【案例】一個(gè)典型的燃?xì)恻c(diǎn)供項(xiàng)目爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2014年12月19日9時(shí)10分左右,大連高新區(qū)凌水路156號(hào)“慶豐源美食城”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)美食城)發(fā)生一起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿?,造?人死亡, 10人受傷,美食城部分設(shè)施損毀。
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.大連市甘井子區(qū)革鎮(zhèn)堡鎮(zhèn)棋盤(pán)村液化氣站
大連市甘井子區(qū)革鎮(zhèn)堡鎮(zhèn)棋盤(pán)村液化氣站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)液化氣站)成立于2000年10月,屬個(gè)人經(jīng)營(yíng)性質(zhì),該公司位于大連市甘井子區(qū)革鎮(zhèn)堡鎮(zhèn)棋盤(pán)子村,法定代表人尹照義,主要經(jīng)營(yíng)液化氣、液化氣具零售兼批發(fā)。
2.大連慶豐源餐飲管理有限公司
大連慶豐源餐飲管理有限公司(自然人獨(dú)資)成立于2014年10月17日,位于大連市高新區(qū)凌水路156號(hào),法定代表人侯延,注冊(cè)資本伍拾萬(wàn)元整,該公司以承包經(jīng)營(yíng)方式從事餐飲服務(wù)管理。
大連慶豐源餐飲管理有限公司于2014年6月19日與大連海凌商貿(mào)有限公司簽署協(xié)議,租賃大連海凌商貿(mào)有限公司位于大連市高新區(qū)凌水路156號(hào)的房屋,該房屋面積為1408.81平方米,為臨街的三層公建,租賃期限為8年,做為飲服商業(yè)用房。大連慶豐源餐飲管理有限公司將租賃的房屋一層、二層分租給超市使用,三層為美食城。美食城為多檔口經(jīng)營(yíng),共設(shè)計(jì)10個(gè)檔口,從事餐飲經(jīng)營(yíng),該公司自己經(jīng)營(yíng)1個(gè)中餐檔口,另外9個(gè)檔口分租給不同經(jīng)營(yíng)者。
(二)事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況
美食城與液化氣站協(xié)商并簽訂合同,雙方約定:液化氣站為美食城提供氣化器節(jié)能配套產(chǎn)品與燃?xì)怃撈?,并?fù)責(zé)安裝(產(chǎn)權(quán)歸液化氣站所有,設(shè)施投入使用后,由液化氣站負(fù)責(zé)日常維護(hù)和檢查)。美食城保證由液化氣站獨(dú)家供應(yīng)燃料,如違約,液化氣站有權(quán)撤回所有機(jī)器、管道及鋼瓶。
液化氣站在無(wú)液化氣設(shè)施安裝資質(zhì)情況下,非法為美食城燃?xì)忭?xiàng)目安裝氣化器節(jié)能配套產(chǎn)品、燃?xì)怃撈考胺笤O(shè)燃?xì)夤芫€。2014年8月27日,液化氣站安排職工劉盛國(guó)等人進(jìn)行燃?xì)庠O(shè)施安裝。美食城用氣方式為瓶組供管道液化氣。瓶組間位于整幢建筑外北側(cè)鋼消防梯下,瓶組間內(nèi)共有6個(gè)液化氣鋼瓶,其中2個(gè)通過(guò)膠管和匯流管道相連。匯流管道上壓力表顯示壓力為0.4MPa。再經(jīng)氣化器和彈簧式減壓閥減壓后出站,減壓閥顯示壓力為0.2MPa。出站后的燃?xì)夤艿罏槭彝夥笤O(shè),直接到三層美食城,穿墻進(jìn)入北側(cè)檔口的廚房。進(jìn)入廚房后,該管線又連接了一個(gè)氣化器(氣化器出口管道上壓力表已破損,壓力指示為0.2MPa,爆炸后)。從氣化器出來(lái)的燃?xì)夤艿婪殖扇В恢铣鰪N房去其它檔口,另兩只向西分別進(jìn)入兩個(gè)并排安裝的膜盒式燃?xì)獗怼?/span>
在安裝過(guò)程中,由于美食城設(shè)計(jì)的是十個(gè)檔口經(jīng)營(yíng),自己留用一個(gè)中餐檔口,其余檔口招租,這樣每個(gè)檔口就需要安裝一個(gè)燃?xì)獗恚細(xì)馐褂昧糠謩e計(jì)算。經(jīng)協(xié)商,由美食城出資,液化氣站聯(lián)系丹東熱工儀表廠購(gòu)買(mǎi)了11塊膜式燃?xì)獗恚ㄐ吞?hào)J2.5C11),該表最大工作壓力0.05MPa,分別安裝在9家檔口(一塊當(dāng)做備用,另一塊因檔口未出租暫未安裝)。
燃?xì)庠O(shè)施安裝完成后雙方于2014年8月29日簽訂了一份合同書(shū)。合同約定了乙方(美食城)必須派專(zhuān)人定期用泡沫水試漏與檢查,發(fā)現(xiàn)甲方(液化氣站)產(chǎn)品出現(xiàn)各種質(zhì)量問(wèn)題,必須立即關(guān)閉所有閥門(mén)及電源開(kāi)關(guān),停止使用并通知甲方維修,如乙方未通知甲方出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,并繼續(xù)使用,造成一切后果,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方必須派專(zhuān)人檢查和管理所有供氣系統(tǒng)與燃?xì)庀到y(tǒng)全套設(shè)備的漏氣現(xiàn)象及禁止違規(guī)操作,如違規(guī)操作出現(xiàn)一切后果,責(zé)任由乙方承擔(dān)等內(nèi)容。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
