班前會弄虛作假,事故后仍有死者會議簽字:員工違章操作致死,部長被追刑責!
EHS
環(huán)境健康安全與工程
環(huán)境健康安全與工程
EHS-team
環(huán)境(Environment)健康(Health)安全(Safety),簡稱“EHS”。本公眾號專注于EHS領(lǐng)域,讓EHS理念成為每一個企業(yè)的理念,讓每一個人擁有綠色安全健康的工作環(huán)境。
2021年4月6日15時4分許,安寧市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,
事故造成1人死亡
,直接經(jīng)濟損失約135萬元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過”的原則,依法對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對相關(guān)人員進行詢問筆錄,查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出事故防范和整改措施建議。
一、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2021年4月6日15時04分許,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處,
軋制工趙
**
(死者)在未停機情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,
封
**
看到后大聲喊叫試圖制止趙
**
翻越軋機,但趙
**
未停止翻越軋線。趙
**
爬上11號軋機后被快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷。
事故發(fā)生后,封
**
和張
**
通過對講機通知主控室停車,并通知線材事業(yè)部部長秘
**
到現(xiàn)場。15時20分許,秘
**
和陳
**
趕到事故現(xiàn)場,秘
**
讓陳
**
聯(lián)系了公司的救護車,并讓封
**
用行車將11號軋機防護罩吊離,張
**
、李
*
從主控室取來擔架,封
**
、仁
**
、張
**
、李
*
、董
**
將趙
**
抬上擔架并送上救護車,
送往安寧市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。
二、
事故原因分析
(一)直接原因
趙
**
違章操作,
在11號軋機未停機的情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,被軋機快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷,經(jīng)搶救無效死亡
(二)間接原因
1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。
2.軋鋼事業(yè)部部長秘
**
,未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理;在公司提供的《安全隱患治理臺賬》(軋鋼車間)中顯示,序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復查時間、結(jié)果和簽字。
3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內(nèi)容雷同,
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
三、責任劃分和處理意見
其中,
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
**
的行為涉嫌犯罪,建議同時移交安寧市公安局依法
追究刑事責任。
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事故調(diào)查報告全文↓
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(上下滑動閱覽全文)
2021年4月6日15時4分許,我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約135萬元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過”的原則,依法對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對相關(guān)人員進行詢問筆錄,查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出事故防范和整改措施建議?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
1.事故發(fā)生單位:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司;
2.事故發(fā)生時間:2021年4月6日15時4分許;
3.事故發(fā)生地點:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處;
4.傷亡情況:事故致1人死亡。死者:趙**,男,47歲,已婚,身份證號碼:
***
,戶籍所在地:
***
;
7.事故造成的直接經(jīng)濟損失:約135萬元人民幣。
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日,注冊地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號,法定代表人為馬文軍(男,59歲,身份證號:
***
,戶籍所在地:
***
),公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),經(jīng)營范圍包括煉鋼;軋鋼;煉鐵;金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷售;貨物及技術(shù)進出口業(yè)務;鋼材制品的加工及銷售;機械設(shè)備租賃;房屋租賃服務。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
2021年4月6日15時04分許,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處,
軋制工趙
**
(死者)在未停機情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,
封
**
看到后大聲喊叫試圖制止趙
**
翻越軋機,但趙
**
未停止翻越軋線。趙
