大家好，這里是安全茂！
2021年4月6日15時4分許，安寧市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，
事故造成1人死亡
，直接經(jīng)濟損失約135萬元人民幣。
◆事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2021年4月6日15時04分許，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處，
軋制工趙
**
（死者）在未停機情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號軋機傳動軸區(qū)域，
封
**
看到后大聲喊叫試圖制止趙
**
翻越軋機，但趙
**
未停止翻越軋線。趙
**
爬上11號軋機后被快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷。
事故發(fā)生后，封
**
和張
**
通過對講機通知主控室停車，并通知線材事業(yè)部部長秘
**
到現(xiàn)場。15時20分許，秘
**
和陳
**
趕到事故現(xiàn)場，秘
**
讓陳
**
聯(lián)系了公司的救護(hù)車，并讓封
**
用行車將11號軋機防護(hù)罩吊離，張
**
、李
*
從主控室取來擔(dān)架，封
**
、仁
**
、張
**
、李
*
、董
**
將趙
**
抬上擔(dān)架并送上救護(hù)車，
送往安寧市人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
◆
事故原因分析
（一）直接原因
趙
**
違章操作，
在11號軋機未停機的情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號軋機傳動軸區(qū)域，被軋機快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷，經(jīng)搶救無效死亡
（二）間接原因
1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟，對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為，大部分僅進(jìn)行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核，導(dǎo)致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。
2.軋鋼事業(yè)部部長秘
**
，未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理；在公司提供的《安全隱患治理臺賬》（軋鋼車間）中顯示，序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復(fù)查時間、結(jié)果和簽字。
3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內(nèi)容雷同，
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
◆責(zé)任劃分和處理意見
其中，
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
**
的行為涉嫌犯罪，建議同時移交安寧市公安局依法
追究刑事責(zé)任。
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事故調(diào)查報告全文↓
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（上下滑動閱覽全文）
2021年4月6日15時4分許，我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過”的原則，依法對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對相關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
1.事故發(fā)生單位：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司；
2.事故發(fā)生時間：2021年4月6日15時4分許；
3.事故發(fā)生地點：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處；
4.傷亡情況：事故致1人死亡。死者：趙**，男，47歲，已婚，身份證號碼：
***
，戶籍所在地：
***
；
7.事故造成的直接經(jīng)濟損失：約135萬元人民幣。
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日，注冊地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號，法定代表人為馬文軍（男，59歲，身份證號：
***
，戶籍所在地：
***
），公司類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，經(jīng)營范圍包括煉鋼；軋鋼；煉鐵；金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)；鋼材制品的加工及銷售；機械設(shè)備租賃；房屋租賃服務(wù)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
2021年4月6日15時04分許，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處，
軋制工趙
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（死者）在未停機情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號軋機傳動軸區(qū)域，
封
**
看到后大聲喊叫試圖制止趙
**
翻越軋機，但趙
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未停止翻越軋線。趙
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爬上11號軋機后被快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷。
事故發(fā)生后，封
**
和張
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通過對講機通知主控室停車，并通知線材事業(yè)部部長秘
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到現(xiàn)場。15時20分許，秘
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和陳
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趕到事故現(xiàn)場，秘
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讓陳
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聯(lián)系了公司的救護(hù)車，并讓封
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用行車將11號軋機防護(hù)罩吊離，張
**
、李
*
從主控室取來擔(dān)架，封
**
、仁
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、張