略
三、事故類(lèi)別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類(lèi)別:其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成1人死亡,10人受傷。
事故等級(jí):一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失:經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,事故造成美食城北側(cè)檔口廚房?jī)?nèi)物品燒毀嚴(yán)重,和廚房毗鄰的東側(cè)儲(chǔ)物室損毀嚴(yán)重,所有物品及房體均向東側(cè)傾倒。北側(cè)檔口處的家具和物品均向南側(cè)傾倒。受爆炸沖擊波影響,美食城四周窗戶全部破損,屋頂裝飾板有部分脫落。事故損失工作日為6000天,直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣200萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
1.燃?xì)庑孤┰颉S捎谌細(xì)馐┕すに嚭驮O(shè)備選型不合理,皮膜式燃?xì)獗黹L(zhǎng)期超壓運(yùn)行,最終導(dǎo)致北側(cè)中餐檔口廚房?jī)?nèi)燃?xì)獗肀帕?,燃?xì)庠?.2MPa壓力下迅速大量泄漏。
2.燃?xì)獗ㄔ?。美食城北?cè)中餐檔口廚房?jī)?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸范圍遇明火發(fā)生爆炸。
(二)事故間接原因
1.大連市甘井子區(qū)革鎮(zhèn)堡鎮(zhèn)棋盤(pán)村液化氣站
液化氣站無(wú)視國(guó)家法律,違法違規(guī)在無(wú)燃?xì)庠O(shè)施安裝資質(zhì)情況下組織美食城燃?xì)夤芫W(wǎng)施工,燃?xì)馐┕すに嚭驮O(shè)備選型不合理是事故發(fā)生的主要原因。
(1)液化氣站安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),非法安裝燃?xì)怃撈?、氣化器?jié)能配套產(chǎn)品及敷設(shè)燃?xì)夤艿馈?/span>
(2)在施工過(guò)程中,液化氣站違反《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50028-2006),沒(méi)有做美食城燃?xì)夤こ淘O(shè)計(jì),沒(méi)有制定施工方案。施工完成后,沒(méi)有按《大連市城市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》規(guī)定組織驗(yàn)收合格即交付使用。特別是燃?xì)獗磉x型不合理,燃?xì)獗碜畲蟪惺軌毫κ?.05MPa,卻在0.2MPa壓力下長(zhǎng)期超壓運(yùn)行,造成燃?xì)獗肀帕?、燃?xì)庑孤?/span>
(3)液化氣站未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦朗吵牵┌踩褂萌細(xì)?未及時(shí)消除美食城由于燃?xì)夤艿缐毫Υ笤斐扇細(xì)獗砗凸艿婪謩e兩次發(fā)生損壞、泄漏的事故隱患,隱患排查治理不及時(shí)。
2.大連慶豐源餐飲管理有限公司
美食城對(duì)燃?xì)獍惭b單位資質(zhì)審驗(yàn)不嚴(yán)、對(duì)燃?xì)庑孤┍ㄎkU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足、安全教育培訓(xùn)工作不力,是事故發(fā)生的重要原因。
(1)美食城對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視,對(duì)燃?xì)庑孤┍ㄎkU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,使用無(wú)燃?xì)獍惭b資質(zhì)單位敷設(shè)的,并未經(jīng)驗(yàn)收合格的燃?xì)夤芫€及設(shè)施。
(2)發(fā)現(xiàn)燃?xì)獗砗腿細(xì)夤艿婪謩e兩次發(fā)生損壞、泄漏情況下,未采取相關(guān)措施徹底消除安全隱患,帶病運(yùn)行。
