鄂爾多斯市稀藍微藻生物科技有限責(zé)任公司“6·13”二氧化碳窒息一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告? ? ? ? ??　　2022年6月13日14時10分，達拉特旗鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范園鄂爾多斯市稀藍微藻生物科技有限責(zé)任公司發(fā)生一起二氧化碳窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失238.6萬元（不含事故罰款）。　　事故發(fā)生后，市委副書記、市長杜匯良作出批示：“迅速查明原因，依法妥善處置?！薄　∫勒铡吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，6月14日成立了由市應(yīng)急管理局副局長為組長，市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市農(nóng)牧局、市總工會、市公安局等有關(guān)負責(zé)同志參加鄂爾多斯市稀藍微藻生物科技有限責(zé)任公司“6·13”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市紀委監(jiān)委派員和聘請有關(guān)安全專家參與事故調(diào)查工作（詳見附件2、3）?！　“凑铡八牟环胚^”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、詢問當(dāng)事人、調(diào)取書證物證、專家技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：　　一、基本情況?? ?　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬ㄆ髽I(yè)）概況　　鄂爾多斯市稀藍微藻生物科技有限責(zé)任公司（以下簡稱“稀藍微藻公司”）位于達拉特旗鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)，成立時間：2016年2月2日；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：鄭行；廠長：鄭祖群；注冊資本：二百萬元；經(jīng)營范圍：藻類養(yǎng)殖、加工、銷售；生產(chǎn)能力：年產(chǎn)150噸飼料級螺旋藻；職工人數(shù):21人；未設(shè)置安全管理機構(gòu)和配備安全管理人員。　　已取得《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91150621MA0MWXWB5Q，營業(yè)期限自2016年2月2日至2046年2月1日?！　∫讶〉谩妒称飞a(chǎn)許可證》編號：SC12215062100404,有效期至2024年9月3日；食品類別：干制水產(chǎn)制品（水產(chǎn)深加工品：鹽藻粉）；鹽藻粉生產(chǎn)線于2021年4月至今一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。　?。ǘ┥a(chǎn)工藝概況　　在大棚養(yǎng)殖池投入尿素、磷酸、碳酸氫鈉養(yǎng)殖螺旋藻，成熟可以采收后，收集到藻液集中池，用水泵輸送到斜架脫水清洗，然后再用真空機脫水，脫水后藻泥通過料棒至烘干機烘干變成藻粉，打包出售。生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的水收集到回水池，然后通過水泵再打回到養(yǎng)殖池?；厥粘厮贸隹趨R總管處加入二氧化碳氣體，送至養(yǎng)殖池，增加碳源，促進螺旋藻光合作用。?　　（三）事故現(xiàn)場情況　　事故地點位于稀藍微藻公司東北回水池廠房內(nèi)，該廠房為磚混結(jié)構(gòu)一層，室內(nèi)為聯(lián)排6個連續(xù)混凝土結(jié)構(gòu)地下池，地下池編號自西向東分別為1、2、3、4、5、6，事故發(fā)生地為2號回水池，該池長10m、寬6m、深2.85m，廠房外北側(cè)約8米處各有兩個水平相距10米的液體二氧化碳儲罐，西側(cè)液體二氧化碳儲罐為二類壓力容器，設(shè)計容積為15.8m3，設(shè)計使用壓力為2.27mPa，溫度為-35℃，出廠日期為2012年9月，東側(cè)儲罐（以下簡稱“1號罐”），無標(biāo)識牌，西側(cè)液體二氧化碳儲罐（以下簡稱“2號罐”），2號罐西側(cè)為蒸發(fā)器，其出口（管徑為DN25）通過減壓閥至東南方向水泵出口匯總管線相連接，泵入口管道至回水池底部。（詳見附件4）?? ?　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場氣體檢測情況　　6月14日11時15分，事故調(diào)查組聘請內(nèi)蒙古億利化學(xué)工業(yè)有限公司安全環(huán)保部工作人員對稀藍微藻公司2#回水池氣體進行了取樣。經(jīng)分析，O2為19.9%、H2S未檢出、CO未檢出、CO2為0.49%。（詳見附件5）　?。ㄎ澹┴撚邪踩a(chǎn)監(jiān)管責(zé)任部門情況　　鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)管理委員會經(jīng)濟商務(wù)部負責(zé)與事故企業(yè)聯(lián)系對接、進行安全檢查和協(xié)調(diào)解決運營問題。　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故報告過程、應(yīng)急救援及善后處理情況　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況　　2022年6月12日約10時，稀藍微藻公司根據(jù)生產(chǎn)需要，廠長鄭祖群聯(lián)系到蘇四小（當(dāng)?shù)卮迕瘢?