法律顧問(wèn)：張友全 律師

正文：

2021 年 11 月 12 日 ， 山西公司所屬山西大唐國(guó)際臨汾熱電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱臨汾熱電） 1 號(hào)機(jī)組停機(jī)過(guò)程中， 現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)投汽輪機(jī)盤車時(shí)， 發(fā)生一起機(jī)械傷害事故， 造成 1 人死亡。

一、 事故經(jīng)過(guò)

臨汾熱電 2×300MW 亞臨界直接空冷供熱機(jī)組, 分別于 2010年 12 月 15 日 、 2011 年 1 月 4 日 投產(chǎn)。汽輪機(jī)由上海汽輪機(jī)廠制造， 型號(hào)為 CZK300-16. 7/0. 4/537/537（亞臨界、 單軸、 中間再熱、 雙缸雙排汽、 抽汽凝汽式汽輪機(jī)） 。汽輪機(jī)盤車裝置由上海汽輪機(jī)廠制造， 型號(hào)為 A156. 28. 01-1。

2021 年 11 月 12 日 ， 兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行。12 時(shí) 20 分， 山西電網(wǎng)調(diào)度通知：1 號(hào)機(jī)組晚高峰后停運(yùn)轉(zhuǎn)備用。16 時(shí) 00 分， 運(yùn)行人員接班后， 打印了 “1 號(hào)機(jī)組滑參數(shù)停運(yùn)（RQ412111007） ”操作票， 完成停機(jī)前試驗(yàn)等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 于 21 時(shí) 05 分開始滑參數(shù)停機(jī)。

23 時(shí) 02 分， 1 號(hào)機(jī)組負(fù)荷 138MW, 運(yùn)行人員手動(dòng)鍋爐 MFT，鍋爐熄火。

23 時(shí) 05 分， 1 號(hào)汽輪機(jī)手動(dòng)打閘停機(jī)， 檢查高中壓主汽門、調(diào)門、 抽汽逆止門關(guān)閉， 汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速下降；發(fā)電機(jī)解列， 出口主開關(guān)、 滅磁開關(guān)聯(lián)跳正常。

23 時(shí) 38 分， 1 號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速 385r/min， 開啟真空破壞門。機(jī)組長(zhǎng)韓某安排談某（副值長(zhǎng)， 男， 36 歲） 投運(yùn)盤車。隨后， 談某在沒有進(jìn)行“三講一落實(shí)” 的情況下， 帶領(lǐng)師某（死者， 男， 27 歲） 進(jìn)入汽機(jī)廠房做投運(yùn)盤車的準(zhǔn)備。

23 時(shí) 48 分， 1 號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速 138r/min， 談某向師某交代了 投盤車操作步驟和要領(lǐng)。

23 時(shí) 55 分， 1 號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速 28r/min， 師某解開盤車電機(jī)保護(hù)帽。此時(shí)， 電氣點(diǎn)檢員趙某檢查發(fā)電機(jī)， 看到談某和師某正準(zhǔn)備操作。

23 時(shí) 57 分， 1 號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零。師某站在盤車電機(jī)端部， 用搖把手搖盤車電機(jī)， 談某站在 12. 6 米平臺(tái)上， 手搬盤車手柄至嚙合位。之后， 談某交代師某“裝上盤車電機(jī)保護(hù)帽”。隨后轉(zhuǎn)身到盤車控制盤前， 問(wèn)師某：“能啟嗎？” 師某說(shuō)：“啟吧?！?談某按下啟動(dòng)按鈕。盤車電機(jī)啟動(dòng)后， 搖把及行程開關(guān)支座飛出， 搖把打到師某面部， 師某倒在盤車電機(jī)平臺(tái)。

23 時(shí) 57 分， 維護(hù)部主任助理趙某凱、 維護(hù)部汽機(jī)專工李某文、 設(shè)備部汽機(jī)點(diǎn)檢長(zhǎng)楊某鵬從集控室出來(lái)， 準(zhǔn)備檢查盤車情況， 趙某凱看到趙某揮手呼救。三人到達(dá)盤車裝置處， 李某文撥打 120 急救電話， 隨后跑向集控室向值長(zhǎng)報(bào)告。值長(zhǎng)黃某立即安排發(fā)電部汽機(jī)運(yùn)行主管王某攜帶急救藥箱趕去現(xiàn)場(chǎng)， 發(fā)電部主任李某剛組織現(xiàn)場(chǎng)人員用擔(dān)架將師某抬至廠門口 保衛(wèi)室等待 120 救護(hù)車。

