哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處“4.19”坍塌事故調(diào)查報(bào)告2020年4月19日10時(shí)30分左右，位于哈爾濱市松北區(qū)松北大道74號(hào)黑龍江汽車農(nóng)機(jī)大市場(chǎng)院內(nèi)的哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處發(fā)生一起坍塌事故，造成一名工人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)松北區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由松北區(qū)應(yīng)急管理局、松北區(qū)公安分局、松北區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、松北區(qū)總工會(huì)組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）事故發(fā)生單位概況哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處成立于2012年9月3日，經(jīng)營(yíng)者：任紅梅，類型：個(gè)體工商戶，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，地址：哈爾濱市松北區(qū)省農(nóng)機(jī)大市場(chǎng)八街區(qū)805室，經(jīng)營(yíng)范圍：銷售農(nóng)機(jī)及配件，GPS導(dǎo)航。電話：13313676498? ? ? ?郵政編碼：150026（二）事故旋耕機(jī)情況事故旋耕機(jī)（見圖1）全稱1GZL-350III型旋耕深松滅茬起壟機(jī)，簡(jiǎn)稱旋耕機(jī)，昌圖華洋農(nóng)機(jī)修造有限責(zé)任公司生產(chǎn)，機(jī)器長(zhǎng)2.57米，寬3.6米，高1.32米，重約2噸，是事發(fā)當(dāng)天到貨的四件機(jī)器其中的一臺(tái)，放在大市場(chǎng)南配件城室外場(chǎng)地。?二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年4月19日上午9:30左右，工人楊正軒開叉車將到貨的四臺(tái)旋耕機(jī)卸到省農(nóng)機(jī)大市場(chǎng)南配件城距離入口15米外場(chǎng)地，有一臺(tái)旋耕機(jī)廠家安裝好了刀具，另三臺(tái)因春耕銷售旺季廠家沒(méi)有安裝刀具，需要經(jīng)銷商自己安裝。工人邢士杰就讓工友李秀成幫其一起給中間的一臺(tái)旋耕機(jī)安裝刀具，這臺(tái)旋耕機(jī)立在地上沒(méi)有支護(hù)，東側(cè)距離2.5米遠(yuǎn)立著的旋耕機(jī)用繩拴在后面的大旋耕機(jī)上保持平衡。10:30左右，下軸刀具已經(jīng)安裝完，上軸刀具還沒(méi)有安裝，李秀成直立站在旋耕機(jī)東側(cè)中間位置，邢士杰彎腰站在李秀成右側(cè)1米處一起安裝中間軸的刀具，邢士杰為了方便安裝用力轉(zhuǎn)動(dòng)下軸，這時(shí)旋耕機(jī)向東側(cè)倒塌，將李秀成推到后面旋耕機(jī)的空隙處，邢士杰沒(méi)反應(yīng)過(guò)來(lái)，后頸和肩部被旋耕機(jī)上杠壓住，頭部在旋耕機(jī)上杠與地面空隙處，身體彎曲臀部頂在后面的旋耕機(jī)上。邢士杰口吐鮮血，有呼吸，無(wú)意識(shí)。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，李秀成立刻喊附近的工人一起抬起旋耕機(jī)，將邢士杰抬出放在地上，工人楊正軒10:57撥打了120急救電話，實(shí)際經(jīng)營(yíng)者任顯武11:34撥打了110電話。大概11時(shí)許120救護(hù)車趕到，將邢士杰送往哈醫(yī)大四院松北分院搶救。13時(shí)50分，醫(yī)生確認(rèn)邢士杰經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡，死者邢士杰，男，64歲,黑龍江省肇州人。系哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處雇傭工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失92萬(wàn)元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因事故旋耕機(jī)通過(guò)三個(gè)突出的懸掛架立于略有突起的石頭地面（見圖2），未做任何支護(hù)措施，重心高穩(wěn)定性差。邢士杰安全意識(shí)淡薄，為了方便安裝旋耕機(jī)中間軸刀具，彎腰用力轉(zhuǎn)動(dòng)下軸，導(dǎo)致重約兩噸的旋耕機(jī)失穩(wěn)倒塌，將邢士杰壓砸致其顱腦損傷，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（二）事故發(fā)生的間接原因1.哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者任顯武對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不到位；未能意識(shí)到未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素。2.