，請他來企業(yè)對回水池2號和3號中間隔墻（混凝土）打開一個寬0.8m、長1.15m的開口（2號回水池與3號回水池均為地下池，長10m、寬6m、深2.85m，事故發(fā)生前已被清空，底部僅有少量存水，水泵已停用，進出口無積液），蘇四小由于個人有事，介紹陳玉華（當(dāng)?shù)卮迕瘢?月13日到企業(yè)干活兒。?? ?　　6月13日7時許，陳玉華聯(lián)系高海云（當(dāng)?shù)卮迕瘢┑焦菊亦嵶嫒簩?，鄭祖群將高海云和陳玉華帶到回水池廠房內(nèi)，要求其二人下至2號回水池內(nèi)作業(yè)，鄭祖群提供一臺沖擊鉆，高海云和陳玉華自帶電纜和砂輪機，鄭祖群為二人接通電源，高海云和陳玉華搭設(shè)腳手架后開始作業(yè)。中午12時，高海云和陳玉華離開作業(yè)現(xiàn)場，去廠區(qū)餐廳吃飯、休息。　　中午約12時30分，鄭祖群聯(lián)系購買的液體二氧化碳到貨（供貨單位為包頭市遠達鑫化工有限公司，車牌號為蒙BA1202，送貨人韓秀林，磅單顯示貨物總重13.55噸），由鄭祖群組織隨車兩名運輸人員向回水池廠房北側(cè)的兩個二氧化碳儲罐內(nèi)卸車，約下午14時卸車結(jié)束，運輸車輛離開（事故調(diào)查時，東側(cè)大罐液位計損壞，壓力為2.05MPa；西側(cè)小罐液位55%，壓力1.7MPa）?！　〖s14時，高海云和陳玉華回到2號回水池開始繼續(xù)作業(yè)。約14時10分，鄭祖群與鄭振山（外來技術(shù)人員）在回水池廠房北側(cè)1號二氧化碳儲罐底部處理閥門泄漏，聽到回水池廠房內(nèi)有人呼喊，鄭祖群與鄭振山二人立即進入廠房內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)高海云和陳玉華二人處于2號回水池西側(cè)底部爬梯旁邊，一人倒地昏迷，另一人坐在池底呼叫。趕到現(xiàn)場的鄭振山認為二人發(fā)生觸電，隨即將現(xiàn)場電源切斷后，從爬梯下到2號池準(zhǔn)備救援。鄭振山順著爬梯下到池底后感覺呼吸困難，立即從爬梯返回，到室外呼吸空氣，約5分鐘后，鄭振山再次進入回水池廠房，嘗試救人，在下行至爬梯一半處，仍感覺呼吸困難，又撤回室外。這時，外雇電焊工阿拉騰烏拉（又名金山）聞訊進入回水池廠房，下至回水池底部對高海云和陳玉華進行施救，施救過程中感覺呼吸困難，其在鄭振山的協(xié)助下從回水池上來并返回廠房外。隨后鄭祖群組織趕到的企業(yè)其他員工，使用風(fēng)機和風(fēng)扇及打破廠房玻璃等措施進行通風(fēng)。14時30分，公司財務(wù)負責(zé)人陳增祥撥打110及120求救。約10分鐘后，鄭祖群突然想到可能是二氧化碳管道閥門未關(guān)閉竄入回水池，立即到二氧化碳儲罐檢查，發(fā)現(xiàn)2號罐出口至蒸發(fā)器的兩個閥門（見附件4：1號閥門和2號閥門）、蒸發(fā)器至自吸泵出口兩個閥門（見附件4：3號閥門和4四號閥門）、A泵出口閥門均未關(guān)閉，隨即關(guān)閉了1號、2號、3號、4號二氧化碳閥門。15時20分許，鄭振山再次下到2號回水池內(nèi)，組織在場人員使用繩子將高海云和陳玉華二人救出，經(jīng)120醫(yī)護人員對高海云和陳玉華現(xiàn)場搶救后確認二人死亡。?? ?　?。ǘ┦鹿蕡蟾娼?jīng)過　　事故發(fā)生后，14時30分左右，稀藍微藻公司財務(wù)負責(zé)人陳增祥撥打120和110電話請求救援；15時10分，達拉特旗公安局110指揮中心向達拉特旗應(yīng)急管理局電話通報事故情況；15時20分，達拉特旗應(yīng)急管理局向鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)管理委員會電話通報事故情況；17時16分，鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)管理委員會向鄂爾多斯市應(yīng)急管理局報告了事故信息。18時05分，市應(yīng)急管理局向內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳、市委、市人民政府報告了事故信息?！　∠∷{微藻公司未按法律法規(guī)要求在規(guī)定時限內(nèi)向?qū)俚乇O(jiān)管部門報告事故，存在遲報行為?！　。ㄈ┥坪筇幚砬闆r　　事故發(fā)生后，鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)成立善后工作組派專人與稀藍微藻公司和死者家屬對接，安撫家屬情緒，協(xié)商賠償事宜，稀藍微藻公司按照國家政策，妥善處理了2名死亡人員善后和賠償事宜，目前善后處理工作已結(jié)束?！　∪?、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失?? ?　　事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣238.6萬元（不含事故罰款）。（詳見附件6）　　死亡人員情況： 　　四、事故原因分析和性質(zhì)　?。ㄒ唬┲苯釉颉　∠∷{微藻公司未對二氧化碳儲罐與回水池水泵出口進行有效隔離，二氧化碳2號罐氣體通過停用的A號水泵出入口管線竄入2號回水池內(nèi)，導(dǎo)致正在2號回水池內(nèi)外來施工作業(yè)人員高海云和陳玉華二人窒息死亡?！　。ǘ╅g接原因　　1.稀藍微藻公司未編制液態(tài)CO2卸車安全管理制度及操作規(guī)程；2號罐上次停用后一直未關(guān)閉2號罐至蒸發(fā)器、蒸發(fā)器至水泵出口及A號水泵出口閥門；6月13日液態(tài)CO2罐車卸車作業(yè)前未確認CO2系統(tǒng)出口閥門狀態(tài)?！　