?臺州市天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”較大爆燃事故調(diào)查報告 ?2021年11月20日9時20分許，位于天臺縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約650萬元。? ? ?事故調(diào)查組認定，天臺縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設施提升改造過程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責任事故。 ? ? ? ? ?一、事故有關(guān)情況? ? （一）事故發(fā)生及應急處置情況。? ? ?1.事故發(fā)生經(jīng)過。? ? ? 2021年11月20日，浙江昌明藥業(yè)有限公司在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”施工中，需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊某義、姜某好于當日上午8時前進入施工區(qū)域開始工作。機修車間電焊工、輔助工等人員于8時13分進入施工區(qū)域，8時17分開始搭活動腳手架。安全員張某波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區(qū)域附近進行了可燃氣體檢測。電焊作業(yè)點位為框架平臺上西南側(cè)和西北側(cè)二個點位，西南側(cè)工位為電焊工許某日和輔助工許某日，西北側(cè)工位為電焊工陳某富和輔助工許某永，動火監(jiān)護人梁某在動火點東側(cè)監(jiān)護，輔助工金某爐和泥水工楊某義在調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時07分至9時17分西南側(cè)工位先后二次電焊作業(yè)，無異常情況；9時21分西北側(cè)工位陳某富開始電焊作業(yè)，電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構(gòu)筑物受損，作業(yè)人員3人死亡，4人受傷。? ? ?2.應急處置情況。? ? ? 11月20日9時33分，天臺縣公安局指揮中心接到報警后，立即應急聯(lián)動天臺縣應急管理局、120急救中心、消防救援大隊、生態(tài)環(huán)境局、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等單位和部門80余人參與應急處置。臺州市、天臺縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導緊急趕赴現(xiàn)場指揮應急救援和處置。? ? ?事故發(fā)生后，臺州市、天臺縣認真貫徹省領(lǐng)導批示要求，做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時公布信息，回應社會關(guān)切；四是立即開展危險化學品企業(yè)大排查大整治，堵塞安全監(jiān)管漏洞。? ? ?11月20日至22日，浙江昌明藥業(yè)有限公司與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議，達成諒解，事故善后處理平穩(wěn)有序。? ? （二）事故企業(yè)基本情況。? ? ? 浙江昌明藥業(yè)有限公司（以下簡稱昌明藥業(yè)）。占地面積90余畝，現(xiàn)有員工280余人，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號：（ZJ）WH安許證字〔2019〕-J-1054，有效期至2022年3月17日。公司成立了安全生產(chǎn)管理委員會，主任為總經(jīng)理許某飛；設立了安環(huán)部、工程部等部門，安全、環(huán)保及工程管理工作分管領(lǐng)導為副總經(jīng)理季某衛(wèi)，安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任為王某杰。? ? ?（三）事故發(fā)生地及周邊情況。? ? ? 昌明藥業(yè)位于天臺工業(yè)園區(qū)內(nèi)，緊鄰東興路。事故發(fā)生點為污水處理站調(diào)節(jié)池Ⅱ，與調(diào)節(jié)池Ⅰ（調(diào)節(jié)池Ⅱ西側(cè)）、事故應急池（調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)）為聯(lián)體池，總圖總稱污水處理控制室和事故應急池。調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)為RTO裝置和廢水處理用房，南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng)，西面為始豐溪，北面自西向東分別為甲類儲罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。事故發(fā)生地及周邊航拍圖如下：事故發(fā)生地及周邊航拍圖? ? ?（四）事故項目情況。? ? ?昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學能源工程設計院設計，浙江榮遠建設有限公司負責施工，于2009年建成并通過臺州市環(huán)境保護局環(huán)?！叭瑫r”驗收（臺環(huán)驗〔2009〕33號）。2020年7月，為結(jié)合新項目的實施，企業(yè)委托臺州同濟環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設計方案并對現(xiàn)有廢水處理設施進行了改造提升，其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預處理工藝，處理能力為60t/d；綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后，采用兩條線進行處理，其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+MBR”，單線處理能力為200t/d，另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級兼氧+一級好氧+二級兼氧+二級好氧+氣浮”，單線處理能力為200t/d，綜合廢水總處理能力為400t/d，滿足當前企業(yè)產(chǎn)能。? ? ?2021年1月，根據(jù)臺州市醫(yī)化行業(yè)（園區(qū)）環(huán)境綜合整治工作要求，編制整治提升“一企一策”方案，按照該方案，公司內(nèi)部立項將原綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池地下池調(diào)整為地上池，名稱為“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”。? ? ?1.改造項目基本情況。? ? ?項目申請人為王某杰，項目負責人為季某衛(wèi)。