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3死1傷!主要負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理等5人被追刑責(zé)!

時間:2024-04-04 來源: 瀏覽:

3死1傷!主要負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理等5人被追刑責(zé)!

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2023年11月21日15時41分許

江西贛州贛縣城北生活污水處理廠

擴建接觸消毒池防水防腐施工過程中

1人中毒窒息

現(xiàn)場作業(yè)人員盲目入池施救

也導(dǎo)致中毒窒息

事故共造成3人死亡、1人受傷

近日

贛州市應(yīng)急管理局網(wǎng)站發(fā)布

事故調(diào)查報告

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定

贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程

“11·21”較大中毒窒息事故

事故單位有限空間作業(yè)安全管理缺失

行業(yè)管理缺位

釀成的 生產(chǎn)安全責(zé)任事故

事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)分析事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像,結(jié)合證人證言等其它證據(jù),查明:

2023年11月21日15時5分,戴白色普通口罩、手套,穿高筒水靴的劉久紅,從二期高效池附近搬來一長竹梯,放在活動板房門前過道,姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議;15時9分,劉久紅又將竹梯送回高效池;15時14分,凌京晶從二期AAO反應(yīng)池搬來另一竹梯,與劉久紅一起將其放入新建消毒池內(nèi)。

15時15分40秒(車載視頻監(jiān)控時間,未與標(biāo)準(zhǔn)時間校正,與標(biāo)準(zhǔn)時間相比稍慢,以下有秒單位的時間均為車載視頻時間),劉久紅提一涂料桶(耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶)下新建消毒池,隨后不久凌京晶也下池。
15時24分27秒,凌京晶爬出池口。
15時27分11秒,凌京晶再次下池。
15時29分56秒,凌京晶與劉久紅先后爬出池口,凌京晶手提一涂料桶,進(jìn)第一間活動板房。隨后劉久紅在第一間活動板房(存放天那水)門口,用鋼筋攪拌涂料桶內(nèi)(耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶)的涂料。
15時38分28秒,劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池,凌京晶蹲在池口西側(cè)注視池內(nèi) (圖3) 。
15時41分09秒, 凌京晶發(fā)現(xiàn)池內(nèi)異常,在池口查看 。
15時44分13秒,凌京晶下池,旋又爬出池口穿好水鞋,隨后 再下池救援
15時45分46秒, 凌京晶爬出池口,步履踉蹌 ,后坐在活動板房第二間辦公室門前,向姚錕打電話報告事故情況。
15時48分45秒,姚錕趕到,隨后祝忠華手拿繩子趕來。
15時49分00秒, 凌京晶 第三次下池 (圖4) 。祝忠華在池口往池內(nèi)放繩,姚錕在池口邊觀察;后發(fā)現(xiàn)池內(nèi) 凌京晶身子搖晃 。
15時51分02秒 (圖5) ,祝忠華下池,剛下至池底, 凌京晶也暈倒 。祝忠華將凌京晶、劉久紅拖至池口竹梯旁,隨后 祝忠華也暈倒在池內(nèi) 。
15時51分32秒,姚錕呼喊周邊員工幫忙, 黃福海、姚錕 (圖6) 先后下池救援。入池不久,姚錕發(fā)現(xiàn)黃福海身子搖晃、喊其無回應(yīng) 。姚錕將頭部一半埋入水面的祝忠華扶起,自己也感不適,迅即爬出池口。此時池口上方已有4名趕來救援的施工人員圍在池口。
15時53分18秒,姚錕第二次入池 (圖7) 。另一位施工人員也跟隨入池,但這名施工人員隨即又爬出池口。

15時54分31秒,姚錕被池口施工人員拉出 (圖8) ,站立不穩(wěn)、神情慌亂,坐在池口邊的矮墻上,令人報警。
15時55分55秒,施工人員從活動板房辦公室內(nèi)搬來一臺風(fēng)扇,向池內(nèi)吹風(fēng)。

16時10分許(標(biāo)準(zhǔn)時間,下同),贛縣區(qū)消防救援大隊和醫(yī)院救護(hù)車相繼趕到現(xiàn)場,消防救援人員佩戴空氣呼吸器、攜帶救援繩索入池施救。16時17分,黃福海救出;16時20分,劉久紅救出;16時25分,祝忠華救出;16時27分,凌京晶救出。黃福海已蘇醒,其余3人均昏迷。4人立即被送往贛縣區(qū)人民醫(yī)院救治。