11 月 13 日 00 時(shí) 20 分， 120 救護(hù)車到達(dá)， 將師某送至臨汾市人民醫(yī)院搶救。11 月 13 日 01 時(shí) 00 分， 師某經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

11 月 13 日 00 時(shí) 02 分， 黃某查看現(xiàn)場(chǎng)后， 報(bào)告臨汾熱電分管生產(chǎn)副總經(jīng)理韓某勝、 值班副總經(jīng)理王某羽、 生產(chǎn)值班人員安環(huán)部主任王某， 韓某勝報(bào)告臨汾熱電主持工作的副總經(jīng)理喬某成。臨汾熱電按規(guī)定立即啟 動(dòng)應(yīng)急預(yù)案， 按程序向上級(jí)公司和地方政府相關(guān)部門報(bào)告。

二、 事故原因

（一） 直接原因

談某違章指揮不具備操作技能的師某進(jìn)行盤車操作， 在未確認(rèn)盤車是否具備啟 動(dòng)條件的情況下， 啟 動(dòng)盤車電機(jī)；盤車電機(jī)行程開關(guān)閉鎖功能失靈， 導(dǎo)致盤車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)（930r/min） ，搖把及行程開關(guān)支座飛出。

（二） 間接原因

1. 操作配合出現(xiàn)嚴(yán)重失誤。操作前談某未開展“三講一落實(shí)” ， 師某第一次操作盤車裝置， 對(duì)操作不熟悉， 不掌握操作安全風(fēng)險(xiǎn)， 配合不當(dāng)。

2. 技術(shù)管理薄弱。運(yùn)行操作規(guī)程中， 只寫了 “汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零， 立即投入盤車裝置” ， 未明確投盤車操作步驟。停機(jī)操作票中， 也只填寫了 “投運(yùn)盤車” ， 操作步驟不明確、 不具體。

3. 設(shè)備管理不到位。盤車裝置控制柜管理責(zé)任未落實(shí)到人，未建立檢查、維護(hù)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)， 導(dǎo)致電機(jī)行程開關(guān) K1-25 與 K1-26端子被短接、 保護(hù)功能失靈未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

三、 暴露的主要問(wèn)題

（一） 運(yùn)行操作管理混亂。 發(fā)電部長(zhǎng)期違反“電業(yè)安全工作規(guī)程” 、 違反集團(tuán)公司《工作票、 操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》 ，違章指揮不具備操作資格的轉(zhuǎn)崗人員進(jìn)行操作。師某于 11 月 3日 由輔控主值轉(zhuǎn)崗至集控副值， 未經(jīng)新崗位培訓(xùn)、 考核即直接上崗， 對(duì)設(shè)備結(jié)構(gòu)、 原理、 控制回路及操作程序不熟悉， 對(duì)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)不清楚。談某于 8 月 2 日 提崗至副值長(zhǎng)， 在明知師某不具備操作能力的情況下， 未落實(shí)集團(tuán)公司《工作票、 操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》 6. 6. 4. 2“監(jiān)護(hù)人的安全責(zé)任” ， 直接參加操作， 導(dǎo)致事故發(fā)生。

本次停機(jī)操作過(guò)程中， 安排 8 月 2 日 由輔控主值轉(zhuǎn)崗至集控副值的陳某參加了 現(xiàn)場(chǎng)操作。經(jīng)調(diào)查， 8 月 2 日轉(zhuǎn)崗的 3 名集控副值， 截至 11 月 12 日 ， 共參與了 386 次電氣和熱力機(jī)械操作， 11 月 2 日轉(zhuǎn)崗的 3 名集控副值， 共參與了 52 次操作。不具備資格的新轉(zhuǎn)崗人員現(xiàn)場(chǎng)操作現(xiàn)象普遍存在， 屬習(xí) 慣性違章指揮， 深層次的事故隱患長(zhǎng)期存在。