?.稀藍微藻公司儲存并使用氣液態(tài)CO2，風(fēng)險辨識不足，未配備正壓式空氣呼吸器、氣體濃度檢測儀等安全防護器材，救援過程中，救援人員安全意識不足，在未佩戴安全防護器材的情況下盲目施救險造成事故擴大?！　　　?.稀藍微藻公司未制定有限空間等危險作業(yè)安全管理制度，未辦理受限空間作業(yè)票，未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底及安全培訓(xùn)教育，未進行作業(yè)風(fēng)險辨識，未對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境的有毒有害氣體進行分析，未設(shè)置作業(yè)監(jiān)護人員，現(xiàn)場作業(yè)人員未攜帶便攜式氣體檢測儀及安全繩進入受限空間作業(yè)。?? ?　　4.稀藍微藻公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，主要負責(zé)人長期不在崗位履職，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，未配備兼職安全管理人員。　　5.鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范園管理委員會相關(guān)部門安全監(jiān)管職責(zé)落實不到位，組織開展安全監(jiān)督檢查工作不全面、不深入、不細致，對監(jiān)管企業(yè)存在的安全問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改?！　。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認定　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，稀藍微藻公司“6·13”二氧化碳窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議　?。ㄒ唬ω?zé)任人員的責(zé)任認定和處理建議　　1.企業(yè)人員　?。?）鄭祖群，稀藍微藻公司廠長，負責(zé)公司現(xiàn)場管理工作。履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)不力，未對二氧化碳儲罐與回水池水泵出口進行有效隔離，二氧化碳2號罐氣體通過停用的A號水泵出入口管線竄入2號回水池內(nèi)，導(dǎo)致正在2號回水池內(nèi)外來施工作業(yè)人員高海云和陳玉華二人窒息死亡。其對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)調(diào)查處理。?? ?　?。?）鄭行，稀藍微藻公司法定代表人，負責(zé)公司全面管理工作。履行主要負責(zé)人安全管理職責(zé)不力，長期不在崗位履職，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)各項管理制度，未配備兼職安全管理人員，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織制定并實施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對事故存在遲報。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第95條第1款第1項的規(guī)定，建議處上一年年收入40%的罰款，計27600元；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第110條第2款的規(guī)定，建議給予降級處分，并處上一年年收入60%的罰款，計41400元；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第53條的規(guī)定，合并處罰69000元。　　2.行政人員　　楊興龍，鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)管委會經(jīng)濟商務(wù)部干部（臨時負責(zé)人），負責(zé)經(jīng)濟商務(wù)部全面工作。履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，組織開展安全監(jiān)督檢查工作不全面、不深入、不細致，對稀藍微藻公司存在的安全隱患和問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第39條第1款第2項的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。　?。ǘω?zé)任單位的責(zé)任認定和處理建議　　稀藍微藻公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，企業(yè)主要負責(zé)人長期不在崗位履職，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，未配備兼職安全管理人員。對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第114條第1款第1項的規(guī)定，建議給予罰款65萬元。?? ?　?。ㄈ┢渌ㄗh　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議責(zé)成鄂爾多斯市應(yīng)急管理局對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的行政處罰依法監(jiān)督執(zhí)行。