江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ? 2020年2月14日13時(shí)25分許，江蘇愛科固體廢物處理有限公司在停產(chǎn)檢修期間組織員工清理2號(hào)焚燒線落灰斗內(nèi)積灰時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150.2萬元(不含行政處罰款）。? ? ? ? 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《市政府關(guān)于授權(quán)市安監(jiān)局對(duì)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的批復(fù)》（泰政復(fù)〔2007〕127號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合機(jī)構(gòu)改革期間職能劃轉(zhuǎn)情況，2020年2月17日，由泰興市應(yīng)急管理局牽頭，泰興市公安局、生態(tài)環(huán)境局、市場監(jiān)管局、總工會(huì)派員成立了江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2·14”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)?zhí)┡d市監(jiān)察委派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)三名專家參與事故調(diào)查。? ? ? ? 2020年2月18日，泰州市安委會(huì)下發(fā)《關(guān)于對(duì)江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故掛牌督辦的通知》（泰安委〔2020〕9號(hào)），要求泰興市人民政府做好善后處置，查清事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，并對(duì)事故單位和責(zé)任人提出處理意見。? ? ? ? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人、單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：? ? ? ? ?一、基本情況? ? ? （一）單位基本情況? ? ? ? 江蘇愛科固體廢物處理有限公司（以下簡稱：愛科公司），法定代表人楊某（董事長）。該公司為專業(yè)從事化工、制藥、機(jī)械、印染、電子等行業(yè)產(chǎn)生的工業(yè)危險(xiǎn)廢物綜合性處理處置的股份制企業(yè)，經(jīng)營范圍為危險(xiǎn)廢物處理、蒸汽銷售。2019年12月23日換領(lǐng)了江蘇省生態(tài)環(huán)境廳頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢棄物經(jīng)營許可證》。? ? ? （二）相關(guān)工藝情況? ? ? ? 愛科公司共有兩套固體廢物焚燒線（1號(hào)焚燒線、2號(hào)焚燒線），涉事項(xiàng)目為年處理15000噸危險(xiǎn)廢物處置項(xiàng)目（2號(hào)焚燒線），2018年新建、2019年10月份投入使用。該項(xiàng)目主要包含回轉(zhuǎn)窯、二燃室、急冷塔等設(shè)備設(shè)施。主要工藝流程為：根據(jù)固廢熱值、鹵素等因素進(jìn)行配料，送回轉(zhuǎn)窯焚燒（出渣），煙氣送二燃室燃燒（出渣），經(jīng)落灰斗降溫（出渣），再送急冷塔降溫（出渣），后經(jīng)環(huán)保設(shè)施處理后排放。底部與刮板機(jī)（長6米，寬0.86米，高0.62米）相通，下部為梯形漏斗形狀（底部長3.4米，寬1.4米），南側(cè)和北側(cè)各有一個(gè)人孔（內(nèi)徑皆為0.45米），落灰斗內(nèi)沉降的灰渣大部分由刮板機(jī)刮至出灰口，工人定時(shí)打開出灰閥，將收集的灰渣清走，沉降的部分灰渣會(huì)附著在落灰斗下部內(nèi)壁上。2月2日停爐時(shí)，落灰斗下部堆積的灰渣已高過人孔，部分灰渣結(jié)塊最厚處達(dá)0.5米。? ? ? ?（三）相關(guān)人員基本情況? ? ? ?1.張某祥，男，愛科公司焚燒爐丙班班長，在本次事故中死亡。? ? ? ?2.楊某華，女，愛科公司焚燒爐丙班工人。? ? ? ?3.嚴(yán)某國，男，愛科公司生產(chǎn)部焚燒爐車間負(fù)責(zé)人。? ? ? ?4.陶某平，男，愛科公司生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人。? ? ? ?5.楊 ?某，男，愛科公司法定代表人、董事長。? ? ? ? 二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況? ? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過? ? ? ? 2020年2月12日，陶某平電話要求嚴(yán)某國安排張某祥帶人清理落灰斗內(nèi)積灰。2月13日，張某祥帶領(lǐng)郭某軍、楊某華等人從落灰斗人孔處往外扒灰，再將灰渣鏟到一樓地面，最后收集運(yùn)送到灰渣貯存庫。2月14日上午，張某祥繼續(xù)帶領(lǐng)郭某軍、楊某華等人從落灰斗人孔處往外扒灰。