商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 2022年5月17日10時(shí)46分，商河縣玉皇廟鎮(zhèn)山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）餐廳保潔服務(wù)經(jīng)營(yíng)者在乘坐貨物升降平臺(tái)時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，縣政府成立了由縣應(yīng)急局、縣總工會(huì)、縣公安局、縣教體局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、玉皇廟鎮(zhèn)政府組成的商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣人民檢察院參加，對(duì)事故情況展開(kāi)調(diào)查。同時(shí)，向縣紀(jì)委監(jiān)委通報(bào)事故情況，并邀請(qǐng)其參加調(diào)查組有關(guān)會(huì)議和監(jiān)督。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)取證據(jù)、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位概況1.山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）位于商河縣玉皇廟鎮(zhèn)興源街與玉凱路交匯處，2021年建成并招生，學(xué)校規(guī)劃占地面積660畝，現(xiàn)有在校教職工1400余人，學(xué)校屬于民辦本科高校，由省教育廳主管，學(xué)?？偛吭O(shè)在濟(jì)南市章丘區(qū)。2.餐廳經(jīng)營(yíng)承包單位：濟(jì)南中匯中央廚房有限公司濟(jì)南中匯中央廚房有限公司，2019年11月成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370126MA3R0*****，法定代表人：徐建，注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整，地址：山東省濟(jì)南市商河縣玉皇廟鎮(zhèn)玉皇路與文源街交叉口北50米路東，經(jīng)營(yíng)范圍：食品成品或者半成品的集中加工制作和銷(xiāo)售；單位食堂、餐廳管理和集約化配餐服務(wù)；糧油米面、副食調(diào)料、日用百貨等生活用品的銷(xiāo)售；蔬菜、水果等農(nóng)產(chǎn)品的種植、加工和銷(xiāo)售；農(nóng)產(chǎn)品、畜產(chǎn)品、水產(chǎn)品的加工和銷(xiāo)售等。3.餐廳衛(wèi)生保潔單位：商河縣潔新家政保潔服務(wù)商河縣潔新家政保潔服務(wù)，2021年9月27日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92370126MA95*****，經(jīng)營(yíng)類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者：芮某秀，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：山東省濟(jì)南市商河縣玉皇廟鎮(zhèn)玉凱路寶青幸福里小區(qū)8-2-502，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目、家政服務(wù)等。（二）餐廳委托經(jīng)營(yíng)和保潔服務(wù)簽訂合同情況2021年10月11日，山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）與濟(jì)南中匯中央廚房有限公司簽訂了《山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)餐廳委托經(jīng)營(yíng)合同》，合同委托濟(jì)南中匯中央廚房有限公司經(jīng)營(yíng)學(xué)校一號(hào)餐廳二樓餐廳事宜。2021年9月份，商河縣潔新家政保潔服務(wù)工作人員已先期開(kāi)展餐廳保潔服務(wù)工作。10月1日，濟(jì)南中匯中央廚房有限公司與商河縣潔新家政保潔服務(wù)簽訂了《工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)二樓餐廳保潔服務(wù)合同》，合同約定自2021年10月1日至2022年8月15日期間，由商河縣潔新家政保潔服務(wù)對(duì)學(xué)校二樓前廳桌面、地面、窗戶(hù)、衛(wèi)生間等前廳涉及的保潔工作；員工通道；公共區(qū)域；樓頂下水口；升降作業(yè)平臺(tái)內(nèi)部等區(qū)域開(kāi)展保潔服務(wù)工作。（三）升降作業(yè)平臺(tái)基本概況平臺(tái)名稱(chēng)為導(dǎo)軌式升降作業(yè)平臺(tái)，2021年9月14日，濟(jì)南中匯中央廚房有限公司與濟(jì)南偉力升降機(jī)械有限公司簽訂《設(shè)備購(gòu)銷(xiāo)合同》（WL20191415）,2021年9月20日完成安裝并投入使用。型號(hào)：DCQY1-5，尺寸：2800*3400mm,臺(tái)面主體采用120*60mm矩形管焊接而成，3mm花紋板，主體結(jié)構(gòu)采用100＊100mmH型鋼，載重一噸，提升高度5米，2.8米為上下貨方向，二停二站，升降速度為每分鐘4/6米。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事故地點(diǎn)為于山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）餐廳東北角，升降作業(yè)平臺(tái)門(mén)口朝西，一樓和二樓設(shè)層門(mén)，尺寸為：1700*2400mm，門(mén)口均安裝電動(dòng)卷簾門(mén)，門(mén)口兩側(cè)和平臺(tái)防護(hù)欄均張貼有明顯嚴(yán)禁載人、嚴(yán)禁超載警示標(biāo)識(shí)和安全操作規(guī)程。平臺(tái)臺(tái)面四周設(shè)立護(hù)欄，采用40*40mm方形管焊接而成，高度為1000mm，門(mén)口采用伸縮式護(hù)欄。南北兩側(cè)導(dǎo)軌安裝橫向橫梁，離臺(tái)面3340mm，橫梁與護(hù)欄持平時(shí)間距約140mm左右。詳見(jiàn)附件《商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖》。