（二） 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，  吸取事故教訓(xùn)不到位。臨汾熱電“教育培訓(xùn)管理辦法” （臨汾熱電制〔2018〕 42 號(hào)）未明確轉(zhuǎn)崗人員的見習(xí) 期和跟班實(shí)習(xí) 期， 不符合集團(tuán)公司“安全生產(chǎn)工作規(guī)定” 第四十八條第二款“新上崗運(yùn)行、 調(diào)度人員（含技術(shù)人員） ， 應(yīng)經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程、 制度的學(xué)習(xí) 、 現(xiàn)場(chǎng)見習(xí) 和跟班實(shí)習(xí) ” 的規(guī)定， 以及第四十九條第四款“生產(chǎn)人員調(diào)換崗位、 所操作設(shè)備或技術(shù)條件發(fā)生變化， 應(yīng)進(jìn)行適應(yīng)新崗位、 新操作方法的安全技術(shù)教育和實(shí)際操作訓(xùn)練， 經(jīng)考試合格后， 方可上崗” 的要求， 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

2016 年， 集團(tuán)公司下發(fā)《關(guān)于大唐長(zhǎng)山熱電廠“2· 25” 較大事故處理情況的通報(bào)》 ， 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“建立轉(zhuǎn)崗（調(diào)崗） 人員上崗前培訓(xùn)考核制度， 并嚴(yán)格執(zhí)行” 的要求， 臨汾熱電未汲取事故教訓(xùn)， 未制定轉(zhuǎn)崗人員崗前培訓(xùn)考核制度或完善教育培訓(xùn)管理辦法， 導(dǎo)致未經(jīng)培訓(xùn)考核合格、 不具備崗位能力的人員直接上崗。

（三） 運(yùn)行規(guī)程可操作性不強(qiáng)。 臨汾熱電使用的《集控運(yùn)行規(guī)程》 （Q/CDT-ILFCC 1035/1036-2021） 于 2021 年 1 月 1 日起實(shí)施。規(guī)程 8. 1. 26. 1 規(guī)定“汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零， 立即投入盤車裝置。” 對(duì)汽輪機(jī)投盤車操作沒有明確操作步驟， 停機(jī)操作票也沒有明確具體操作步驟， 長(zhǎng)期以來(lái)僅憑口 口 相傳。《集控運(yùn)行規(guī)程》 自 2010 年 8 月 1 日發(fā)布， 先后三次修訂均未完善， 技術(shù)管理工作不到位。

（四） 設(shè)備管理粗放。 臨汾熱電未落實(shí)集團(tuán)公司設(shè)備分工到人要求， 只明確維護(hù)部電氣一次班負(fù)責(zé)盤車裝置維護(hù)， 電氣、熱控檢修規(guī)程中， 未明確盤車裝置控制回路檢查、 維護(hù)、 試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)， 未建立檢查、 維護(hù)、 檢修記錄。

（五） 隱患排查治理流于形式。 2021 年以來(lái)， 臨汾熱電共組織開展隱患排查活動(dòng) 10 次， 共查出問(wèn)題 253 項(xiàng)。問(wèn)題集中為“三講一落實(shí)” 、 “兩票” 執(zhí)行不到位， 屋頂漏水、 設(shè)備滲油、保溫脫落等文明生產(chǎn)問(wèn)題， 以及設(shè)備缺陷， 沒有深入排查制度、規(guī)程、 責(zé)任制落實(shí)問(wèn)題。

根據(jù)集團(tuán)公司“六查六嚴(yán)” 專項(xiàng)行動(dòng)要求， 4 月 30 日 ， 臨汾熱電第八次黨委會(huì)審議了 第六項(xiàng)議題， “公司安全工作管理體制機(jī)制相關(guān)事宜” ， 黨委會(huì)認(rèn)為：“公司各項(xiàng)工作安全生產(chǎn)穩(wěn)定， 無(wú)管理方面漏洞， 安全管理工作體制機(jī)制上無(wú)重大問(wèn)題，干部和人員配備整齊到位” ， 隱患排查治理工作流于形式、 盲目樂觀。

（六） 安全生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)督流于形式。 臨汾熱電安全環(huán)保監(jiān)督部不掌握、 不學(xué)習(xí) 《安規(guī)》 、 集團(tuán)公司《兩票》 等制度， 月度“兩票” 動(dòng)態(tài)檢查、 統(tǒng)計(jì)分析走過(guò)場(chǎng)， 對(duì)發(fā)電部安排不具備操作資格人員參與操作， 從未提出過(guò)疑議。未汲取集團(tuán)公司系統(tǒng)“2· 25” 轉(zhuǎn)崗人員擅自操作致人死亡事故教訓(xùn)， 對(duì)“轉(zhuǎn)崗人員應(yīng)經(jīng)安全教育培訓(xùn)、 考試合格后方可上崗” 失去監(jiān)督。

