濟(jì)南市萊蕪區(qū)“3·21”山東華維節(jié)水灌溉有限公司一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告 2020年3月21日23時(shí)41分，山東華維節(jié)水灌溉有限公司發(fā)生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，萊蕪區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立山東華維節(jié)水灌溉有限公司“3·21”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)委、區(qū)工會(huì)、萊蕪高新區(qū)公安分局、鳳城街道辦事處等部門單位組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故發(fā)生的原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范和改進(jìn)措施。一、事故單位基本情況（一）山東華維節(jié)水灌溉有限公司基本情況山東華維節(jié)水灌溉有限公司（以下簡(jiǎn)稱華維公司）成立于2016年07月13日，住所：山東省濟(jì)南市萊蕪區(qū)鳳城工業(yè)園天元街003號(hào)，該處住所為華維公司租賃使用，注冊(cè)資本：6000萬元，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：陳俊興，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91371203MA********，營(yíng)業(yè)期限：2016年7月13日至2036年7月12日，現(xiàn)有員工16人。主要產(chǎn)品：PVC管材管件、PE管材管件等。華維公司制定有《總經(jīng)理安全生產(chǎn)職責(zé)》等11類崗位職責(zé)、《檢維修管理制度》等安全管理制度和《擠塑機(jī)操作規(guī)程》、《注塑機(jī)操作規(guī)程》等。（二）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況車間西北角東西方向并排存放有兩垛再生顆粒料，西邊堆垛外包裝顏色較深，再生顆粒料采用塑料編織袋包裝，包裝松軟無固定形狀，規(guī)格25公斤/袋，每堆垛均東西長(zhǎng)6.8米、南北寬3.4米、高2.3米，兩堆垛緊鄰布置。3月21日，晚班生產(chǎn)取用西邊堆垛最東頭的兩排原料（圖1所示），至事發(fā)前形成了進(jìn)深3.4米、寬0.85米的通道，通道盡頭地面上有兩袋并排放置的原料袋，李**被坍塌原料埋沒在此通道盡頭處（圖2所示）。經(jīng)詢問參與搶救的當(dāng)班工人李清良、李春科，李**被找到時(shí)身體躺在地面原料包裝袋上面，兩手臂在身體兩側(cè)向上伸出，面部發(fā)紫、無明顯外傷，手機(jī)在上衣口袋內(nèi)。車間監(jiān)控錄像顯示（視頻時(shí)間比北京時(shí)間快29分30秒），事發(fā)時(shí)堆垛處無其他人員，堆垛發(fā)生了2次坍塌，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況，3月21日23時(shí)39分52秒，李**進(jìn)入通道，對(duì)通道內(nèi)剩余原料調(diào)整后（影響堆垛穩(wěn)定）躺下。23時(shí)41分25秒第一次坍塌24袋，3月22日1時(shí)49分52秒第二次坍塌65袋。當(dāng)晚，上班人員先后有7人次到通道處找尋李**，均未發(fā)現(xiàn)被埋壓的李**。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年3月21日19時(shí)，李**班組7人到崗上班，在李**班組長(zhǎng)安排下進(jìn)行生產(chǎn)。23時(shí)39分52秒，李**檢查完設(shè)備后，進(jìn)入事發(fā)通道躺在剩余原料包裝袋上面。23時(shí)41分25秒，原料堆垛西北角發(fā)生第一次坍塌，李**被埋壓。3月22日1時(shí)49分52秒堆垛發(fā)生第二次坍塌。（二）應(yīng)急處置情況3月22日3時(shí)33分40秒，李清良電話尋找李**維修設(shè)備，循著手機(jī)鈴聲發(fā)現(xiàn)李**埋壓在坍塌的原料袋下面， ??3時(shí)46分27秒，李清良等人將李**抬出放到車間地面。李春科撥打120急救電話，3時(shí)56分10秒，120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將李**送往萊礦醫(yī)院，4時(shí)26分李**被宣布死亡。3月22日4時(shí)05分，企業(yè)上報(bào)。3月23日，在善后工作組的指導(dǎo)下，華維公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后處理已完畢。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因綜合調(diào)查情況，李**違反公司勞動(dòng)紀(jì)律，進(jìn)入原料堆垛處休息，原料垛不穩(wěn)定發(fā)生坍塌將李**埋壓，造成其死亡。（二）間接原因1、安全管理不力。華維公司日常安全生產(chǎn)管理不力，特別是對(duì)夜間安全生產(chǎn)情況失于管理，晚班生產(chǎn)人員多次出現(xiàn)睡崗現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的管理人員違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，這是本起事故發(fā)生的主要原因。2、規(guī)章制度不健全。華維公司未制定原料堆放和取用規(guī)定，事發(fā)班組從堆垛上取用原料包導(dǎo)致堆垛不穩(wěn)定，這是本起事故發(fā)生的主要原因。3、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。公司對(duì)生產(chǎn)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，員工安全意識(shí)淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，這也是本起事故發(fā)生的重要原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市萊蕪區(qū)“3·21”山東華維節(jié)水灌溉有限公司一般坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議1.李**：山東華維節(jié)水灌溉有限公司帶班班長(zhǎng)，在崗期間在勞動(dòng)場(chǎng)所違反勞動(dòng)紀(jì)律，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。2.陳**：山東華維節(jié)水灌溉有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，居民身份證號(hào)碼：37****************，實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)員工違反勞動(dòng)紀(jì)律問題疏于管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處人民幣9630元的罰款。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議山東華維節(jié)水灌溉有限公司安全管理不到位，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條、第二十五條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由萊蕪區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處人民幣三十萬元的罰款。五、事故防范和整改措施針對(duì)這起事故暴露出的突出問題，山東華維節(jié)水灌溉有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范安全生產(chǎn)工作，提出如下措施建議：（一）要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等要求，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行好安全生產(chǎn)法定職責(zé)，建立健全企業(yè)的規(guī)章制度，制定符合企業(yè)的原料堆放和取用規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理。 ? ? ?（二）要按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第3號(hào)）將培訓(xùn)教育落實(shí)到位。要確保職工安全教育和培訓(xùn)質(zhì)量，委托具備安全培訓(xùn)條件的機(jī)構(gòu)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。要加強(qiáng)事故警示教育工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，杜絕“三違”行為。（三）要按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T 2883-2016），建立符合自己的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系，全過程辨識(shí)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)并做到嚴(yán)格運(yùn)行。杜絕生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)造成的風(fēng)險(xiǎn)，要把安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施逐一落實(shí)企業(yè)、車間、班組和崗位，確保安全生產(chǎn)。 濟(jì)南市萊蕪區(qū)人民政府山東華維節(jié)水灌溉有限公司“3·21”一般坍塌事故調(diào)查組?2020年5月15日