠償金等共計110.5萬元，雙方達(dá)成一致，善后事宜處理完畢。（四）事故報告情況事故發(fā)生后，山東寶德龍制管有限公司對當(dāng)事人曲xx積極救援、醫(yī)治，全面承擔(dān)醫(yī)療等費(fèi)用，術(shù)后經(jīng)醫(yī)生反饋，10日左右可以進(jìn)食，認(rèn)為曲xx能夠恢復(fù)，未料到后期的病情惡化，最終導(dǎo)致死亡。三、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故傷亡情況2021年5月11日，曲xx在聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)腦科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療后，又在家屬等人的陪同下往返濟(jì)南、聊城、南京等地的多家醫(yī)院救治，歷時共計77天，于2021年7月28日返回家中去世。根據(jù)整體醫(yī)治經(jīng)歷和曲xx家屬的質(zhì)疑，不排除因肺部感染導(dǎo)致的死亡。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失180余萬元，主要包括給曲xx的醫(yī)療費(fèi)以及家屬的死亡賠償金、喪葬費(fèi)等。四、原因分析和事故性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是曲xx操作設(shè)備吊裝鋼管行走過程中，違反行車操作規(guī)程，違章作業(yè)導(dǎo)致被吊裝的鋼管撞擊。（二）間接原因1、企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。山東寶德龍制管有限公司未開展雙重預(yù)防體系建設(shè)，未明確安全生產(chǎn)專職或兼職管理人員，未對帶班班長王軍和職工曲xx進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并且未在生產(chǎn)車間行車活動區(qū)域的醒目位置張貼《行車操作規(guī)程》。2、屬地管理責(zé)任落實不到位。開發(fā)區(qū)蔣官屯街道辦事處對上級部門組織開展的安全生產(chǎn)專項整治、各類安全檢查部署不力，隱患排查治理不徹底，屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。3、行業(yè)主管部門責(zé)任落實不到位。開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部作為山東寶德龍制管有限公司的行業(yè)主管部門，對山東寶德龍制管有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，疏于日常監(jiān)管，未能嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三管三必須”的相關(guān)規(guī)定。4、直接監(jiān)管部門責(zé)任落實不到位。開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理處作為山東寶德龍制管有限公司的安全生產(chǎn)直接監(jiān)管部門，督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未能有效開展安全監(jiān)管工作，日常安全監(jiān)管不深入。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東寶德龍制管有限公司“5.11”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故是一起作業(yè)人員違章操作，作業(yè)現(xiàn)場管理不到位、部門監(jiān)管責(zé)任落實不力引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、有關(guān)人員及單位的處理意見（一）建議免予追究責(zé)任人員曲xx在從事吊裝作業(yè)過程中，未能嚴(yán)格落實崗位安全責(zé)任，未能遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議不予追究其責(zé)任。（二）建議給予行政處罰人員、單位1、山東寶德龍制管有限公司未嚴(yán)格落實本單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)管理制度流于形式，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議由開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理處給予山東寶德龍制管有限公司貳拾萬元的罰款。???2、許冬峰，山東寶德龍制管有限公司實際控制人，安全管理不到位，沒嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂）第九十二條第（一）項規(guī)定，建議由開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理處給予其處上一年收入百分之三十的罰款。???3、王軍，山東寶德龍制管有限公司車間帶班班長，作為車間生產(chǎn)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未及時制止和糾正曲xx違反操作規(guī)程的行為，未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，責(zé)成山東寶德龍制管有限公司按照有關(guān)規(guī)定對王軍做出處理，并向開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理處報備。（三）建議追究相關(guān)責(zé)任人員1、焦文建，中共黨員，蔣官屯街道辦事處經(jīng)貿(mào)辦公室副主任，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管工作，在安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動期間，對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作開展不力，責(zé)任落實不到位，建議由蔣官屯街道辦事處對其作出通報批評。2、渠廣嶺，中共黨員，蔣官屯街道辦事處應(yīng)急辦公室副主任，負(fù)責(zé)本轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作，在安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動期間，對上級安排的工作要求落實不力，檢查企業(yè)不全面、不徹底，建議由蔣官屯街道辦事處對其作出通報批評。（四）其他問責(zé)建議1、蔣官屯街道辦事處落實協(xié)助上級有關(guān)部門做好安全監(jiān)管工作不到位，負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成蔣官屯街道辦事處向聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會作出深刻書面檢查。2、開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部在安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動期間，對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位等行為監(jiān)督檢查不力，未嚴(yán)格落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議向聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會作出深刻書面檢查。3、開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理處在安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動期間，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)管理工作不力，日常監(jiān)督檢查不徹底，建議向聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會作出深刻書面檢查。六、安全防范和整改措施建議進(jìn)一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，吸取教訓(xùn)，特提出如下安全防范措施和建議：（一）嚴(yán)格問題整改，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。山東寶德龍制管有限公司要進(jìn)一步落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制并加強(qiáng)監(jiān)督考核，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的力度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，保障生產(chǎn)安全。（二）進(jìn)一步壓實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。開發(fā)區(qū)蔣官屯街道辦事處要牢固樹立安全發(fā)展理念，壓緊壓實屬地責(zé)任，切實履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，正視當(dāng)前安全生產(chǎn)工作中存在的問題和短板，認(rèn)真履職，守好“責(zé)任田”。（三）進(jìn)一步壓實部門安全監(jiān)管責(zé)任。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實履行“三管三必須”的法律要求，進(jìn)一步落實行業(yè)監(jiān)管和直接監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)管和檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患并采取有效整治措施，確保安全作業(yè)。（四）深刻吸取教訓(xùn),推動安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。全區(qū)各級各部門要清醒認(rèn)識當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢的嚴(yán)峻性，深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，全面排查治理安全生產(chǎn)隱患，以零容忍的態(tài)度，堅決懲治各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，倒逼企業(yè)全面落實主體責(zé)任，防范各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。??聊城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室2022年3月3日