(3)安全生產(chǎn)日常管理不到位。管理制度和操作規(guī)程不健全;未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)、操作技能的培訓(xùn)。員工缺乏燃?xì)庑孤?yīng)急處置安全知識(shí)和安全操作技能,在發(fā)現(xiàn)管道漏氣后,沒(méi)有按照合同約定關(guān)閉所有閥門(mén)停止工作,而是違規(guī)使用燃?xì)庠O(shè)備點(diǎn)火(見(jiàn)專(zhuān)家技術(shù)報(bào)告),在燃?xì)獗沓瑝喊l(fā)生迸裂后,大量燃?xì)庑孤?,使泄漏的燃?xì)庥雒骰鸢l(fā)生爆炸。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,高新區(qū)慶豐源美食城“12?19”一般燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
略
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡、10人受傷,教訓(xùn)深刻、慘痛,事故既反映出供氣單位重經(jīng)營(yíng),輕安全;又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生,建議采取以下防范措施:
(一)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡?shù)立法律意識(shí)、紅線意識(shí)
燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和相關(guān)部門(mén)要深刻吸取此起事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則,把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)和崗位,誰(shuí)踩紅線誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
(二)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作,切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位一是在不具備燃?xì)庠O(shè)備安裝資質(zhì)的情況下,不得違規(guī)為燃?xì)庥脩舴笤O(shè)燃?xì)夤芫€;二是要針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題,立即組織進(jìn)行隱患排查,加大安全投入,確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠。要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程,保證安全供氣,安全用氣;三是供氣單位要認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作,加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo),提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力,使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力;四是用氣單位要并積極配合燃?xì)夤?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查,燃?xì)獾氖褂脝挝槐仨毷褂贸钟邢鄳?yīng)資質(zhì)證書(shū)的施工單位敷設(shè)燃?xì)夤芫€。在發(fā)現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)施或者燃?xì)馄骶呗鈺r(shí),不得動(dòng)用電氣設(shè)備,應(yīng)當(dāng)采取關(guān)閥停氣、自然通風(fēng)、避免用明火等措施,并立即通知城市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位;五是用氣單位要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn),使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能。建立和完善應(yīng)急預(yù)案,組織員工定期演練,增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
(三)加大政府監(jiān)督管理力度,保障燃?xì)庠O(shè)施安全運(yùn)行
燃?xì)夤芾聿块T(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全燃?xì)獍踩O(jiān)督管理制度,宣傳普及燃?xì)夥?、法?guī)和安全知識(shí),提高全民的燃?xì)獍踩庾R(shí)。要加強(qiáng)燃?xì)庠O(shè)施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,督促、檢查燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、使用單位依法履行安全生產(chǎn)職責(zé),消除燃?xì)庠O(shè)施安全隱患。進(jìn)一步完善燃?xì)庠O(shè)施應(yīng)急管理制度,進(jìn)一步提高應(yīng)急處置水平。
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