上海洪亮建設(shè)發(fā)展有限公司“5·6”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 2021年5月6日20時(shí)24分許，位于斗門街道洋江東路上的紹興市城市軌道交通2號(hào)線一期工程（SXGD2-TJSG-03標(biāo)段）工地內(nèi)，上海洪亮建設(shè)發(fā)展有限公司在進(jìn)行履帶起重機(jī)主機(jī)裝運(yùn)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，2人受傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定和越城區(qū)人民政府授權(quán)，2021年5月17日，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)建設(shè)交通局、區(qū)總工會(huì)和斗門街道辦事處等區(qū)級(jí)部門和單位，同時(shí)邀請(qǐng)市建設(shè)局共同組成事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見、防范措施及整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：一、工程項(xiàng)目及相關(guān)單位、設(shè)備基本情況（一）事發(fā)地概況紹興市城市軌道交通2號(hào)線一期工程（SXGD2-TJSG-03標(biāo)段）（以下簡稱“軌道交通2號(hào)線工程”）位于紹興市越城區(qū)，經(jīng)《省發(fā)展改革委關(guān)于紹興市城市軌道交通2號(hào)線一期工程初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》（浙發(fā)改設(shè)計(jì)〔2019〕99號(hào)）同意建設(shè)，于2020年4月22日發(fā)布施工招標(biāo)公告，2020年6月17日下發(fā)中標(biāo)通知書，確定中鐵十二局為中標(biāo)單位，2020年7月簽訂施工合同。工程共分為中興大道站主體、袍中路站主體、中興路到后墅路區(qū)間、中興路到袍中路區(qū)間四個(gè)施工段，其中中興大道站主體、袍中路站主體分別于2020年8月10日由市建設(shè)局核發(fā)建筑工程施工許可證，目前已開工建設(shè)，中興路到后墅路區(qū)間、中興路到袍中路區(qū)間尚未核發(fā)施工許可證、未開工建設(shè)。事發(fā)地位于中興大道站區(qū)域。工程合同價(jià)格64719.4281萬元，采用施工總承包模式，建設(shè)單位為紹興市軌道交通集團(tuán)有限公司（以下簡稱“軌交公司”），施工總承包單位為中鐵十二局集團(tuán)有限公司（以下簡稱“中鐵十二局”），監(jiān)理單位為浙江江南工程管理股份有限公司（以下簡稱“江南公司”），設(shè)計(jì)單位為中國電建集團(tuán)華東勘測設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡稱“電建公司”），勘察單位為浙江華東建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“華東公司”）。中興大道站地連墻專業(yè)分包單位為建基建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱“建基公司”），起重機(jī)械租賃安拆單位為上海洪亮建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“洪亮公司”）。（二）相關(guān)單位基本情況1.軌交公司。注冊(cè)地址位于浙江省紹興市越城區(qū)越西路833號(hào)14層,法定代表人趙定國，成立于2015年08月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330600355349519F，經(jīng)營范圍為軌道交通工程投資、建設(shè)、運(yùn)營（憑特許批準(zhǔn)）、管理、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等。本工程業(yè)主代表為楊曉軍。2.中鐵十二局。注冊(cè)地址位于太原市萬柏林區(qū)西礦街130號(hào),法定代表人李天勝，成立于1986年05月12日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911400001100711840，經(jīng)營范圍為鐵路、房屋建筑、公路、水利水電、港口與航道、市政公用、園林綠化各類別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)等。具有鐵路、公路、房建和市政工程施工總承包特級(jí)等資質(zhì)。本工程項(xiàng)目經(jīng)理為付太新。3.建基公司。注冊(cè)地址位于宜興市周鐵鎮(zhèn)下邾街，法定代表人沈國勤，成立于1996年09月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320282250322862K，經(jīng)營范圍為按壹級(jí)資質(zhì)從事地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按不分等級(jí)從事特種專業(yè)工程（冷凍法土體加固土方工程）的專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按三級(jí)資質(zhì)從事土石方工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)等。具有建筑工程施工總承包貳級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。本工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為裴學(xué)正。4.洪亮公司。注冊(cè)地址位于上海市松江區(qū)樂都路358號(hào)502室?,法定代表人王志堂，成立于2013年06月03日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101170693790713，經(jīng)營范圍為起重設(shè)備安裝建設(shè)工程專業(yè)施工，機(jī)械設(shè)備租賃（不得從事金融租賃）、安裝，人力裝卸服務(wù)，物流服務(wù)等。本工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為萬廣棟。5.江南公司。注冊(cè)地址位于浙江省杭州市求是路8號(hào)公元大廈北樓11樓，法定代表人錢池進(jìn)，成立于2000年06月12日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9133000072008517XG，經(jīng)營范圍為一般項(xiàng)目：工程管理服務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)；政府采購代理服務(wù)；采購代理服務(wù)等。具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)等資質(zhì)。本工程總監(jiān)為李亞明。二、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者基本情況潘成鋒，身份證號(hào)32072319******5076，26歲，江蘇省灌云縣人，履帶起重機(jī)駕駛員，為洪亮公司員工。