黑龍江金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司鋼結(jié)構(gòu)工程“7.31”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2021年07月31日12時(shí)50分許，位于哈爾濱市松北區(qū)高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)智谷五街的黑龍江金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失145.348萬(wàn)元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)松北區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由松北區(qū)應(yīng)急管理局、松北區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、松北區(qū)公安分局、松北區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、松北區(qū)總工會(huì)組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位及工程概況（一）事故發(fā)生單位概況黑龍江多美建筑工程有限公司成立于2017年5月20日，注冊(cè)資本：4000萬(wàn)元，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：慈亞杰，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91230103MA19EFK95U，住所：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)興達(dá)路32-4號(hào)e2棟2單元31層4號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政工程、室內(nèi)外裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、幕墻工程、水利工程、園林綠化工程設(shè)計(jì)及施工、消防工程、樓宇智能化工程、橋梁工程、防水工程、防腐工程、保溫工程施工；批發(fā)兼零售：門(mén)窗、五金、建筑材料。具有建筑施工安全生產(chǎn)許可證；具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)，建筑工程施工總承包三級(jí)。（二）事故發(fā)生工程概況工程名稱：黑龍江省金色果實(shí)項(xiàng)目廠房鋼結(jié)構(gòu)工程建設(shè)單位：黑龍江省金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司（簡(jiǎn)稱金色果實(shí)公司）總包單位：黑龍江省鐵誠(chéng)建設(shè)工程有限公司（簡(jiǎn)稱鐵誠(chéng)公司）鋼結(jié)構(gòu)供貨單位：哈爾濱京華通輕鋼彩板有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工單位：黑龍江多美建筑工程有限公司（簡(jiǎn)稱多美公司）監(jiān)理單位：哈爾濱市建發(fā)建設(shè)監(jiān)理有限公司工程地點(diǎn)：哈爾濱市松北高新區(qū)214路與186路交口工程范圍：鋼結(jié)構(gòu)部分加工、制作、運(yùn)輸安裝，彩鋼加工、制作、運(yùn)輸、安裝，樓層板加工制作安裝及鋼結(jié)構(gòu)輕工輔料。金色果實(shí)公司將鋼結(jié)構(gòu)工程委托給多美公司承包施工，《施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理協(xié)議書(shū)》中規(guī)定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故均由多美公司負(fù)全部責(zé)任并承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。(三）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)情況事故發(fā)生在哈爾濱市松北區(qū)高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)智谷五街的黑龍江省金色果實(shí)項(xiàng)目廠房鋼結(jié)構(gòu)工程施工現(xiàn)場(chǎng)，該工程配餐加工車間為鋼結(jié)構(gòu)框架，地上共五層地下一層，設(shè)置六個(gè)鋼結(jié)構(gòu)樓梯，四個(gè)在樓內(nèi)，兩個(gè)在樓外側(cè)；樓外側(cè)的樓梯只修建了地面以上部分，地下未修建樓梯，只預(yù)留樓體井，樓梯井深5米，樓梯井四周設(shè)置鋼管臨邊防護(hù)。事發(fā)前該車間西北角一樓的鋼結(jié)構(gòu)樓梯下方，在樓梯井上垂直樓梯鋪設(shè)了一塊木跳板（長(zhǎng)3.5米，寬0.25米），用于施工期間焊接鋼結(jié)構(gòu)樓梯的作業(yè)面。跳板一端搭在室外地面，一端搭在墻沿約7厘米。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2021年7月31日早上6:30分許，多美公司打磨工楊光要進(jìn)入配餐加工車間二樓靠近西北角室外樓梯的位置施工。楊光未走樓內(nèi)樓梯安全通道上樓，而是抄近道走車間西北角的室外樓梯。他背著一捆焊把線翻過(guò)樓梯井防護(hù)，踩著木跳板準(zhǔn)備上樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室。（二）事故救援情況事故發(fā)生時(shí)，電焊工劉金喜在車間西側(cè)10多米位置正好看到打磨工楊光背著一捆焊把線，踩在一樓跳板上從樓梯井墜落到地下室，跳板也一同墜落。劉金喜立刻喊人施救，在樓梯井上看到楊光趴在地下室地上一動(dòng)不動(dòng)，身下壓著跳板，安全帽掉在一旁。劉金喜和3名工友立即下到地下室，將楊光翻過(guò)身，他耳朵出血，有呼吸無(wú)意識(shí)。工人將楊光抬到地面，用工地的面包車送往松北醫(yī)大四院搶救，因傷勢(shì)嚴(yán)重于8時(shí)許轉(zhuǎn)院至哈醫(yī)大二院搶救，大概中午12時(shí)許，醫(yī)生確認(rèn)楊光經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡，死者楊光，男，50歲，戶籍哈爾濱市香坊區(qū)通天街29號(hào)果園星城E4棟6單元803室，系多美公司打磨工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失145.348萬(wàn)元（撫恤款116萬(wàn)元，事故罰款29.348萬(wàn)元）。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的直接原因打磨工楊光安全意識(shí)淡薄，為圖方便抄近道，背著一捆焊把線擅自翻越樓梯井邊的防護(hù)，踩著鋪設(shè)不穩(wěn)固的木跳板準(zhǔn)備上樓梯。由于跳板寬度不足，附著點(diǎn)未進(jìn)行剛性緊固，一端僅搭在墻沿7厘米，穩(wěn)固性差。楊光從跳板邁向樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）事故發(fā)生的間接原因1.多美公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，鋼結(jié)構(gòu)樓梯焊接結(jié)束后未將作業(yè)跳板及時(shí)撤除，致使工人將存在生產(chǎn)安全事故隱患的跳板當(dāng)作臨時(shí)通道；對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位，導(dǎo)致工人缺乏安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，忽視跳板存在的危險(xiǎn)因素，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。2.安全管理人員未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管。3.金色果實(shí)公司未按《建筑法》規(guī)定通過(guò)總包單位鐵誠(chéng)公司分包鋼結(jié)構(gòu)工程，而是違法將鋼結(jié)構(gòu)工程肢解發(fā)包給多美公司，造成整個(gè)工程建設(shè)在安全管理上缺乏應(yīng)有的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，施工現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂、責(zé)任不清，嚴(yán)重影響工程建設(shè)安全。