截至 11 月 14 日 ， 臨汾熱電 OA 系統(tǒng)中三個(gè)重要文件（“集團(tuán)公司安全生產(chǎn)委員會(huì) 2021 年第二次會(huì)議紀(jì)要” 、 “鄒磊董事長(zhǎng)在集團(tuán)公司保供電保供熱保冬奧工作再部署暨安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)上的講話” 、 “關(guān)于近期生產(chǎn)安全事故調(diào)查及處理情況的通報(bào)” ） 辦理情況， 在轉(zhuǎn)發(fā)的 341 人次管理人員中， 有 143人次未閱讀， 占比 41. 93%， 無(wú)人督辦、 管理。

（七） 山西公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失， 對(duì)集團(tuán)公司黨組關(guān)于安全生產(chǎn)的重要部署置若罔聞， 不負(fù)責(zé)任。  在集團(tuán)公司安委會(huì) 2021 年第二次會(huì)議、 保供電保供熱保冬奧暨安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)后， 山西公司未按集團(tuán)公司要求召開專題安委會(huì)， 未下發(fā)貫徹落實(shí)會(huì)議精神的具體方案， 也未針對(duì)事故教訓(xùn)中的有章不循等問(wèn)題， 結(jié)合山西公司安全生產(chǎn)實(shí)際提出措施要求。

山西公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)集團(tuán)公司三個(gè)重要文件（“集團(tuán)公司安全生產(chǎn)委員會(huì) 2021 年第二次會(huì)議紀(jì)要” 、 “鄒磊董事長(zhǎng)在集團(tuán)公司保供電保供熱保冬奧工作再部署暨安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)上的講話” 、 “關(guān)于近期生產(chǎn)安全事故調(diào)查及處理情況的通報(bào)” ） 貫徹沒有做出安排部署， 未提任何要求， 直接轉(zhuǎn)發(fā)基層企業(yè)， 敷衍應(yīng)付， 作風(fēng)漂浮。

集團(tuán)公司“六查六嚴(yán)” 專項(xiàng)行動(dòng)要求：“各級(jí)黨委在 4 月30 日前要召開一次專題黨委會(huì)議， 檢查安全工作管理體制、 機(jī)制上的重大問(wèn)題， 研究解決安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置、 干部和人員配備不到位的問(wèn)題” ， 山西公司截至事發(fā)時(shí)沒有召開過(guò)， 且在當(dāng)年集團(tuán)公司不斷加強(qiáng)二級(jí)、 三級(jí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)的情況下，臨汾熱電領(lǐng)導(dǎo)班子被不斷弱化。臨汾熱電領(lǐng)導(dǎo)班子成員從年初的 7 人， 到事故發(fā)生前兩個(gè)月 減少到 4 人。其中， 黨委書記于 6月 27 日 調(diào)離， 總經(jīng)理于 8 月 30 日 轉(zhuǎn)任咨詢， 總會(huì)計(jì)師于 9 月13 日調(diào)離。

四、 人員處理情況

根據(jù)《中國(guó)大唐集團(tuán)有限公司生產(chǎn)安全事故和環(huán)境事故報(bào)告與調(diào)查規(guī)程》 規(guī)定， 構(gòu)成一般事故。鑒于事故暴露出山西公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)， 落實(shí)集團(tuán)公司黨組部署的“六查六嚴(yán)” 專項(xiàng)工作、 落實(shí)集團(tuán)公司安委會(huì) 2021 年第二次會(huì)議、 保供電保供熱保冬奧暨安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)要求不力， 存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的問(wèn)題， 為嚴(yán)明紀(jì)律、 整肅作風(fēng)， 教育山西公司、警示全系統(tǒng)， 依據(jù)《中國(guó)大唐集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》 第二十六條：“分子公司對(duì)國(guó)家、 集團(tuán)公司要求開展的專項(xiàng)工作未部署、 未落實(shí)造成事故的， 對(duì)分子公司有關(guān)人員加重處理” 之規(guī)定， 嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任。