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、李
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、董
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將趙
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抬上擔(dān)架并送上救護(hù)車，
送往安寧市人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
趙
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違章操作，在11號軋機未停機的情況下，翻越軋制生產(chǎn)線進(jìn)入11號軋機傳動軸區(qū)域，被軋機快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入，致使其全身多處復(fù)合性損傷，經(jīng)搶救無效死亡。
1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟，對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為，大部分僅進(jìn)行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核，導(dǎo)致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。
2.軋鋼事業(yè)部部長秘
**
，未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理；在公司提供的《安全隱患治理臺賬》（軋鋼車間）中顯示，序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復(fù)查時間、結(jié)果和簽字。
3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內(nèi)容雷同，
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
（一）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺賬，對“三違”行為管理寬松軟，導(dǎo)致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止；公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度落實不到位，軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理，軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假，對該起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。〕、第三十八條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)并持續(xù)規(guī)范運行，建立健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并嚴(yán)格監(jiān)督和考核。〕的規(guī)定。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（安監(jiān)總政法〔2010〕137號）關(guān)于對事故責(zé)任單位處罰的分階段劃分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號）第十五條的規(guī)定，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達(dá)到從重處罰的情形。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；〕的規(guī)定，建議由安寧市應(yīng)急管理局依法對云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬元（大寫：叁拾伍萬元整）罰款的行政處罰。
（二）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長田
**
，對員工的“三違”行為管理寬松軟，對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為，大部分僅進(jìn)行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴(yán)格處罰和考核，導(dǎo)致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外，還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定，建議依法撤銷田
**
的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。
（三）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
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，未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作；安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入，未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患；《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假；
在將受傷人員救出后，私自繼續(xù)組織開車生產(chǎn)，未對事故現(xiàn)場進(jìn)行有效地保護(hù)。
對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；〕、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第十六條〔事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證?！骋约啊对颇鲜“踩a(chǎn)條例》第十七條第（一）項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)外，還應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任〕的規(guī)定，建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對其進(jìn)行撤職處理，將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。
依據(jù)《應(yīng)急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》（應(yīng)急〔2019〕54號）第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第（一）項的規(guī)定，
云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘
**
的行為涉嫌犯罪，建議同時移交安寧市公安局依法追究刑事責(zé)任。
（四）趙
**
安全意識淡薄，違章操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其事故中已死亡，建議不再追究其相應(yīng)責(zé)任。
