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電廠安全生產(chǎn)，重在預(yù)防！我們從真實(shí)事故中汲取教訓(xùn)，深入剖析原因，為您提供最有效的預(yù)防措施。我們?yōu)槟峁╇姀S全方位的安全生產(chǎn)智能化建設(shè)方案，包括：重大危險(xiǎn)源檢測(cè)與評(píng)估、監(jiān)控、安全生產(chǎn)檢查評(píng)價(jià)、咨詢標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、安全生產(chǎn)宣傳教育、現(xiàn)場(chǎng)隱患發(fā)現(xiàn)與報(bào)告等。我們幫助您預(yù)防鍋爐MFT、誤操作、事故擴(kuò)大等風(fēng)險(xiǎn)，讓您的電廠安全生產(chǎn)更智能、更安全！

法律顧問：張友全 律師

正文：

2019年6月13日8時(shí)08分許，牡丹江恒豐熱電有限公司爐機(jī)車間7﹟鍋爐7.1﹟出渣管下端發(fā)生汽水爆裂，大量蒸汽通過冷渣管進(jìn)入冷渣機(jī)局限空間，冷渣機(jī)入口的檢查口插板門被沖斷飛出，打中1名現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行作業(yè)人員頭部當(dāng)場(chǎng)致死，從檢查口噴出的高溫水蒸汽將現(xiàn)場(chǎng)3名運(yùn)行作業(yè)人員燙傷。  12月6日某電廠冷渣器落渣管焊縫開裂迫停事故通報(bào)      依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)），成立了市政府“6?13”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因以及財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。  史上最嚴(yán)重的電廠冷渣機(jī)爆炸案例調(diào)查報(bào)告

       一、事故發(fā)生經(jīng)過        2019年6月13日7時(shí)20分許，牡丹江恒豐熱電有限公司7﹟鍋爐零點(diǎn)班運(yùn)行人人員向爐機(jī)車間主任詹某報(bào)告：7﹟鍋爐7.1﹟冷渣機(jī)入口處排渣不暢，當(dāng)班運(yùn)行人員正在處理，鍋爐參數(shù)正常。7時(shí)30分，詹群組織宋某軍、孫某龍、焦某、陳某財(cái)、高某、羅某偉檢查處理堵渣管排渣不暢問題。8時(shí)05分許，總經(jīng)理李某雙到現(xiàn)場(chǎng)查看處理情況。羅某偉用竹批子伸進(jìn)出渣管內(nèi)清理落渣，其他人員在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助。8時(shí)08分許，7﹟鍋爐7.1﹟出渣管下端處發(fā)生汽水爆裂，鍋爐汽水系統(tǒng)6.09MPa、276℃飽和水泄漏噴出瞬間汽化，急劇膨脹，大量蒸汽通過出渣管進(jìn)入冷渣機(jī)局限空間，將冷渣機(jī)入口的檢查口插板門沖斷飛出，擊中面對(duì)插板門距離2.5米左右的焦某頭部，高溫蒸汽夾帶灰渣從檢查口噴出將高某、羅某偉、孫某龍三人燙傷。 

     8時(shí)18分許，市第二人民醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查確認(rèn)焦某死亡。孫某龍、高某、羅某偉受傷被緊急送往醫(yī)院救治。為防止事故態(tài)擴(kuò)大，牡丹江恒豐熱電有限公司生產(chǎn)系統(tǒng)全面緊急停運(yùn)。         二、事故原因和性質(zhì)        事故性質(zhì)： 生產(chǎn)安全責(zé)任事故。         三、事故責(zé)任認(rèn)定及處理        （一）對(duì)事故發(fā)生單位的責(zé)任認(rèn)定及處理       牡丹江恒豐熱電有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，一是企業(yè)對(duì)冷渣管多年運(yùn)行存在異常磨損現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,對(duì)出渣管檢查維護(hù)存在“盲區(qū)”,沒有采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除出渣管底部磨損嚴(yán)重的安全隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定;二是企業(yè)緊急排渣部分的安全操作規(guī)程缺少出渣管泄漏風(fēng)險(xiǎn)分析的內(nèi)容, 安全防護(hù)措施不到位, 沒有針對(duì)可能引發(fā)燙傷事故而為從業(yè)人員提供防燙傷防護(hù)服，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十二條的規(guī)定。由市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定處以罰款。        （二）對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理       1.詹某，牡丹江恒豐熱電有限公司爐機(jī)車間主任, 組織現(xiàn)場(chǎng)隱患排查處置工作不力，其本人對(duì)此負(fù)有管理責(zé)任。由公司按內(nèi)部管理規(guī)定處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。       2.褚某圖，牡丹江恒豐熱電有限公司熱能副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)熱電分廠汽輪機(jī)、鍋爐及輔助系統(tǒng)設(shè)備的安全穩(wěn)定運(yùn)行工作，是熱電公司生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人，組織檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全隱患，制定和貫徹安全操作規(guī)程不力，其本人對(duì)上述問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由公司按內(nèi)部管理規(guī)定處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。       3.李某雙，牡丹江恒豐熱電有限公司總經(jīng)理兼廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司全面工作，做為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其本人對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由牡丹江恒豐紙業(yè)集團(tuán)公司按企業(yè)管理規(guī)定處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案         四、整改措施        （一）企業(yè)要集中開展一次安全警示教育活動(dòng)，深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)。組織開展安全生產(chǎn)大檢查，查找隱患，堵塞漏洞，堅(jiān)決杜絕類似生產(chǎn)安全事故的重復(fù)發(fā)生。       （二）企業(yè)要以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理為重點(diǎn)，針對(duì)特殊危險(xiǎn)工段、部位，組織專業(yè)人員和全體作業(yè)人員，全方位、全過程辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)清單，明確管控責(zé)任和管控措施。并根據(jù)運(yùn)行狀況和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)變化情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。       （三）企業(yè)要針對(duì)7﹟鍋爐水冷夾套的出渣管存在的安全隱患問題，組織專業(yè)技術(shù)人員會(huì)同生產(chǎn)廠家認(rèn)真分析研究解決，努力尋求采用新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)替代原有水冷夾套出渣管的辦法，制定切實(shí)可行的維修改造方案。同時(shí)要對(duì)8﹟和9﹟鍋爐出渣管部位進(jìn)行認(rèn)真檢查，同類安全隱患一并徹底解決。       （四）企業(yè)要組織生產(chǎn)技術(shù)部門對(duì)安全技術(shù)規(guī)程和鍋爐崗位作業(yè)指導(dǎo)書相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行完善修訂，要針對(duì)崗位作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)增補(bǔ)崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡，要為爐機(jī)車間除渣作業(yè)人員配備 “防燙傷防護(hù)服”，確保安全生產(chǎn)。                                                                           市政府“6?13”事故調(diào)查組                                                                                   2019年8月5日 

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