1. 臨汾熱電發(fā)電部運(yùn)行副值長(zhǎng)談某， 在知曉師某剛剛轉(zhuǎn)崗，不具備現(xiàn)場(chǎng)操作資格的情況下， 未開展“三講一落實(shí)” ， 未做安全交底， 直接安排師某參加操作， 且操作配合出現(xiàn)嚴(yán)重失誤，對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任。給予解除勞動(dòng)合同處理。

2. 臨汾熱電發(fā)電部運(yùn)行集控副職師某， 缺乏安全意識(shí)， 明知自 己對(duì)設(shè)備系統(tǒng)不熟悉、 不掌握投盤車操作步驟情況下， 參加操作、 盲目 作業(yè)， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)直接責(zé)任， 鑒于已經(jīng)死亡， 不再追究。

3. 臨汾熱電發(fā)電部主任李某剛， 作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對(duì)發(fā)電部長(zhǎng)期違章指揮新轉(zhuǎn)崗人員參加操作， 嚴(yán)重違反規(guī)章制度行為承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 對(duì)運(yùn)行規(guī)程、 操作票可操作性差承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

4. 臨汾熱電發(fā)電部支部書記賈某明， 作為部門黨支部負(fù)責(zé)人， 貫徹落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)重要部署不力， 研究解決發(fā)電部安全生產(chǎn)問(wèn)題不到位， 對(duì)發(fā)電部長(zhǎng)期違章指揮新轉(zhuǎn)崗人員參加操作， 嚴(yán)重違反規(guī)章制度行為承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照“黨政同責(zé)、 一崗雙責(zé)” ， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分，同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

5. 臨汾熱電發(fā)電部主任助理郭某海， 分管集控運(yùn)行、 培訓(xùn)工作， 對(duì)發(fā)電部長(zhǎng)期違章指揮新轉(zhuǎn)崗人員參加操作， 嚴(yán)重違反規(guī)章制度行為承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

6. 臨汾熱電發(fā)電部當(dāng)值值長(zhǎng)黃某， 對(duì)當(dāng)值組織機(jī)組停運(yùn)操作安排混亂、 違章指揮， 未發(fā)現(xiàn)并糾正操作前相關(guān)人員未開展“三講一落實(shí)” 問(wèn)題， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

7. 臨汾熱電發(fā)電部當(dāng)值機(jī)組長(zhǎng)韓某， 停機(jī)操作組織指揮混亂， 安排不具備操作資格人員參加停機(jī)操作， 對(duì)操作前相關(guān)人員未開展“三講一落實(shí)” 承擔(dān)責(zé)任， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)管理責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

8. 臨汾熱電安監(jiān)部主任王某， 作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 履職盡責(zé)不到位， 安全生產(chǎn)監(jiān)督體系作用未發(fā)揮， 不檢查、不督促本企業(yè)落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)重要部署情況， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不到位、 運(yùn)行操作違章指揮等事故隱患， 對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)存在的突出問(wèn)題底數(shù)不清， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)監(jiān)督管理責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

9. 臨汾熱電設(shè)備部副主任（主持工作） 姚某業(yè)， 作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 設(shè)備分工沒有落實(shí)到人、 未建立盤車電機(jī)行程開關(guān)定期檢查試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)設(shè)備管理責(zé)任。給予降級(jí)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 20%的經(jīng)濟(jì)考核。

10. 臨汾熱電副總工程師兼維護(hù)部主任李某玥， 作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 盤車電機(jī)行程開關(guān)維護(hù)、 試驗(yàn)不到位， 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)行程開關(guān)失靈， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)設(shè)備維護(hù)責(zé)任。給予降級(jí)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 20%的經(jīng)濟(jì)考核。

11. 臨汾熱電人力資源部主任焦某忠， 作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 履行教育培訓(xùn)管理職責(zé)不到位， 沒有落實(shí)集團(tuán)公司建立轉(zhuǎn)崗（調(diào)崗） 人員上崗前培訓(xùn)考核制度， 教育培訓(xùn)制度存在嚴(yán)重錯(cuò)誤， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)教育培訓(xùn)管理責(zé)任。給予降級(jí)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 20%的經(jīng)濟(jì)考核。