建議市紀委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限和程序，落實有關(guān)責(zé)任人的行政處分。　　六、建議整改措施　?。ㄒ唬┖葑テ髽I(yè)主體責(zé)任的落實　? ?　　稀藍微藻公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，切實加強以下管理：　　一是企業(yè)主要負責(zé)人要依法在崗履職，親力親為抓安全生產(chǎn)工作，建立并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定、完善并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，配備兼職安全管理人員?！　《菂⒄铡豆べQ(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，采取可靠的隔斷（隔離）措施，將可能危及作業(yè)安全的設(shè)施設(shè)備、存在有毒有害物質(zhì)的空間與作業(yè)地點隔開；作業(yè)中斷超過30分鐘，作業(yè)人員再次進入有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)重新通風(fēng)、檢測合格后方可進入。嚴格執(zhí)行有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”安全管理規(guī)定，設(shè)置安全監(jiān)護人，開展作業(yè)全過程安全管控?！　∪歉鶕?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《危險化學(xué)品安全管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)要求，制定《危險化學(xué)品卸車作業(yè)安全管理制度》，明確作業(yè)前、作業(yè)中及作業(yè)后各個環(huán)節(jié)的安全要求；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第88號）制定完善本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并進行演練。?? ?　　四是根據(jù)《危險化學(xué)品單位應(yīng)急救援物資配備要求》（GB 30077-2013）第6.1條的要求，使用危險化學(xué)品企業(yè)應(yīng)配備氣體濃度檢測儀、正壓式空氣呼吸器等應(yīng)急救援物資?！　∥迨歉鶕?jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第373號）第二十五條、第二十八條的要求，公司兩臺CO2儲罐（壓力容器）在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)向直轄市或者設(shè)區(qū)的市特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門注冊登記。登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于或者附著于該特種設(shè)備的顯著位置； 特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗要求，在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗要求；制定本單位特種設(shè)備管理制度并嚴格執(zhí)行?！　×且贫ū締挝话踩嘤?xùn)教育制度和計劃，加強對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，使從業(yè)人員熟悉掌握本崗位安全操作規(guī)程，了解本崗位存在的有害因素及防范措施；對外來作業(yè)人員要進行安全技術(shù)交底；強化有限空間等危險作業(yè)安全要求的培訓(xùn)，杜絕盲目施救。　?。ǘ﹪栏癫块T監(jiān)管責(zé)任的落實　　鄂爾多斯市恩格貝生態(tài)示范區(qū)管理委員會和鄂爾多斯市農(nóng)牧局要堅決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習(xí)近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，進一步落實部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化行業(yè)部門安全監(jiān)管。要認真開展安全生產(chǎn)大檢查、落實安全專項治理，確保取得實效。要深查企業(yè)安全管理狀況、危險化學(xué)品使用、特種設(shè)備管理及有限空間作業(yè)情況，認真整治安全生產(chǎn)中的突出問題，督促企業(yè)全面落實主體責(zé)任。要加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作，督促企業(yè)認真吸取血的教訓(xùn)，讓每位企業(yè)員工安全生產(chǎn)意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要進一步貫徹落實市委市政府在安全生產(chǎn)工作安排部署，再梳理、再排查本部門貫徹落實、完成情況，要求專人負責(zé)，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責(zé)任，確保各項工作落實到位。?? ?　　鄂爾多斯市人民政府“6·13”事故調(diào)查組　　2022年8月1日