**
爬上11號軋機后被快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷。
事故發(fā)生后,封
**
和張
**
通過對講機通知主控室停車,并通知線材事業(yè)部部長秘
**
到現(xiàn)場。15時20分許,秘
**
和陳
**
趕到事故現(xiàn)場,秘
**
讓陳
**
聯(lián)系了公司的救護車,并讓封
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用行車將11號軋機防護罩吊離,張
**
、李
*
從主控室取來擔架,封
**
、仁
**
、張
**
、李
*
、董
**
將趙
**
抬上擔架并送上救護車,
送往安寧市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。
趙
**
違章操作,在11號軋機未停機的情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,被軋機快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷,經(jīng)搶救無效死亡。
1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。
2.軋鋼事業(yè)部部長秘
**
,未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理;在公司提供的《安全隱患治理臺賬》(軋鋼車間)中顯示,序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復查時間、結(jié)果和簽字。
3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內(nèi)容雷同,
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
(一)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺賬,對“三違”行為管理寬松軟,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止;公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度落實不到位,軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理,軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假,對該起事故的發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況?!?、第三十八條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并向從業(yè)人員通報〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當按照規(guī)定推進安全生產(chǎn)標準化建設(shè)并持續(xù)規(guī)范運行,建立健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容,并嚴格監(jiān)督和考核?!车囊?guī)定。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》(安監(jiān)總政法〔2010〕137號)關(guān)于對事故責任單位處罰的分階段劃分標準,根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號)第十五條的規(guī)定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達到從重處罰的情形。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;〕的規(guī)定,建議由安寧市應急管理局依法對云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬元(大寫:叁拾伍萬元整)罰款的行政處罰。
(二)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長田
**
,對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定,依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定,建議依法撤銷田
**
的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。
(三)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
**
,未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作;安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入,未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患;《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假;
在將受傷人員救出后,私自繼續(xù)組織開車生產(chǎn),未對事故現(xiàn)場進行有效地保護。
對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;〕、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)第十六條〔事故發(fā)生后,有關(guān)單位和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因,需要移動事故現(xiàn)場物件的,應當做出標志,繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄,妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定,建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對其進行撤職處理,將處理結(jié)果報安寧市應急管理局備案。
依據(jù)《應急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》(法釋〔2015〕22號)第六條第(一)項的規(guī)定,
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
**
的行為涉嫌犯罪,建議同時移交安寧市公安局依法追究刑事責任。