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的善后處理、財(cái)產(chǎn)等直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用合計(jì)約190萬元。三、事故經(jīng)過及救援情況因事發(fā)現(xiàn)場無視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組結(jié)合詢問筆錄及現(xiàn)場勘查情況，對(duì)事故經(jīng)過情況描述如下：越城區(qū)應(yīng)急管理局于2021年5月11日上午9時(shí)接到洪亮公司《關(guān)于150T履帶吊裝車傷害事故的情況說明》，反映2021年5月6日20時(shí)許，該公司在軌道交通2號(hào)線工程中興大道站進(jìn)行150T履帶起重機(jī)主機(jī)裝車時(shí)，發(fā)生意外事故，造成3人受傷，重傷人員潘成鋒因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。收到情況報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局及時(shí)組織人員趕赴事故現(xiàn)場對(duì)事故情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。聯(lián)合斗門街道辦事處勘查事故現(xiàn)場，做好現(xiàn)場保護(hù)，并要求相關(guān)單位立即停止施工。相關(guān)情況如下：發(fā)生事故的150T履帶起重機(jī)主要用于中興大道站地連墻施工過程中相關(guān)構(gòu)件的吊裝作業(yè)，于2021年1月30日辦理設(shè)備進(jìn)場報(bào)審，于4月26日結(jié)束施工作業(yè)后一直停在工地上。5月6日洪亮公司準(zhǔn)備將該履帶起重機(jī)退場清運(yùn)，并于當(dāng)天日間對(duì)履帶起重機(jī)進(jìn)行了拆卸，拆卸下來的部件都堆放在現(xiàn)場。5月6日18 時(shí)許，洪亮公司開始進(jìn)行該履帶起重機(jī)部件的裝車運(yùn)輸，現(xiàn)場由田龍負(fù)責(zé)，組織了潘成鋒、田魁魁、劉鵬舉三人進(jìn)行裝車，同時(shí)在“運(yùn)滿滿”平臺(tái)上租了5輛平板車進(jìn)行運(yùn)輸。至20時(shí)許，已經(jīng)有三車部件運(yùn)出去了，還剩下一個(gè)履帶起重機(jī)主機(jī)，一個(gè)履帶在現(xiàn)場，當(dāng)時(shí)履帶起重機(jī)主機(jī)已平穩(wěn)落至平板車上，準(zhǔn)備回收人字架后進(jìn)行運(yùn)輸。在回收人字架過程中，幾人發(fā)現(xiàn)人字架無法回收到底，于是潘成鋒、田魁魁、劉鵬舉三人就爬到人字架上去查看是否被其他物體卡住了，發(fā)現(xiàn)無其他物體后就準(zhǔn)備下去。20時(shí)24分許，人字架突然掉落下來，將潘成鋒等3人壓在了下面。在場人員立即組織機(jī)械設(shè)備和人員對(duì)被壓人員進(jìn)行搶救，20時(shí)25許平板車司機(jī)撥打了120急救電話進(jìn)行求救，傷者于20時(shí)40分許被救護(hù)車送往紹興市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后重傷人員潘成鋒于5月7日12時(shí)許在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。四、事故現(xiàn)場勘查情況1.事發(fā)地位于中興大道站場地東大門內(nèi)側(cè)，近浙江唯爾福紙業(yè)有限公司南大門（詳見附件2）；2.事發(fā)的150T履帶起重機(jī)制造單位為徐州工程機(jī)械集團(tuán)有限公司、產(chǎn)權(quán)單位為上海洪亮建設(shè)發(fā)展有限公司、型號(hào)規(guī)格為QUY150、出廠編號(hào)為2013010、出廠日期為2013年9月21日、最大起重量150t。設(shè)備于2014年12月4日在上海市建設(shè)安全協(xié)會(huì)辦理產(chǎn)權(quán)備案，分別于2021年1月28日、2月7日和4月20日在紹興市建設(shè)工程質(zhì)量安全管理中心辦理安裝告知、使用登記和拆卸告知手續(xù)。最近一次檢驗(yàn)日期為2021年1月29日，由浙江省建設(shè)工程質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司出具檢驗(yàn)合格報(bào)告，報(bào)告編號(hào)為SB2021-C0263，有效期壹年（詳見附件3）。五、事故原因分析（一）直接原因調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場勘查、查閱臺(tái)賬、相關(guān)人員詢問筆錄等對(duì)事故原因分析論證，認(rèn)為造成事故的直接原因是：潘成鋒安全意識(shí)淡薄，未意識(shí)到履帶起重機(jī)人字架處于不穩(wěn)定狀態(tài)，貿(mào)然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域查看情況，最終導(dǎo)致因人字架突然掉落后被壓身亡。（二）間接原因1.現(xiàn)場管理不到位。洪亮公司未對(duì)裝車運(yùn)輸人員進(jìn)行安全交底，現(xiàn)場管理不到位，未組織作業(yè)人員辨識(shí)現(xiàn)場不安全因素，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患。建基公司對(duì)洪亮公司安全管理不到位，在履帶起重機(jī)裝車運(yùn)輸過程中，未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場管理指導(dǎo)。中鐵十二局未有效發(fā)揮施工現(xiàn)場統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)作用。2.安全監(jiān)理不到位。江南公司對(duì)現(xiàn)場安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)督，未及時(shí)督促施工單位加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止相關(guān)單位不安全作業(yè)行為。六、事故性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為機(jī)械傷害。七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議免于責(zé)任追究人員潘成鋒，履帶起重機(jī)駕駛員。安全意識(shí)淡薄，貿(mào)然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域查看情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）洪亮公司及責(zé)任人處理意見1.洪亮公司。未切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未組織作業(yè)人員辨識(shí)現(xiàn)場不安全因素，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條[1]規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理。2.王志堂，法定代表人。