清理完人孔處積灰后，張某祥、郭某軍先后從人孔處進(jìn)入爐內(nèi)，用鐵棍、耙子等工具，將落灰斗壁上的沉積灰渣清理到落灰斗底部刮板機(jī)上，然后爬出落灰斗開啟刮板機(jī)，將灰渣輸送至一樓出灰口，再收集運(yùn)送到灰渣貯存庫。? ? ? ? ?2月14日下午13時(shí)12分左右（監(jiān)控時(shí)間，下同），張某祥打開刮板機(jī)，確認(rèn)出灰口出灰正常后，關(guān)閉刮板機(jī)上二樓平臺(tái)。13時(shí)15分左右，張某祥從人孔進(jìn)入落灰斗，并讓隨后趕到的楊某華將跳板遞給他。張某祥將跳板橫搭在南北兩個(gè)人孔上，然后站在跳板上用耙子扒落灰斗內(nèi)壁西側(cè)的積灰，楊某華到一樓開啟刮板機(jī)。13時(shí)18分左右，楊某華返回到二樓平臺(tái)，將工作燈遞給張某祥，然后到北邊人孔附近平臺(tái)上鏟灰。13時(shí)25分左右，楊某華突然發(fā)現(xiàn)落灰斗北側(cè)人孔口有大量灰渣往下掉，揚(yáng)塵很大，楊某華立即大聲呼叫“師傅”（張某祥），喊了兩聲，無人應(yīng)答。隨即楊某華用對(duì)講機(jī)呼叫同班工人，聽到對(duì)講機(jī)呼喊的其他人員趕到現(xiàn)場，連續(xù)呼叫“張某祥”沒有回應(yīng)。? ? ?（二）應(yīng)急處置及善后情況? ? ? ? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即從南邊的人孔口抽出跳板，并從兩個(gè)人孔口往外扒灰。陶某平安排機(jī)修工嚴(yán)某海、殷某林先后將落灰斗刮板機(jī)北側(cè)的長方形檢修口孔蓋和刮板機(jī)西邊蓋板割掉后救人，并隨即撥打119、120。15時(shí)30分，消防隊(duì)員救出張某祥，經(jīng)120急救人員確認(rèn)其已經(jīng)沒有了生命跡象。? ? ? ? 接到事故報(bào)告后，泰興市應(yīng)急管理局、公安局、濱江鎮(zhèn)等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故應(yīng)急處置，并對(duì)事故善后處置和調(diào)查處理工作提出了明確要求。2月15日，泰興市應(yīng)急管理局下達(dá)了《現(xiàn)場處理措施決定書》（泰應(yīng)急現(xiàn)決〔2020〕開發(fā)區(qū)中隊(duì)- 1號(hào)），責(zé)令愛科公司暫時(shí)停止生產(chǎn)。經(jīng)泰興市濱江鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，2月15日愛科公司和死者家屬達(dá)成一致協(xié)議，由愛科公司向死者家屬一次性支付賠償費(fèi)用150萬元（包含保險(xiǎn)50萬元），善后處理工作結(jié)束。? ? ? （三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況? ? ? ?1.人員傷亡情況：事故造成1人死亡。? ? ? ? 2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150.2萬元（不含行政處罰款）。? ? ? ? 三、事故原因和性質(zhì)? ? ? ?事故調(diào)查組結(jié)合專家組意見、泰興市公安局物證鑒定室鑒定書、調(diào)查取證等，綜合分析事故原因，如下：? ? ?（一）事故直接原因? ? ? ??張某祥在未辦理有限空間作業(yè)票證的情況下，進(jìn)入落灰斗清理內(nèi)壁積灰時(shí)，坍塌的大量灰渣將其壓倒并掩埋在運(yùn)轉(zhuǎn)的刮板機(jī)上，致其死亡。? ? ? （二）事故間接原因? ? ? ? 1.未制定清灰作業(yè)相關(guān)規(guī)程。根據(jù)調(diào)查，愛科公司操作人員需要定期清灰以及進(jìn)入落灰斗內(nèi)清灰，愛科公司并未制定清灰作業(yè)操作規(guī)程，也沒有明確使用刮板機(jī)的作業(yè)流程。? ? ? ?2.未開展相關(guān)安全教育培訓(xùn)。愛科公司2號(hào)焚燒線項(xiàng)目投入使用前，未對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未采取有效的安全防范措施。? ? ? ?3.未嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制。愛科公司未明確嚴(yán)某國、陶某平等人的崗位與職責(zé)，雖然制定了相關(guān)崗位責(zé)任制，但人、崗位與責(zé)任制脫節(jié)，造成職責(zé)不清，履職不力。? ? ? ?4.未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控。愛科公司未能排查并糾正清灰作業(yè)無規(guī)程等安全隱患，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正特殊作業(yè)不辦理票證、有限空間作業(yè)管理制度不落實(shí)等問題，生產(chǎn)現(xiàn)場缺少對(duì)作業(yè)人員、設(shè)備的檢查和監(jiān)督管理。? ? ? （三）事故性質(zhì)? ? ? ? 事故調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。? ? ? ? 四、事故責(zé)任單位和人員的處理建議? ? ? （一）事故責(zé)任單位及處理建議? ? ? ? ?愛科公司，未能根據(jù)清灰作業(yè)需要制定進(jìn)入落灰斗內(nèi)清灰作業(yè)操作規(guī)程，未制定刮板機(jī)使? 