(四)趙
**
安全意識淡薄,違章操作,導致事故發(fā)生,對該起事故負有直接責任,鑒于其事故中已死亡,建議不再追究其相應責任。
(五)結(jié)合事故調(diào)查的經(jīng)過以及結(jié)果,根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”的原則,建議提請昆明市應急管理局依法撤銷馬文軍的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,同時要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴格按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對該起事故的相關(guān)責任人員進行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報安寧市應急管理局備案。
本起事故相對每年全國發(fā)生的生產(chǎn)安全事故人員傷亡和損失來說,可謂“一般”事故??墒鹿时澈蟮脑騾s令人深思。“違章操作”“制度成為擺設(shè)”“班前班后會內(nèi)容雷同”,甚至
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
安全工作的目的是安全生產(chǎn),不是用這些沒有意義制度,文件,會議來證明安全。當形式主義的安全泛濫,心力交瘁的背后,任然是無法避免的事故。
不由得想起震驚全國的河南義馬氣化廠“7·19”重大爆炸事故。造成15人死亡、16人重傷,直接經(jīng)濟損失8170萬元。
義馬氣化廠作為河南能源化工集團煤氣化公司下屬的化工生產(chǎn)企業(yè),總占地面積1300畝,員工總?cè)藬?shù)1220人,總投資55億元。我們來縱觀一下義馬氣化廠的安全管理概況,可見一斑:
公司連續(xù)安全運行3400天,
有70多名注冊安全工程師
,是首批通過國家安監(jiān)總局
安全一級標準化
驗收工作的企業(yè);
擁有自屬的
安全文化與管理體系
,包括利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺、SIS系統(tǒng)、HAZOP分析等,企業(yè)可以在過程管理中按照要求進行執(zhí)行;
事發(fā)前十天的7月9日,義馬氣化廠獲評河南省2019年首批“
安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設(shè)省級標桿企業(yè)(單位)
”,成為省內(nèi)72家企業(yè)(單位)之一;
2019年7月2日,當?shù)嘏e行過“模擬義馬氣化廠液氨罐區(qū)泄漏事故應急救援演練”。三門峽市相關(guān)部門、企業(yè)負責人參與了演練全過程;
2019年6月15日,義馬氣化廠圍繞“防風險、除隱患、遏事故”主題,組織開展了首場
“安全生產(chǎn)大講堂”
活動;
2018年12月,該廠曾作為三門峽市安全風險隱患
雙重預防體系建設(shè)的先進單位
被觀摩學習。
試問,安全管理體系如此完善的“示范型”企業(yè)依舊狀況頻出,上演事故悲劇,這其中問題的癥結(jié)到底在哪呢?事故發(fā)生之后,來自社會各個層面發(fā)自靈魂的拷問撲面而來,也進一步引發(fā)了安全人深層思索。
企業(yè)安全管理現(xiàn)狀:
苦不堪言,有心無力
◆管理層級縱深交錯,內(nèi)部工作流程繁瑣,各部門協(xié)調(diào)事項繁多,執(zhí)行效率低;發(fā)現(xiàn)問題層層研究請示,議而不決,拖延緩報,極易引發(fā)生產(chǎn)事故。
◆安全生產(chǎn)責任制追蹤落實到面容易、到點困難,“職”與“責”不清晰,無法真正做到全員安全生產(chǎn)責任制的跟蹤、考核,造成管理形式化、表面化,安全管理參與度低;
◆ 安全生產(chǎn)體系資料繁雜,缺乏有效指導,國家安全生產(chǎn)、職業(yè)健康層面等要求難以和企業(yè)標準充分融合形成一套統(tǒng)一的管理系統(tǒng),存在“多張皮”運行的情況;
◆ 生產(chǎn)作業(yè)場所多、各類風險和隱患交織,無法做到層級管控,出現(xiàn)“天天查隱患、隱患天天在”的尷尬局面,真正深層次的風險和隱患無法顯現(xiàn),一旦發(fā)生事故往往觸目驚心;
◆ 疲于應付檢查,建制度做臺賬,大量的文字性工作使得安全人員無法將更多的精力投入到現(xiàn)場的安全管理;
◆ 教育培訓流于形式,員工培訓檔案缺失,員工安全素質(zhì)提升難,“三違”現(xiàn)象屢禁不止;
◆ 傳統(tǒng)的管理方式相對單一,各類信息調(diào)取繁瑣,更新滯后,無特色的企業(yè)安全文化及經(jīng)驗式的管理無法適用企業(yè)現(xiàn)實要求;
不懂安全的人身居高位不放權(quán),不聽言。一切不以科學為依據(jù),以自己的想法為準繩。
環(huán)保、消防、危廢、安全教育、制定制度、編寫預案、制定方案,組織演練、再做總結(jié),甚至演練評審都是一個人做。安全檢查、制作表格、周匯報、月總結(jié)、年度總結(jié)、特種作業(yè)、工傷、外委施工、疫情管理等等工作。甚至,有網(wǎng)友哭訴,他還得負責每日早上給食堂買菜,給工人買早餐。
所有制度齊全規(guī)范,毫無瑕疵。但是知道有這個制度的人寥寥無幾。十年前制定的操規(guī),今日再拿出來,依舊如新,需要感嘆的是紙的質(zhì)量,十年不變黃。
大會小會天天會。領(lǐng)導再會上神情嚴肅,先提隱患,大講安全。其他人員奮筆疾書全程記錄。會議結(jié)束,記錄一合,各回各家,各找各媽。說什么了?鬼知道。
上層安排的安全工作,層層傳達。從最高負責人一直到基層作業(yè)人員。有會議傳達,有紙質(zhì)公告,有媒體傳達,有口頭相傳。最后工作落到實處了嗎?
安全管理其實是一個服務性質(zhì)的職業(yè)。為企業(yè)安全運營服務,為員工生命健康服務。理應是從上到下的負責制??偨?jīng)理為全員負責,部門為本部門人員負責,班長為班組負責,從業(yè)人員為自己,為崗位負責。而實際上卻成了從下到上的追責制。出現(xiàn)問題,先處罰崗位人員的主要責任,再處罰部門管理的連帶責任,一路閃電帶火花,一直罰到“執(zhí)法主體”以下。
安全管理是需要六親不認的。你對安全講清,事故不會對你講清。但是現(xiàn)實的管理過程中,往往一項制度還沒執(zhí)行完,各種人際關(guān)系摻雜,干預管理。最終制度未落實,隱患依然在。
安全工作的大部分精力全部集中于應付檢查,工作做沒做沒關(guān)系,但是你得有記錄。而且得寫的規(guī)范。沒培訓嗎?教育登記表先簽個字。隱患沒排查嗎?沒事,以前的隱患排查表重新打印,畫個押。員工沒考試?無所謂,我半個小時能答30份試卷。
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