未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)。未對(duì)本公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條[2]規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理。（三）建基公司處理意見建基公司。對(duì)洪亮公司安全管理不到位，在履帶起重機(jī)裝車運(yùn)輸過程中，未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場管理指導(dǎo),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條[3]規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理。（四）中鐵十二局相關(guān)人員處理意見付太新，項(xiàng)目經(jīng)理。未切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效發(fā)揮施工現(xiàn)場統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)作用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成中鐵十二局依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。（五）江南公司及責(zé)任人處理意見1.江南公司。未切實(shí)履行監(jiān)理單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[4]規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理。2.李亞明，項(xiàng)目總監(jiān)。未切實(shí)履行總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)職責(zé)。對(duì)施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成江南公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。（六）軌交公司相關(guān)人員處理意見按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進(jìn)行處理。（七）市質(zhì)安中心相關(guān)人員處理意見按照管理權(quán)限移交相關(guān)單位進(jìn)行處理。八、防范措施及建議1.切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。中鐵十二局、建基公司、洪亮公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加大對(duì)作業(yè)人員的安全管理和施工現(xiàn)場的安全檢查力度，加大對(duì)違章作業(yè)行為的處罰力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，確保施工安全。江南公司要加強(qiáng)對(duì)施工單位的安全管理。要加大對(duì)施工現(xiàn)場的隱患排查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并督促施工單位落實(shí)整改。施工單位拒不整改的，及時(shí)向主管部門報(bào)告。2.嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。建設(shè)主管部門要對(duì)此事故進(jìn)行通報(bào)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)工程安全監(jiān)管。及時(shí)開展安全專項(xiàng)檢查，切實(shí)消除各類事故隱患。3.強(qiáng)化安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。各鎮(zhèn)街、區(qū)級(jí)相關(guān)行業(yè)部門要以此次事故為戒，舉一反三，加大安全生產(chǎn)檢查力度，加強(qiáng)與越城區(qū)行政區(qū)域內(nèi)非區(qū)管工程的相關(guān)行業(yè)主管部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。要嚴(yán)格落實(shí)《紹市安委辦〔2020〕57號(hào)》通知要求，加強(qiáng)對(duì)市屬以上企業(yè)以及設(shè)立的分公司、子公司的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，開展隱患排查治理，及時(shí)整改隱患，有效防范和遏制各類事故發(fā)生。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?上海洪亮建設(shè)發(fā)展有限公司“5·6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組2021年8月3日[1].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬元以上五百萬元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處五百萬元以上一千萬元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。[2].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款。[3].《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：（一）生產(chǎn)、經(jīng)營、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)物品或者處置廢棄危險(xiǎn)物品，未建立專門安全管理制度、未采取可靠的安全措施的；（二）對(duì)重大危險(xiǎn)源未登記建檔，或者未進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)控，或者未制定應(yīng)急預(yù)案的；（三）進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理的；（四）未建立事故隱患排查治理制度的。[4].《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；（二）違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè)的；（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；（四）超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的；（五）對(duì)被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險(xiǎn)物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的；（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；（七）拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。