鎮(zhèn)江市水利建筑工程有限公司“5·13”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告??? ? ? ? ??2019年5月13日14時(shí)左右，鎮(zhèn)江市水利建筑工程有限公司在丹陽市丹北鎮(zhèn)堯巷村越嶺村前進(jìn)溝修建水閘時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失88萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)丹陽市政府授權(quán)，2019年5月24日成立了由市應(yīng)急管理局局長擔(dān)任組長，市應(yīng)急管理局、公安局、水利局、總工會(huì)等成員組成的鎮(zhèn)江市水利建筑工程有限公司“5·13”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，最終查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：?? ?一、基本情況：（一）事故基本情況事故時(shí)間：2019年5月13日14時(shí)左右? ? 事故發(fā)生地點(diǎn)：丹陽市丹北鎮(zhèn)堯巷村越嶺村前進(jìn)溝在建水閘施工工地事故類別：高處墜落事故直接經(jīng)濟(jì)損失：88萬元（不包括行政處罰）（二）事故相關(guān)單位基本情況1.建設(shè)單位丹陽市丹北鎮(zhèn)人民政府(以下簡稱丹北鎮(zhèn)政府)2.施工單位基本情況（1）營業(yè)執(zhí)照鎮(zhèn)江市水利建筑工程有限公司（以下簡稱鎮(zhèn)江水建），住所：鎮(zhèn)江市中山西路206號(hào)（四樓），類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：荊**，注冊(cè)資本：5002萬元整，成立日期：1982年10月19日，經(jīng)營范圍：水利水電工程施工總承包（二級(jí)）；基礎(chǔ)施工、水電安裝、室內(nèi)外裝潢、園林綠化、市政工程、建筑工程施工（上述范圍按資質(zhì)證書經(jīng)營）；建筑材料銷售；預(yù)制件制造（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。?? ?（2）安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2005〕180088-1，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年2月24日至2020年2月23日。（3）建筑企業(yè)資質(zhì)證書證書編號(hào)：D232072641，有效期：，資質(zhì)類別及等級(jí)：水利水電工程施工總承包貳級(jí)，市政公用工程施工總承包貳級(jí)，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級(jí)。3.監(jiān)理單位基本情況（1）營業(yè)執(zhí)照揚(yáng)州盛揚(yáng)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱盛揚(yáng)公司），住所：揚(yáng)州市廣陵區(qū)淮海路98號(hào)603室，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：王*，注冊(cè)資本：200萬元整，成立日期：2013年5月29日，經(jīng)營范圍：工程建設(shè)監(jiān)理；建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。（2）資質(zhì)證書?? ?證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第20131213號(hào)，專業(yè)等級(jí)和核準(zhǔn)時(shí)間：水利工程施工監(jiān)理乙級(jí)，2016年12月19日。有效期：至2021年12月19日。（三）工程概況鎮(zhèn)江水建中標(biāo)《丹北鎮(zhèn)埤城2018年中、小河流疏浚整治工程》，工程范圍和內(nèi)容：疏浚整治河道6條，計(jì)11.98km；新建、改建配套建筑物37座，中標(biāo)價(jià)：2762949.66元，工期：2019年1月6日-2019年5月30日，項(xiàng)目經(jīng)理：翟**（資質(zhì)等級(jí)：注冊(cè)二級(jí)建造師·水利水電工程；安全生產(chǎn)考核合格證：蘇水安B〔2013〕01749），項(xiàng)目安全員：譚*（安全生產(chǎn)考核合格證：蘇水安C〔2013〕00305）。監(jiān)理單位：盛揚(yáng)公司，總監(jiān)理工程師：游**，監(jiān)理工程師：李**。二、事故調(diào)查情況（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況事故地點(diǎn)位于丹陽市丹北鎮(zhèn)堯巷村越嶺村前進(jìn)溝在建水閘施工工地，水閘呈南北走向，主體結(jié)構(gòu)已完工，水閘橋面、立柱和溝底已澆筑水泥，水閘橋面距離溝底2.8米，橋面堆放一灘黃沙，一捆放樣標(biāo)線，以及若干施工輔助工具。（二）調(diào)查詢問情況?? ?經(jīng)查閱相關(guān)資料，鎮(zhèn)江水建提供了五名勞務(wù)工張**、顏**、王**、黃**、黃**的三級(jí)安全教育培訓(xùn)記錄和水閘施工安全技術(shù)交底記錄，其中顏**的三級(jí)安全教育培訓(xùn)考核試卷缺失，其余四名勞務(wù)工的考核試卷均未進(jìn)行批閱。詢問相關(guān)人員得知，項(xiàng)目安全員考慮雇傭的勞務(wù)工年紀(jì)偏大且為水閘施工作業(yè)熟練工，所以培訓(xùn)方式以口頭為主，未嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)考核。事故發(fā)生時(shí)，顏**未佩戴安全帽，且經(jīng)常不佩戴安全帽。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2019年4月，鎮(zhèn)江水建和盛揚(yáng)公司就《丹北鎮(zhèn)埤城2018年中、小河流疏浚整治工程》的水閘施工方案向張**勞務(wù)班組進(jìn)行了安全技術(shù)交底。截至5月12日，水閘主體工程已完工，只剩北側(cè)護(hù)坡還未澆筑。5月13日，勞務(wù)工顏**、王**、黃**、黃**來到丹陽市丹北鎮(zhèn)堯巷村越嶺村前進(jìn)溝在建水閘工地繼續(xù)施工。14時(shí)左右，王**安排顏丙連、黃**和黃**三人對(duì)水閘北側(cè)護(hù)坡進(jìn)行澆筑。