12. 山西公司安全監(jiān)督部主任孟某文（2021 年 6 月 27 日 新上崗） ， 對(duì)臨汾熱電主體責(zé)任不落實(shí)， 落實(shí)上級(jí)要求不力， 隱患排查流于形式等問(wèn)題監(jiān)督管理不到位， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)監(jiān)督管理責(zé)任， 給予警告處分， 同時(shí)給予上一年年收入 10%的經(jīng)濟(jì)考核。

13. 山西公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部副主任薛某平（2021 年 9 月 22 日新上崗） ， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨汾熱電生產(chǎn)組織、 技術(shù)管理、規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)、 設(shè)備檢修維護(hù)、 隱患排查治理等存在的問(wèn)題， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)管理責(zé)任。給予警告處分， 同時(shí)給予上一年年收入 10%的經(jīng)濟(jì)考核。

14. 臨汾熱電原總經(jīng)理陳某軍（2015 年 8 月 1 日至 2021 年8 月 30 日 擔(dān)任總經(jīng)理， 2021 年 8 月 30 日 轉(zhuǎn)任咨詢） ， 在擔(dān)任臨汾熱電總經(jīng)理期間， 吸取“2· 25” 事故教訓(xùn)不力， 研究解決本企業(yè)安全生產(chǎn)體制機(jī)制問(wèn)題不嚴(yán)肅， 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決設(shè)備管理不嚴(yán)不細(xì)、 隱患排查治理流于形式等問(wèn)題， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分， 同時(shí)給予上一年年收入15%的經(jīng)濟(jì)考核。

15. 臨汾熱電副總經(jīng)理王某羽， 分管培訓(xùn)管理與人才評(píng)價(jià)工作（自 2020 年 9 月 1 日起） ， 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨汾熱電教育培訓(xùn)制度嚴(yán)重錯(cuò)誤， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 15%的經(jīng)濟(jì)考核。

16. 臨汾熱電副總經(jīng)理韓某勝， 作為安全生產(chǎn)的分管領(lǐng)導(dǎo)，履職盡責(zé)不到位， 對(duì)設(shè)備管理責(zé)任不落實(shí)、 規(guī)程修訂審批不嚴(yán)肅， 對(duì)安排新轉(zhuǎn)崗人員現(xiàn)場(chǎng)操作的習(xí) 慣性違章指揮視而不見，隱患排查治理流于形式， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分，同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

17. 臨汾熱電黨委副書記、 副總經(jīng)理喬某成（7 月 13 日主持黨委工作， 9 月 8 日暫時(shí)主持全面工作） ， 作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位， 未有效組織本企業(yè)落實(shí)集團(tuán)公司黨組安全生產(chǎn)重要部署， 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決隱患排查治理流于形式、 安全生產(chǎn)過(guò)程監(jiān)督不力問(wèn)題， 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正運(yùn)行操作違章指揮問(wèn)題， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分， 同時(shí)給予上一年年收入 30%的經(jīng)濟(jì)考核。

18. 山西公司副總經(jīng)理梁某明， 作為分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，履職盡責(zé)不到位， 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨汾熱電轉(zhuǎn)崗人員培訓(xùn)不到位、 運(yùn)行操作組織管理混亂、 運(yùn)行規(guī)程可操作性差、 隱患排查治理流于形式等問(wèn)題， 落實(shí)集團(tuán)公司關(guān)于保供期間領(lǐng)導(dǎo)到位要求不力， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分，同時(shí)給予上一年年收入 15%的經(jīng)濟(jì)考核。

19. 山西公司總經(jīng)理王某紅（原任山西公司黨委書記， 2021年 11 月 11 日 轉(zhuǎn)任總經(jīng)理） ， 作為原山西公司黨委負(fù)責(zé)人， 對(duì)集團(tuán)公司黨組關(guān)于安全生產(chǎn)的重要部署， 不研究、 不落實(shí)， 對(duì)山西公司安全生產(chǎn)工作管理體制、 機(jī)制上的重大問(wèn)題， 不研究、不解決， 對(duì)臨汾熱電領(lǐng)導(dǎo)班子不斷弱化承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照“黨政同責(zé)、 一崗雙責(zé)” ， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 15%的經(jīng)濟(jì)考核。