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、當(dāng)事人陳述、對(duì)相關(guān)人員詢問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，認(rèn)定此起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理1.黑龍江多美建筑工程有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，鋼結(jié)構(gòu)樓梯焊接結(jié)束后未將作業(yè)跳板及時(shí)撤除，致使工人將存在生產(chǎn)安全事故隱患的跳板當(dāng)作臨時(shí)通道；對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位，導(dǎo)致工人缺乏安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，忽視跳板存在的危險(xiǎn)因素，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，造成一名工人死亡。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予該公司罰款貳拾伍萬(wàn)元人民幣的行政處罰。2.金色果實(shí)公司違法將鋼結(jié)構(gòu)工程肢解發(fā)包給多美公司，造成整個(gè)工程建設(shè)在安全管理上缺乏應(yīng)有的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，施工現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂、責(zé)任不清，嚴(yán)重影響工程建設(shè)安全。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議哈爾濱新區(qū)管理委員會(huì)綜合行政執(zhí)法總隊(duì)對(duì)金色果實(shí)公司肢解發(fā)包行為進(jìn)行行政處罰。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理1．免于追究責(zé)任人員楊光，黑龍江多美建筑工程有限公司打磨工。安全意識(shí)淡薄，為圖方便抄近道，背著一捆焊把線擅自翻越樓梯井防護(hù)，踩著鋪設(shè)不穩(wěn)固的木跳板上樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。2．追究行政責(zé)任人員（1）慈亞杰，黑龍江多美建筑工程有限公司法定代表人兼項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司的全面工作。對(duì)該公司員工的教育、監(jiān)督、管理不到位，對(duì)公司員工未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況失察，沒(méi)有全面督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其罰款壹萬(wàn)伍仟肆佰捌拾元人民幣（上一年年收入51600元的30%）的行政處罰。（2）王立春，黑龍江多美建筑工程有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全員，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理的全面工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）、（二）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。（3）張文，黑龍江省鐵誠(chéng)建設(shè)工程有限公司安全員，負(fù)責(zé)該工程總包單位的安全管理工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。（4）劉文浩，哈爾濱市建發(fā)建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)，負(fù)責(zé)該監(jiān)理工程的全面工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。（5）鄭雷雷，黑龍江省金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)建設(shè)單位在施工現(xiàn)場(chǎng)的全面工作。違法將鋼結(jié)構(gòu)工程肢解發(fā)包給多美公司，對(duì)施工單位在管理上存在的漏洞失察漏管，沒(méi)有督促、檢查施工單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。六、事故防范和整改措施建議（一）黑龍江多美建筑工程有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故中的教訓(xùn)，針對(duì)此次事故中暴露出來(lái)的問(wèn)題做出深入總結(jié)和深刻反思。認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作：1.拆除存在安全隱患的跳板，加固洞口臨邊圍擋和護(hù)欄，對(duì)存在高處墜落事故隱患區(qū)域設(shè)置水平防護(hù)網(wǎng)，確保安全管理到位；2.更新施工人員的勞動(dòng)防護(hù)用品，要求進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的工人必須正確佩戴安全帽和安全帶，讓安全防護(hù)用品真正起到安全防護(hù)作用；3.施工單位要完善施工人員三級(jí)教育制度，提高工人的安全意識(shí)，做到不培訓(xùn)不上崗，不教育不施工，并做到理論與實(shí)際相結(jié)合；4.加強(qiáng)安全員對(duì)各項(xiàng)安全隱患的監(jiān)管，全面抓好安全檢查工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改，確保施工人員的生命財(cái)產(chǎn)安全。（二）黑龍江省鐵誠(chéng)建設(shè)工程有限公司要全面加強(qiáng)項(xiàng)目安全管理，落實(shí)安全主體責(zé)任。無(wú)論是本單位員工還是其他單位員工，總包單位都要盡職盡責(zé)，承擔(dān)總包單位的責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)全員安全教育，全面提升員工安全素質(zhì)，落實(shí)安全檢查和隱患排查制度，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保障安全生產(chǎn)資金的投入和監(jiān)控檢查的力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，杜絕違章操作行為，把一切事故的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。（三）哈爾濱市建發(fā)建設(shè)監(jiān)理有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)理工作責(zé)任制，嚴(yán)格要求施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)；加強(qiáng)日常巡查巡檢工作，發(fā)現(xiàn)安全隱患要立即整改，杜絕工人違章作業(yè)行為，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。（四）黑龍江省金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司要吸取事故教訓(xùn)深刻反省，建設(shè)單位要牽頭抓好整個(gè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，督促總包單位、施工單位和監(jiān)理單位認(rèn)真履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任和監(jiān)管職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好整個(gè)項(xiàng)目每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)部位的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決施工中存在的安全隱患和問(wèn)題；要加強(qiáng)與總包單位、監(jiān)理單位、施工單位的工作聯(lián)系和協(xié)調(diào)，避免安全管理上的工作脫節(jié)和漏洞；要加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查力度，確保整個(gè)項(xiàng)目文明施工,安全生產(chǎn)。 黑龍江金色果實(shí)供應(yīng)鏈有限公司鋼結(jié)構(gòu)工程“7.31”高處墜落事故調(diào)查組2021年12月1日