黃**、黃**在水閘橋面負(fù)責(zé)拌黃沙水泥，顏**在一側(cè)用鐵鍬的鍬頭鉤住一包水泥的包裝袋，往后拖運(yùn)水泥，突然鍬頭脫鉤，在慣性作用下，顏**身體仰面往后傾倒，直接跌落至溝底，頭部流血受傷。（四）事故救援及報(bào)告情況?? ?事故發(fā)生后，黃**、黃**立即下到溝底，托住顏**，并撥打了120急救電話，隨即用木板將顏**抬至通港路路邊，等待救護(hù)車。后經(jīng)救護(hù)車送往丹陽市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效于17時(shí)左右死亡。丹陽市應(yīng)急管理局、公安局和丹北鎮(zhèn)政府接報(bào)后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，并拍攝了事故現(xiàn)場(chǎng)照片。丹北鎮(zhèn)政府及時(shí)組織做好協(xié)調(diào)家屬處理有關(guān)工亡賠償事宜，簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因勞務(wù)工顏**安全意識(shí)淡薄，未佩戴安全帽，冒險(xiǎn)使用鍬頭拖運(yùn)水泥，發(fā)生脫鉤，不慎跌落溝底。（二）間接原因1.鎮(zhèn)江水建：（1）對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不實(shí)，三級(jí)安全教育培訓(xùn)考核試卷未進(jìn)行批閱或存在缺失，未能確保從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)考核合格。（2）未督促、教育從業(yè)人員佩戴安全帽。2.翟**（項(xiàng)目經(jīng)理）：?? ?未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。3.譚*（項(xiàng)目安全員）：未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。作為該項(xiàng)目安全教育培訓(xùn)的直接責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員的培訓(xùn)考核。未督促、教育從業(yè)人員佩戴安全帽，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。4.李**（水利監(jiān)理副總監(jiān)）：對(duì)施工單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況檢查不嚴(yán)。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鎮(zhèn)江市水利建筑工程有限公司“5·13”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議1.顏**，勞務(wù)工，未佩戴安全帽，冒險(xiǎn)使用鍬頭拖運(yùn)水泥，發(fā)生脫鉤，不慎跌落溝底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于顏丙連在該起事故中已經(jīng)死亡，故不再追究其責(zé)任。?? ?2.翟**，項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由丹陽市應(yīng)急管理局給予行政處罰。3.譚*，項(xiàng)目安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。未嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員的培訓(xùn)考核，未督促、教育從業(yè)人員佩戴安全帽，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由鎮(zhèn)江水建按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將結(jié)果上報(bào)至丹陽市應(yīng)急管理局。4.李**，水利監(jiān)理副總監(jiān)，對(duì)施工單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況檢查不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由盛揚(yáng)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將結(jié)果上報(bào)至丹陽市應(yīng)急管理局。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議鎮(zhèn)江水建未嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)考核，確保從業(yè)人崗前培訓(xùn)考核合格，未督促、教育從業(yè)人員佩戴安全帽，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由丹陽市應(yīng)急管理局給予行政處罰。五、事故防范措施及建議?? ?1.鎮(zhèn)江水建要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入剖析此次事故原因，開展安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查整改安全生產(chǎn)工作中存在的問題和隱患。要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好安全管理工作。切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。2.盛揚(yáng)公司要認(rèn)真履行監(jiān)理單位職責(zé)，嚴(yán)格審查施工單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)過程中存在安全隱患及安全問題，通報(bào)建設(shè)單位和施工單位并跟蹤督促整改落實(shí)，確保施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全。3.丹北鎮(zhèn)政府要針對(duì)該建設(shè)工程的實(shí)際情況，督促施工單位提升安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層傳導(dǎo)到每一家施工單位，監(jiān)督落實(shí)到具體崗位，強(qiáng)化提高到職工個(gè)人。杜絕類似事故的再次發(fā)生。? ? ? ? ???? ?