用操作規(guī)程，有限空間作業(yè)管理制度不落實(shí)，未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，隱患排查不徹底，現(xiàn)場管理缺失，安全責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰興市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……”進(jìn)行處理。? ? ? ?（二）事故責(zé)任人及處理建議? ? ? ? 1.張某祥，愛科公司焚燒爐丙班班長，忽視安全，在未辦理有限空間作業(yè)票證的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。? ? ? ? 2.嚴(yán)某國，負(fù)責(zé)生產(chǎn)部焚燒爐車間工作，未督促落實(shí)清灰作業(yè)安全措施，未對(duì)清灰作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議愛科公司按照內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。? ? ? ? 3.陶某平，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作，未能深入現(xiàn)場檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號(hào)）第四十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位處 1 萬元以上 3 萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處 1000 元以上 1 萬元以下的罰款：……（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的……”進(jìn)行處理。? ? ? ? ?4.楊某，愛科公司董事長，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定落灰斗內(nèi)清灰作業(yè)、刮板機(jī)使用等操作規(guī)程，未能有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”進(jìn)行處理。? ? ? ? 五、事故防范和整改措施建議? ? ? （一）愛科公司，應(yīng)從該起事故中吸取深刻教訓(xùn)，從規(guī)范企業(yè)管理、明確管理人員崗位做起，舉一反三，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防范措施，杜絕類似事故的再次發(fā)生。? ? ?1.根據(jù)公司實(shí)際設(shè)置崗位，制定安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，重新梳理、修訂各崗位操作規(guī)程，制定完善焚燒線操作手冊(cè)，確保全覆蓋；? ? ? 2.結(jié)合各崗位安全風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化特殊作業(yè)管理制度，重新開展三級(jí)安全教育培訓(xùn)，確保所有工作人員熟悉和掌握必備的安全生產(chǎn)知識(shí)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；? ? ? ?3.加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員、設(shè)備的檢查和監(jiān)督管理，加大安全檢查的頻次和力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)作業(yè)行為，組織專家對(duì)焚燒系統(tǒng)進(jìn)行審查，弄清此次落灰斗大量積灰的原因，研究解決積灰嚴(yán)重的問題；? ? ? ?4.組織生產(chǎn)、安全等部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行深刻反思，提交書面材料，研究制定強(qiáng)化安全管理的針對(duì)性措施，并加強(qiáng)對(duì)上述部門負(fù)責(zé)人履職情況的督查、考核。? ? ? ?（二）泰興市濱江鎮(zhèn)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展隱患排查整改，防止類似事故再次發(fā)生。? ? ? （三）泰州市泰興生態(tài)環(huán)境局要加大對(duì)危險(xiǎn)廢物處理企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范生產(chǎn)行為，防范生產(chǎn)安全事故。? ? ? ?（四）泰興市應(yīng)急管理局要通報(bào)事故情況，加大教育和警示力度，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)在全面開展安全培訓(xùn)教育、掌握操作規(guī)程、落實(shí)管理制度等方面的檢查力度，督促全市企業(yè)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，從根本上提高企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的自覺性，防止類似事故再次發(fā)生。??江蘇愛科固體廢物處理有限公司“2?14”一般坍塌事故調(diào)查組 ?2020年4月28日