項目申請時間為2021年5月1日，主要建設內(nèi)容：本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池（調(diào)節(jié)池Ⅱ）和高濃廢水池（調(diào)節(jié)池Ⅰ）池上罐改造，企業(yè)結(jié)合實際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設300m3綜合調(diào)節(jié)池和150m3高濃廢水池，每個池為50m3，分體組合共計9個（碳鋼襯塑廢水箱）。計劃實施時間為2021年6月至2021年9月底，改造過程不影響實際生產(chǎn)，項目總預算費用為241萬元。項目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業(yè)工程部負責施工，7月中旬開始土建，在澆筑好廢水調(diào)節(jié)池地上混凝土框架平臺后，因池上罐制造方發(fā)貨延遲，至11月16日才安裝好池上罐。? ? ? 經(jīng)核查，昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據(jù)《化工建設項目環(huán)境保護設計規(guī)范》（GB50483-2019）進行設計。? ? ? 2.動火作業(yè)審批情況。? ? ? 2021年11月20日8時05分左右,動火作業(yè)申請人王某杰填寫《動火作業(yè)證》（編號：20****1）申請動火作業(yè)，動火作業(yè)級別：一級，動火地點：廢水處理站，動火方式：電焊、氣割，并對危害因素進行識別，對安全措施落實情況進行確認，安排梁某為動火監(jiān)護人。動火分析人張某波，動火分析數(shù)據(jù)為LEL=0。動火人員陳某富、許某日，安全教育人王某杰、奚某凱、張某波，作業(yè)責任人奚某凱，審批人湯某卿。? ? ? 經(jīng)核查，王某杰在動火申請時，將動火作業(yè)級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節(jié)假日，根據(jù)《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）將動火作業(yè)級別升為一級。安全員張某波對動火區(qū)域附近3個不同點位進行了4次（西北側(cè)觀察井位置附近檢測2次）可燃氣體檢測，每次檢測時間為16~19秒不等，符合檢測程序。王某杰對《動火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經(jīng)確認，不符合《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求；安排的動火監(jiān)護人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員必須具有一年以上現(xiàn)場工作經(jīng)驗且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護人員教育培訓”的要求；對已確認的“動火點30米內(nèi)不應排放可燃氣體”與實際情況不符合；動火分析人簽名人為王某杰，與實際情況不符合；《動火作業(yè)證》上的“作業(yè)責任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對應的職責。? ? ?其他特殊作業(yè)包括臨時用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批，符合有關(guān)要求。? ? ?（五）涉事調(diào)節(jié)池情況。? ? ?調(diào)節(jié)池Ⅰ體積（含2個污泥濃縮池）212m3，調(diào)節(jié)池Ⅱ體積342m3，應急池體積280m3。調(diào)節(jié)池Ⅱ上方西側(cè)分別為物料間、檢測室和配電室。調(diào)節(jié)池Ⅱ深度為2.7m，池頂板厚度為 15cm，在西北側(cè)和東南側(cè)各留有1個觀察井，觀察井蓋長寬均為80cm和60cm，西北側(cè)觀察井上留有觀察孔（做水封處理）和廢氣排放管，孔徑、管徑均為18cm。調(diào)節(jié)池Ⅱ池頂至新建框架梁底的高度為3.9m，9個池上罐放置在混凝土框架上。? ? ?進出調(diào)節(jié)池Ⅱ的管道有3處共7根，其中從東南角觀察井進入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，一根來自輔助車間稀廢水，另一根為各車間稀廢水匯集后進入調(diào)節(jié)池Ⅱ，從東南角觀察井設有廢水排出管1根通往生化池；從西北角觀察井進入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根，分別來自芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管，管徑均為5cm，另有1根為原廢氣排放管，管徑為18cm，通往RTO處理裝置，芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側(cè)面插入廢氣排放管進入池內(nèi)；西南側(cè)設有1根曝氣管進入池內(nèi)。? ? ?經(jīng)核查，調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側(cè)原有曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時拆除，拆除后曝氣管和廢氣排液管已進行封堵，廢氣排放管未進行封堵，平時僅用離心機濾袋覆蓋，事故前加蓋了石棉毯。? ? （六）調(diào)節(jié)池廢水取樣檢測情況。? ? ?調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水于11月20日16時第一次取樣，經(jīng)浙江省臺州生態(tài)環(huán)境檢測中心檢測，《廢水調(diào)節(jié)池揮發(fā)性有機物應急監(jiān)測報告》（臺環(huán)監(jiān)（2021）定性第004號）顯示檢測結(jié)果：乙酸乙酯1.28×104（mg/L）、二氯甲烷318（mg/L）、乙醇1.44×104（mg/L）、丙酮266（mg/L）；11月21日9時第二次取樣（與第一次采樣間隔17小時，期間有雨水和生活污水進入），經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司檢測，《檢測報告》顯示檢測結(jié)果：水98.8%、乙酸乙酯0.6%（6000 mg/L）、乙醇0.6%（6000 mg/L）。? ? ?根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測報告和相關(guān)信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。? ? ? ? ? 二、事故原因? ? （一）直接原因。? ? ?