20. 山西公司原總經(jīng)理陳某良（2020 年 11 月 任職， 2021 年11 月 11 日宣布調(diào)離， 事故發(fā)生時(shí)尚未完成工作交接） ， 作為集團(tuán)公司二級(jí)企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對(duì)集團(tuán)公司黨組關(guān)于安全生產(chǎn)的重要部署， 不研究、 不落實(shí)， 對(duì)山西公司安全生產(chǎn)工作管理體制、 機(jī)制上的重大問(wèn)題， 不研究、 不解決， 對(duì)臨汾熱電領(lǐng)導(dǎo)班子不斷弱化承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 對(duì)事故的發(fā)生承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分， 同時(shí)給予上一年年收入 15%的經(jīng)濟(jì)考核。

五、 管控措施及要求

（一） 扎實(shí)開展專項(xiàng)整治。 認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司 2021 年第二次安委會(huì)和安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)精神， 圍繞“五個(gè)突出整治”要求， 加大安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作力度， 著力排查整治制度、規(guī)程、 責(zé)任制、 作風(fēng)等深層次問(wèn)題， 針對(duì)存在的問(wèn)題， 列出清單， 動(dòng)真碰硬， 堅(jiān)決整改， 對(duì)于重大問(wèn)題要掛牌督辦， 確保取得實(shí)效。

（二） 修訂完善各項(xiàng)規(guī)程。 依據(jù)國(guó)家、 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、 典型規(guī)程、反事故重點(diǎn)要求、 典型事故案例， 系統(tǒng)修訂運(yùn)行規(guī)程、 檢修規(guī)程。各類操作要明確操作步驟， 提高規(guī)程的可操作性。

（三） 完善教育培訓(xùn)機(jī)制。 強(qiáng)化新入職、 新轉(zhuǎn)崗、 新提崗人員培訓(xùn)和上崗管理。完善制度和機(jī)制， 明確見習(xí) 、 跟班實(shí)習(xí) 、上崗操作管理的具體要求， 做到“三新” 人員經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)、考核合格上崗。

（四） 落實(shí)設(shè)備管理責(zé)任。 全面盤點(diǎn)現(xiàn)有設(shè)備責(zé)任分工， 把責(zé)任落實(shí)到人， 消除管理盲區(qū)。完善各類設(shè)備保護(hù)或閉鎖功能定期試驗(yàn)、 維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)， 健全日常檢查、 維護(hù)、 檢修記錄和臺(tái)賬。

（五） 強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控。 要強(qiáng)化作業(yè)組織管理， 充分考慮人員工作經(jīng)歷、 技能水平， 合理搭配作業(yè)成員。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)技改、 檢修消缺、 機(jī)組啟 停等重大操作領(lǐng)導(dǎo)干部和各級(jí)管理人員到位監(jiān)護(hù)制度。

電力鷹提示：電力技術(shù)監(jiān)督不牢，地動(dòng)山搖，永無(wú)寧日！

【給領(lǐng)導(dǎo)們的話】 運(yùn)行人員的水平高低就體現(xiàn)在異常事故處理判斷準(zhǔn)確丶果斷丶及時(shí)，正常調(diào)整時(shí)參數(shù)協(xié)調(diào)丶經(jīng)濟(jì)丶穩(wěn)定，這些可不是什么培訓(xùn)丶管理丶監(jiān)督出來(lái)的。 電廠煤電倒掛，虧損嚴(yán)重，機(jī)組檢修，運(yùn)行成本壓縮嚴(yán)重，效益差人機(jī)因素疊加其中事故嚴(yán)重增加！ 某些電廠 平時(shí)對(duì)運(yùn)行不聞不問(wèn)，一出事運(yùn)行就是老背鍋，這樣的管理模式怎么讓運(yùn)行兄弟愛崗敬業(yè)？ 一旦出事拘留的應(yīng)該是領(lǐng)導(dǎo)！ 不能出事都是安全員背鍋，領(lǐng)導(dǎo)就是罰款！最多降職！當(dāng)下某些電廠早就忘了企業(yè)該有的社會(huì)屬性了 ! 都是“紙上得來(lái)終覺淺，絕知此事要躬行”?！皶r(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感， “處處如臨深淵”的危機(jī)感， “瞪大眼睛發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”的敏感性！

37.6W電力鷹都關(guān)注此公眾號(hào)：

守住底線，不踩紅線 ！ 無(wú)數(shù)事故已證實(shí)!當(dāng)你鋌而走險(xiǎn)……

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