二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2022年4月份，商河縣發(fā)生新冠疫情后，商河縣潔新家政保潔服務(wù)經(jīng)營(yíng)者芮某秀和丈夫宋某慶因疫情防控要求，居住在山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）餐廳。5月15日學(xué)校根據(jù)疫情防控要求解除封控，芮某秀和宋某慶不需要繼續(xù)居住在學(xué)校餐廳。事發(fā)當(dāng)天（5月17日）上午，芮某秀和宋某慶想利用餐廳尚未開(kāi)飯時(shí)間段把隔離期間居住生活物品運(yùn)回家。10點(diǎn)44分，夫妻兩人返回二樓拿取其他生活物品，芮某秀想在樓下等候，讓宋某慶自己去取，在宋某慶的堅(jiān)持下，芮某秀一同乘坐升降作業(yè)平臺(tái)。進(jìn)入平臺(tái)后，芮某秀站在里面靠北側(cè)護(hù)欄，宋某慶在靠近門(mén)口的位置，平臺(tái)向上運(yùn)行時(shí)，芮某秀趴在護(hù)欄上向下看時(shí)，護(hù)欄與主體結(jié)構(gòu)橫梁將芮某秀的頭部擠壓在夾縫中，宋某慶聽(tīng)到聲音，一回頭看到芮某秀頭被夾住，趕緊近前扶著芮某秀，試圖將其拉出來(lái)，隨著平臺(tái)的上升，護(hù)欄與橫梁分開(kāi)后，芮某秀躺在了平臺(tái)上。（二）事故救援情況10時(shí)46分，宋某慶趕緊跑到餐廳經(jīng)理辦公室，向濟(jì)南中匯中央廚房有限公司駐學(xué)校餐廳經(jīng)理盧某松告知相關(guān)情況并請(qǐng)求幫助，盧某松立即撥打了“120”救護(hù)車(chē)。10時(shí)56分，救護(hù)車(chē)趕到后立即將芮某秀送至縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)縣人民醫(yī)院救治無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，縣應(yīng)急局、縣公安局、玉皇廟鎮(zhèn)等相關(guān)部門(mén)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助處理善后事宜。5月18日，善后處理工作結(jié)束，社會(huì)輿情平穩(wěn)。三、事故造成人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、警示教育和“四位一體”工作情況（一）事故造成人員傷亡情況 （二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失折合人民幣約80萬(wàn)元。（三）現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)情況根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育辦法（試行）》要求，2022年5月31日，商河縣在山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)召開(kāi)了事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)議。（四）“四位一體”工作開(kāi)展情況根據(jù)《關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）要求，事故調(diào)查組對(duì)涉案企業(yè)單位、行業(yè)主管部門(mén)等相關(guān)人員在安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡等方面進(jìn)行了調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。四、事故發(fā)生原因分析和事故性質(zhì)（一）直接原因升降作業(yè)平臺(tái)為貨運(yùn)設(shè)備，有明顯的嚴(yán)禁載人警示告知標(biāo)志，芮某秀無(wú)視警示標(biāo)志提醒，違規(guī)乘坐升降作業(yè)平臺(tái)拿取個(gè)人生活物品，在平臺(tái)上升期間芮某秀安全意識(shí)薄弱，將身體置于危險(xiǎn)區(qū)域，致使頭部夾傷致亡是事故發(fā)生的直接原因。（二）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，芮某秀夫妻二人因疫情居住，沒(méi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，利用非工作期間拿取個(gè)人生活物品回家，是個(gè)人行為，不在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，不是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。不屬于《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《國(guó)家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題規(guī)定的通知》所規(guī)定的調(diào)整范圍，事故調(diào)查組認(rèn)定，商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故是一起非生產(chǎn)安全事故。五、事故防范和整改措施建議雖然此次事故是一起非生產(chǎn)安全事故，但是事故暴露出相關(guān)單位在安全管理上存在一定不足，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：濟(jì)南中匯中央廚房有限公司、山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）、縣教體局要建立健全安全教育和隱患排查機(jī)制，制定安全風(fēng)險(xiǎn)清單，并定期分析匯總安全隱患，加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查力度，及時(shí)消除各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事故隱患，嚴(yán)防類(lèi)似事故發(fā)生。附件：商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖 ??????????商河縣“5·17”山東工程職業(yè)技術(shù)大學(xué)??????????（商河校區(qū)）一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組2022年7月15日