黑龍江省農(nóng)機(jī)汽車大市場(chǎng)對(duì)業(yè)戶的安全管理不到位，對(duì)市場(chǎng)從業(yè)者的安全宣傳教育不到位，對(duì)未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素失察。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、當(dāng)事人陳述、對(duì)相關(guān)人員詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，認(rèn)定此起事故為一起一般性生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任者的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不到位；未能意識(shí)到未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素。最終導(dǎo)致事故發(fā)生，造成一名工人死亡。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予該公司罰款貳拾伍萬(wàn)元人民幣的行政處罰。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理1．免于追究責(zé)任人員邢士杰，哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處工人。安全意識(shí)淡薄，忽視未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素，擅自安裝旋耕機(jī)刀具時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致重約兩噸的旋耕機(jī)失穩(wěn)倒塌致其顱腦損傷，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。2．追究行政責(zé)任人員（1）任顯武，哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，負(fù)責(zé)該經(jīng)銷處的全面工作。對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不到位；未能意識(shí)到未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。（2）徐殿臣，黑龍江省農(nóng)機(jī)汽車大市場(chǎng)市場(chǎng)辦主任，負(fù)責(zé)市場(chǎng)管理的全面工作。對(duì)業(yè)戶的安全管理不到位，對(duì)市場(chǎng)從業(yè)者的安全宣傳教育不到位，對(duì)未做支護(hù)措施立于地面的旋耕機(jī)存在倒塌的危險(xiǎn)因素失察。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。六、事故防范和整改措施（一）哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，對(duì)雇傭人員超過(guò)法定退休年齡的進(jìn)行登記造冊(cè)，建議每年進(jìn)行體檢；對(duì)臨時(shí)雇傭人員應(yīng)做好農(nóng)機(jī)具安全操作培訓(xùn)工作；對(duì)農(nóng)機(jī)具的安裝、維修要制定安全操作規(guī)范，保證農(nóng)機(jī)具放置穩(wěn)固的情況下，嚴(yán)格按照安全操作規(guī)范進(jìn)行安裝、維修等工作，堅(jiān)決杜絕農(nóng)機(jī)具倒塌的危險(xiǎn)因素存在；堅(jiān)持有章可循、違章必究、絕不姑息遷就，防止此類事故再次發(fā)生。（二）黑龍江省農(nóng)機(jī)汽車大市場(chǎng)要建立健全安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)制度，建立隱患排查長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)市場(chǎng)內(nèi)的各品牌、各種類農(nóng)機(jī)具進(jìn)行安全隱患排查并建檔立案，強(qiáng)化工作現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管。建立健全農(nóng)機(jī)具安裝、維修的安全操作規(guī)程，嚴(yán)格要求業(yè)戶按照安全操作規(guī)程安裝、維修農(nóng)機(jī)具，防止農(nóng)機(jī)具倒塌的危險(xiǎn)因素存在。要加強(qiáng)市場(chǎng)從業(yè)者的安全生產(chǎn)宣傳教育工作，利用各種形式加強(qiáng)大市場(chǎng)內(nèi)的業(yè)戶、職工的安全生產(chǎn)教育工作，提升職工的安全常識(shí)及安全意識(shí)，使得人人懂得安全知識(shí)、人人遵守安全守則。要加強(qiáng)大市場(chǎng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)的檢修與維護(hù)工作，確保在突發(fā)事件下能及時(shí)掌握事實(shí)資料，還原事實(shí)真相。通過(guò)此起事故認(rèn)真吸取教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，舉一反三，提高各級(jí)人員的安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，做到杜絕一切安全隱患的存在。?哈爾濱市松北區(qū)佰順農(nóng)機(jī)經(jīng)銷處“4.19”坍塌事故調(diào)查組2020年5月25日