事故直接原因

事故的直接原因是

在有限空間防水防腐涂料施工過程中,作為涂料稀釋劑使用的天那水,持續(xù)釋放出VOCs等有機物揮發(fā)組分,導(dǎo)致作業(yè)人員中毒窒息?,F(xiàn)場施工人員盲目入池施救,導(dǎo)致事故擴大。

有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

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(一)事故相關(guān)單位

1.江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司。

(1)嚴(yán)重違反危險作業(yè)安全管理規(guī)定。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第二十五條、第三十條,應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊》(應(yīng)急廳函[2020]299號)、《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》GB55034-2022第3.9.3條等規(guī)定, 未對有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估,未制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施,未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應(yīng)急措施,未明確現(xiàn)場負(fù)責(zé)人;作業(yè)前、作業(yè)過程中未對作業(yè)場所進(jìn)行持續(xù)強制通風(fēng)。 劉久紅一人在池內(nèi)中毒暈倒后,江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人未在保證安全的條件下開展施救,而是盲目放任人員入池施救,導(dǎo)致事故后果擴大升級。

(2)漏管失控重大事故隱患。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定,對AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè),這類住建部《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)(2022版)》第十一條規(guī)定的重大事故隱患,未按照國務(wù)院安委會、省市區(qū)政府以及主管部門關(guān)于開展重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應(yīng)的管控措施。

(3)公司有關(guān)安管人員失職。 公司主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人等人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)項、(四)項之規(guī)定, 未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,未督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患。

2.南昌市自來水工程有限責(zé)任公司。

(1)未將勞務(wù)分包人員納入統(tǒng)一管理。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八第二款、《中華人民共和國建筑法》第四十六條之規(guī)定, 未將所有勞務(wù)分包施工人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,并進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。

(2)未排查有限空間作業(yè)重大事故隱患。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定,對AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應(yīng)的管控措施。項目部有關(guān)人員在施工現(xiàn)場仍有危險作業(yè)的情況下,于11月初提前撤離了施工現(xiàn)場。

(3)未核驗防水防腐材料。 違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十九條、《江西省建筑管理條例》第二十五條《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定,對勞務(wù)分包單位采購的“三無”天那水用于防水防腐施工,未予禁止。

3.四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。

(1)項目監(jiān)理機構(gòu)虛設(shè)。 違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第37條、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319—2013)第3.1.2條之規(guī)定,設(shè)立并報主管部門備案的項目監(jiān)理機構(gòu), 總監(jiān)理工程師未實際履職,專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗,無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責(zé),項目監(jiān)理機構(gòu)的專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要。

(2)對重大事故隱患失察。 違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條之規(guī)定,對施工單位 未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察。

(3)未嚴(yán)格審查防水防腐材料。 違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.2.4條第(6)項、《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定, 未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。

4.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。

(1)履約管理失察。 違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.3.1條第(二)項之規(guī)定,未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理,對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構(gòu)不符合合同約定失察。

(2)應(yīng)急預(yù)案缺失。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定,未針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風(fēng)險,制定現(xiàn)場應(yīng)急處置方案,并定期組織演練,在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后,本單位應(yīng)急響應(yīng)和處置失效。

5.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。

(1)履約管理失察。 違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.3.1條第(二)項之規(guī)定,未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理,對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構(gòu)不符合合同約定失察。

(2)應(yīng)急預(yù)案缺失。 違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定,未組織下屬單位針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風(fēng)險,制定現(xiàn)場應(yīng)急處置方案,并定期組織演練;在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后,本單位應(yīng)急響應(yīng)和處置失效。

6.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部。 違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條,《危險化學(xué)品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定,未依法取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證,擅自經(jīng)營無任何標(biāo)識的危險化學(xué)品。

(二)有關(guān)監(jiān)管部門

1.贛縣區(qū)城管局。 作為污水處理的行業(yè)主管部門和政府委托招標(biāo)的業(yè)主單位,未嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款之規(guī)定,對二期工程及新建消毒池安全生產(chǎn)督促檢查流于形式、浮在表面,對參建各方未排查有限空間作業(yè)這樣顯性的重大事故隱患失察;對監(jiān)理單位派駐的總監(jiān)理工程師未實際履職、專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗、無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責(zé)等問題失察。未督促指導(dǎo)污水處理單位針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風(fēng)險,制定應(yīng)急處置方案,并定期組織演練。

