●16●《中國病案》2007年第8卷第10期病案存在問題分析528000佛山市廣 東省佛山市第一人民醫(yī)院魏麗娜廖紅英歐陽菊香梁一霞摘要目的 通過對病案刨步質(zhì)控,找出病案存在問題,希塑臨床優(yōu)生切實提高醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為.規(guī)范醫(yī)疔文書記錄.加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。方法對病案仔在問題進行總結(jié)分析,提出可行的措施和建議。結(jié)果由于存在問題的及時反饋.為醫(yī)療質(zhì)最的提高起到良好的促進作用。結(jié)論以實事求是的科學(xué)態(tài)度對待存在問題,不斷總結(jié)經(jīng)驗,才能確保醫(yī)療質(zhì)量的全面提高,盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。關(guān)鍵詞病案;問題分析An Analysis and Disusin about Prolens in Medical Records Wei Lina, Liao Hongying, Ouyang Juxing. Liang Yrxia, The First lopitall of Fos-han Cily, Guangdong ProrinceAbstract Ohjetive To belp dotos iteneify their medicadl secunty coneioses standardize their nediral atirity and decuments, ankstrengthen the proces of qulity control we cried out the primary quality control of medial records, and found out the problems in the medicalrecords. Method We sumnurizod and analyzed lhe problemns in medical reors, and put forw ard prectical measures and suggestions. Results Since theproblems were tinely releced, the medical quality was improved. Conchusions Only by seking truth from facts and summing u experiences we camninsure the medical quality improved and medical disputes have bheen reduced.Key words Medical rewrds; Problems; Analysi; Discussion1資料來源與方法量控制。病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是對病案記錄的及時性、完1.1 資料來源我院2006年7月26日-200年3月25口整性、準(zhǔn)確性等方面進行監(jiān)控。出院病案共31,789份。近年米我院主管醫(yī)療質(zhì)量的部門從加強對新畢業(yè)、進修1.2方法由病案整理裝訂和編碼人員對以上病案初步質(zhì)生實習(xí)生崗前培訓(xùn),定期號核,到病區(qū)設(shè)病案質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控控,將缺陷情況分類,分科及主管醫(yī)生進行登記，并在醫(yī)院辦護士。季度交義質(zhì)量檢查、每周院長查房(隨機抽查某科)到公平臺的工作論壇上即時發(fā)布。每天下午每病區(qū)派- -位副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全病區(qū)查房T.作等多2結(jié)果方面督查。也細(xì)化了各種同意書,除各類手術(shù)麻醉同意書外,31,789 份病案經(jīng)初步質(zhì)控,有752份存在質(zhì)量缺陷,缺有各種內(nèi)鏡檢查同意書、活檢，化療、造影、用藥.輸血等等同陷率為2.37%。意書。目的就是全面提高醫(yī)療質(zhì)量。我們都清楚隨著《醫(yī)療表1752份缺陷病案分類統(tǒng)計事故處理條例》的出臺和舉證倒置的實施,醫(yī)療糾紛的不斷出項月例數(shù)現(xiàn),如何加強醫(yī)患溝通,保障病人的合法權(quán)益,從而建立和諧手術(shù)記錄79.4的醫(yī)患關(guān)系是擺在我們面前急需處理的問題。病人有知情同術(shù)前討論1013.8意權(quán),醫(yī)務(wù)人員有履行告知的義務(wù)。筆者希望在醫(yī)療這個高麻醉記錄0.7各種同意書13.6風(fēng)險市場中,臨床醫(yī)師應(yīng)切實提高醫(yī)療安全意識,規(guī)范醫(yī)療行各種報告單1114.8為,規(guī)范醫(yī)療文書記錄,切實加強環(huán)節(jié)質(zhì)最控制。上級 醫(yī)師要診斷問題912.8層層把關(guān),不要僅為簽名而簽名。各種檢查報告單是病案的首則操作.手術(shù)2330.8重要釓成部分,又是保險公司理賠,傷殘鑒定、交通肇事、司法__3_4.1表中可見:病案首頁中操作、手術(shù)欄錯漏及務(wù)種檢查報部門辦案,醫(yī)療糾紛處理及患者轉(zhuǎn)診、復(fù)診,醫(yī)療費用報銷的告單欠缺最多,術(shù)前討論和各種知情同意書次之,診斷問題重要憑證(2]。主治醫(yī)師每天查房應(yīng)追查已完成的各種檢查報和欠手術(shù)記錄比率也不低。出現(xiàn)缺陷最多的前五個科室依告單,養(yǎng)成良好的習(xí)慣，言教身傳帶好學(xué)生。病區(qū)質(zhì)控不應(yīng)形次是:婦科普外科(胃肪、肝膽)、心胸外科、骨科、心內(nèi)科。同虛設(shè),病案歸檔前須做基本檢查,手術(shù)記錄必須在于術(shù)后24小時內(nèi)完成,根據(jù)《廣東省病案書寫規(guī)池》欠手術(shù)記錄即可評3討論與建議顯然，手術(shù)科室存在向題較多,婦科以漏填宮腔鏡、羊膜為內(nèi)級病歷。科主任要本著實事求是,客觀審視所管理團隊腔穿刺引產(chǎn)術(shù)等操作最多,普外科、心胸外科欠術(shù)前討論及的工作質(zhì)量,確保各項制度落實到位。4結(jié)論各種同意書居多。而骨科和心胸外科欠手術(shù)記錄尤為突出，病歷質(zhì)量不僅體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重視程度,也心內(nèi)科常缺冠狀動脈造影或支架報告。診斷書寫不完整,不休現(xiàn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平[3]。只有以實事求是的科學(xué)規(guī)范或主要診斷選擇錯誤及各種檢查報告單欠缺則各科都態(tài)度對待存在的問題,不斷總結(jié)經(jīng)驗,才能確保醫(yī)療質(zhì)量的存在。以上各科室醫(yī)務(wù)人員工作量的確較大,進修生、實習(xí)生全面錢中國煤化工。較多,水平參差不齊。但是否老強調(diào)人手緊缺等等原因,就fYHCNMH G_1劉愛比.因 阮官埋下納柔日埋刀尉.人氏衛(wèi)牛出版社,2003讓這些問題! .再出現(xiàn)呢?醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生仔的基礎(chǔ),是反2郭燕梅.住院患者檢查檢驗報告單歸檔問題分析.中園病案，映滿足服:務(wù)對象等求能力的特性總和,病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量2006,6(7):8監(jiān)控的重要內(nèi)容。它包括:病案管理質(zhì)最控制和病案內(nèi)容質(zhì)3 楊曉慧 .初檢在病歷質(zhì)量檢查的作用.小國病案20,10<7):10.，