（五）結(jié)合事故調(diào)查的經(jīng)過以及結(jié)果，根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”的原則，建議提請昆明市應(yīng)急管理局依法撤銷馬文軍的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，同時要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴(yán)格按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對該起事故的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。
請企業(yè)深思：形式主義的安全，心力交瘁的背后依然是傷痛！
本起事故相對每年全國發(fā)生的生產(chǎn)安全事故人員傷亡和損失來說，可謂“一般”事故?？墒鹿时澈蟮脑騾s令人深思?！斑`章操作”“制度成為擺設(shè)”“班前班后會內(nèi)容雷同”，甚至
事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。
安全工作的目的是安全生產(chǎn)，不是用這些沒有意義制度，文件，會議來證明安全。當(dāng)形式主義的安全泛濫，心力交瘁的背后，任然是無法避免的事故。
不由得想起震驚全國的河南義馬氣化廠“7·19”重大爆炸事故。造成15人死亡、16人重傷，直接經(jīng)濟損失8170萬元。
義馬氣化廠作為河南能源化工集團煤氣化公司下屬的化工生產(chǎn)企業(yè)，總占地面積1300畝，員工總?cè)藬?shù)1220人，總投資55億元。我們來縱觀一下義馬氣化廠的安全管理概況，可見一斑：
公司連續(xù)安全運行3400天，
有70多名注冊安全工程師
，是首批通過國家安監(jiān)總局
安全一級標(biāo)準(zhǔn)化
驗收工作的企業(yè)；
擁有自屬的
安全文化與管理體系
，包括利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺、SIS系統(tǒng)、HAZOP分析等，企業(yè)可以在過程管理中按照要求進(jìn)行執(zhí)行；
事發(fā)前十天的7月9日，義馬氣化廠獲評河南省2019年首批“
安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系建設(shè)省級標(biāo)桿企業(yè)(單位)
”，成為省內(nèi)72家企業(yè)(單位)之一；
2019年7月2日，當(dāng)?shù)嘏e行過“模擬義馬氣化廠液氨罐區(qū)泄漏事故應(yīng)急救援演練”。三門峽市相關(guān)部門、企業(yè)負(fù)責(zé)人參與了演練全過程；
2019年6月15日，義馬氣化廠圍繞“防風(fēng)險、除隱患、遏事故”主題，組織開展了首場
“安全生產(chǎn)大講堂”
活動；
2018年12月，該廠曾作為三門峽市安全風(fēng)險隱患
雙重預(yù)防體系建設(shè)的先進(jìn)單位
被觀摩學(xué)習(xí)；
試問，安全管理體系如此完善的“示范型”企業(yè)依舊狀況頻出，上演事故悲劇，這其中問題的癥結(jié)到底在哪呢？事故發(fā)生之后，來自社會各個層面發(fā)自靈魂的拷問撲面而來，也進(jìn)一步引發(fā)了安全人深層思索。
企業(yè)安全管理現(xiàn)狀
苦不堪言 有心無力
◆管理層級縱深交錯，內(nèi)部工作流程繁瑣，各部門協(xié)調(diào)事項繁多，執(zhí)行效率低；發(fā)現(xiàn)問題層層研究請示，議而不決，拖延緩報，極易引發(fā)生產(chǎn)事故。
◆安全生產(chǎn)責(zé)任制追蹤落實到面容易、到點困難，“職”與“責(zé)”不清晰，無法真正做到全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的跟蹤、考核，造成管理形式化、表面化，安全管理參與度低；
◆ 安全生產(chǎn)體系資料繁雜，缺乏有效指導(dǎo)，國家安全生產(chǎn)、職業(yè)健康層面等要求難以和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)充分融合形成一套統(tǒng)一的管理系統(tǒng)，存在“多張皮”運行的情況；
◆ 生產(chǎn)作業(yè)場所多、各類風(fēng)險和隱患交織，無法做到層級管控，出現(xiàn)“天天查隱患、隱患天天在”的尷尬局面，真正深層次的風(fēng)險和隱患無法顯現(xiàn)，一旦發(fā)生事故往往觸目驚心；
◆ 疲于應(yīng)付檢查，建制度做臺賬，大量的文字性工作使得安全人員無法將更多的精力投入到現(xiàn)場的安全管理；
◆ 教育培訓(xùn)流于形式，員工培訓(xùn)檔案缺失，員工安全素質(zhì)提升難，“三違”現(xiàn)象屢禁不止；
◆ 傳統(tǒng)的管理方式相對單一，各類信息調(diào)取繁瑣，更新滯后，無特色的企業(yè)安全文化及經(jīng)驗式的管理無法適用企業(yè)現(xiàn)實要求；
更有多數(shù)企業(yè)的安全管理亂象
不懂安全的人身居高位不放權(quán)，不聽言。一切不以科學(xué)為依據(jù)，以自己的想法為準(zhǔn)繩。
二、安全部身兼數(shù)職
但凡跟安全沾邊的工作全部歸口安全人員。
環(huán)保、消防、危廢、安全教育、制定制度、編寫預(yù)案、制定方案，組織演練、再做總結(jié)，甚至演練評審都是一個人做。安全檢查、制作表格、周匯報、月總結(jié)、年度總結(jié)、特種作業(yè)、工傷、外委施工、疫情管理等等工作。甚至，有網(wǎng)友哭訴，他還得負(fù)責(zé)每日早上給食堂買菜，給工人買早餐。
三、以文件落實制度
所有制度齊全規(guī)范，毫無瑕疵。但是知道有這個制度的人寥寥無幾。十年前制定的操規(guī)，今日再拿出來，依舊如新，需要感嘆的是紙的質(zhì)量，十年不變黃。
四、以會議抓安全
大會小會天天會。領(lǐng)導(dǎo)再會上神情嚴(yán)肅，先提隱患，大講安全。其他人員奮筆疾書全程記錄。會議結(jié)束，記錄一合，各回各家，各找各媽。說什么了?鬼知道。
五、以傳達(dá)代替工作落實
上層安排的安全工作，層層傳達(dá)。從最高負(fù)責(zé)人一直到基層作業(yè)人員。有會議傳達(dá)，有紙質(zhì)公告，有媒體傳達(dá)，有口頭相傳。最后工作落到實處了嗎？
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用語：不知道，我告訴了啊。
六、管理順序顛倒
安全管理其實是一個服務(wù)性質(zhì)的職業(yè)。為企業(yè)安全運營服務(wù)，為員工生命健康服務(wù)。理應(yīng)是從上到下的負(fù)責(zé)制。總經(jīng)理為全員負(fù)責(zé)，部門為本部門人員負(fù)責(zé)，班長為班組負(fù)責(zé)，從業(yè)人員為自己，為崗位負(fù)責(zé)。而實際上卻成了從下到上的追責(zé)制。出現(xiàn)問題，先處罰崗位人員的主要責(zé)任，再處罰部門管理的連帶責(zé)任，一路閃電帶火花，一直罰到“執(zhí)法主體”以下。
七、安全管理中的“七大姑八大姨”
安全管理是需要六親不認(rèn)的。你對安全講清，事故不會對你講清。但是現(xiàn)實的管理過程中，往往一項制度還沒執(zhí)行完，各種人際關(guān)系摻雜，干預(yù)管理。最終制度未落實，隱患依然在。
八、工作重心偏移
安全工作的大部分精力全部集中于應(yīng)付檢查，工作做沒做沒關(guān)系，但是你得有記錄。而且得寫的規(guī)范。沒培訓(xùn)嗎？教育登記表先簽個字。隱患沒排查嗎？沒事，以前的隱患排查表重新打印，畫個押。員工沒考試？無
所謂，我半個小時能答30份試卷。
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