電焊工陳某富在位于調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業(yè)時濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體，因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調(diào)節(jié)池Ⅱ，繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。? ? （二）事故企業(yè)主要問題。? ? ?昌明藥業(yè)未有效落實安全生產(chǎn)主體責任，存在動火作業(yè)風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產(chǎn)邊施工風險管控不到位等問題。? ? ?1.動火作業(yè)安全管控不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條以及《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.2章節(jié)和昌明藥業(yè)《動火作業(yè)安全管理規(guī)程》（SOP-09101-07）責任者和程序章節(jié)的規(guī)定，在產(chǎn)生可燃氣體的上方動火作業(yè)時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質(zhì)要求的動火監(jiān)護人，未按要求進行安全技術(shù)交底。? ? ?2.安全風險辨識不到位。未有效辨識進入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份，并進行風險管控，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請動火作業(yè)時，未將動火作業(yè)級別初定為一級并升級為特殊動火作業(yè)或直接定為特殊動火作業(yè)進行管理。? ? ?3.擅自拆除防治污染設施。違反《中華人民共和國環(huán)境保護法》第四十一條、第四十二條和《中華人民共和國大氣污染防治法》第二十條的規(guī)定，在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣。? ? ?4.未落實邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后，調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業(yè)仍然正常生產(chǎn)，調(diào)節(jié)池Ⅱ仍在正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產(chǎn)邊施工風險管控方案，未落實邊生產(chǎn)邊施工的各項安全措施。? ? ?（三）有關(guān)部門主要問題。? ? ?1.天臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會。未嚴格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條的規(guī)定和《天臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會主要職責、內(nèi)設機構(gòu)和人員編制規(guī)定》的職責要求，落實化工園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，對昌明藥業(yè)安全風險防控和隱患排查治理等工作監(jiān)管不力，“遏事故”攻堅戰(zhàn)、安全生產(chǎn)綜合整治三年行動等重點工作部署落實不到位，日常安全檢查流于形式。? ? ?2.臺州市生態(tài)環(huán)境局天臺分局。未嚴格執(zhí)行《浙江省大氣污染防治條例》第二十條和《環(huán)境監(jiān)察辦法》第六條的規(guī)定，2021年7月23日對昌明藥業(yè)開展即時檢查、2021年9月28日對昌明藥業(yè)開展重點環(huán)保設施和項目摸排時均未發(fā)現(xiàn)環(huán)保設施改造項目存在的問題，對調(diào)節(jié)池Ⅱ相關(guān)廢氣管道的拆除，導致易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的行為監(jiān)督檢查不力。? ? ?3.天臺縣人民政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念，督促有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和生態(tài)環(huán)境保護職責不到位。? ? ? ? ? 三、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議? ? （一）建議移送司法機關(guān)處理人員。? ? ? 1.王某杰，昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業(yè)申請人和安全措施落實人。在企業(yè)組織的危險源風險辨識時，工作不認真不深入，未結(jié)合車間排放物辨識出調(diào)節(jié)池Ⅱ存在可燃氣體的安全風險，未將調(diào)節(jié)池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致動火作業(yè)定級不合理，申請動火作業(yè)前危害因素分析不到位，安全措施落實不到位，安排不符合公司制度規(guī)定的動火監(jiān)護人員，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。? ? ? 2.季某衛(wèi)，昌明藥業(yè)副總經(jīng)理，分管工程、安全和環(huán)保工作，“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項目”負責人。組織開展危險源風險辨識和隱患排查治理不到位，對調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，廢氣未經(jīng)處理長時間直排大氣的問題失察，邊生產(chǎn)邊施工風險管控不到位，督促員工落實特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。? ? ? 3.許某飛，昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴格開展全廠危險源風險辨識，未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。? ? ? （二）建議給予行政處罰的單位。? ? ? ?浙江昌明藥業(yè)有限公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。? ? ? ?2022年1月10日，浙江省應急管理廳根據(jù)《危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條的規(guī)定對其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。