2.贛縣區(qū)住建局。 作為房屋和市政工程的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,對已經(jīng)報備的總監(jiān)理工程師未實際履職、專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗、無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責(zé)等問題失察。贛縣區(qū)住建局執(zhí)法人員在對二期工程的10次檢查中,均未檢查參建單位針對新建單體制定的有限空間作業(yè)安全管理制度及落實情況,對參建單位無有限空間作業(yè)安全管理制度這一事故隱患失察。
3.章貢區(qū)應(yīng)急管理局。 作為危險化學(xué)品經(jīng)營的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,未嚴(yán)格落實重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,打非治違存在盲區(qū),對章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部非法經(jīng)營危險化學(xué)品失察。
4.贛縣區(qū)政府。 未嚴(yán)格督促行業(yè)主管部門和行業(yè)監(jiān)管部門落實重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,導(dǎo)致重大事故隱患漏管失控成災(zāi)。

有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

建議移送司法機關(guān)處理的人員(5人)

1. 姚錕 ,男,群眾,江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司 副總經(jīng)理,工程勞務(wù)分包現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人 。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估,未制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施,未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應(yīng)急措施,未明確現(xiàn)場負(fù)責(zé)人;在劉久紅一人于池內(nèi)中毒暈倒后,未在保證安全的條件下開展施救,而是盲目放任人員入池施救,導(dǎo)致事故后果擴大升級;對AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應(yīng)的管控措施;未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)(四)項、第二十五條、第三十條,應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊》(應(yīng)急廳函[2020]299號)之規(guī)定, 對事故負(fù)直接責(zé)任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任 。
2. 鄭洪良 ,男,群眾,江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司 副總經(jīng)理,工程勞務(wù)分包項目經(jīng)理。 未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估,未組織制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施;對AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應(yīng)的管控措施;未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,未檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患;其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)(四)項、第二十五條、第三十條,應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊》(應(yīng)急廳函[2020]299號)等規(guī)定, 對事故負(fù)主要責(zé)任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3. 徐慧蘭 ,女,群眾,江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司 法定代表人,《安全生產(chǎn)許可證》載明的主要負(fù)責(zé)人 。未履行單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé),未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,未督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患,其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定, 對事故負(fù)重要責(zé)任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
4. 羅為民 ,男,群眾,四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司 負(fù)責(zé)人,工程項目監(jiān)理機構(gòu)實際負(fù)責(zé)人 。無注冊監(jiān)理工程師資質(zhì),實際以總監(jiān)理工程師身份,從事二期工程及新建消毒池監(jiān)理業(yè)務(wù)。負(fù)責(zé)組建的項目監(jiān)理機構(gòu)無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責(zé),專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要;對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察;未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十七條、住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.2.4條第(6)項、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319—2013)第3.1.2條之規(guī)定, 對事故負(fù)有責(zé)任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
5. 郭行 ,男,群眾,章貢區(qū)嘉匯涂料 銷售部經(jīng)營者未依法取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證,擅自經(jīng)營無任何標(biāo)識的危險化學(xué)品 ,其行為違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條,《危險化學(xué)品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定, 建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任 。

事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

1.有關(guān)責(zé)任單位(4個)
(1)江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司,是事故直接責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
(2)南昌市自來水工程有限責(zé)任公司,是事故主要責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
(3)四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司,是事故重要責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
(4)江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司,是事故責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

有關(guān)公職人員的處理建議(13人)

對涉及事故有關(guān)公職人員13人,建議移交相關(guān)機關(guān)進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

其他處理建議

1.易樹平,男,群眾,四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司二期工程總監(jiān)理工程師。未實際履行二期工程總監(jiān)理工程師職責(zé),根據(jù)住建部《建筑市場信用管理暫行辦法》(建市[2017]241號)、江西省住建廳《江西省建筑市場信用信息管理辦法(試行)》(贛建建〔2019〕19號)之規(guī)定,由住建部門實施信用懲戒。
2.對章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部銷售的無標(biāo)識天那水貨物源頭,江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司自行從外地采購的無標(biāo)識天那水的貨物源頭單位,施工現(xiàn)場使用的911聚氨酯產(chǎn)品質(zhì)量問題,移交屬地監(jiān)管部門進(jìn)一步追查。
3.責(zé)成贛縣區(qū)城管局、贛縣區(qū)住建局分別向贛縣區(qū)政府作出深刻書面檢查。
4.責(zé)成章貢區(qū)應(yīng)急管理局向章貢區(qū)政府作出深刻書面檢查。

5.責(zé)成贛縣區(qū)政府向贛州市政府作出深刻書面檢查。

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