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ASPEN 2024年會熱點速遞（第五期）：腫瘤與重癥患者的營養(yǎng)治療策略

時間：2024-06-05 來源： 瀏覽：

ASPEN 2024年會熱點速遞（第五期）：腫瘤與重癥患者的營養(yǎng)治療策略

梅斯醫(yī)學(xué) 梅斯醫(yī)學(xué)
梅斯醫(yī)學(xué)

MedSci_cn

梅斯醫(yī)學(xué)（MedSci）是國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)科研與學(xué)術(shù)服務(wù)平臺，致力于醫(yī)療質(zhì)量的改進，為臨床實踐提供智慧、精準的決策支持，讓醫(yī)生與患者受益。

前言

美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）是國際臨床營養(yǎng)領(lǐng)域最具影響力的權(quán)威學(xué)術(shù)組織之一。ASPEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會，即ASPEN營養(yǎng)科學(xué)與實踐大會，旨在傳播臨床營養(yǎng)基本知識、分享臨床營養(yǎng)最新進展，從而指導(dǎo)臨床實踐，推動臨床營養(yǎng)事業(yè)不斷發(fā)展。今年ASPEN年會于今年3月在美國佛羅里達州的坦帕市拉開了帷幕，數(shù)千名臨床營養(yǎng)及相關(guān)領(lǐng)域的專家、學(xué)者通過線上、線下方式參與了本次大會，為全球廣大學(xué)者帶來了營養(yǎng)治療的新進展和新策略。其中，腫瘤與重癥患者的營養(yǎng)治療策略一直以來是臨床醫(yī)生頗為關(guān)心的議題之一。

為提供本次大會中關(guān)于這一議題的深度解讀，我們特別邀請到了來自 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任施詠梅教授 。接下來，我們將分享施詠梅教授對于此主題主要內(nèi)容和熱點問題的詳細闡述，希望能為廣大同道帶來啟迪與收獲。

一、腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略

腫瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。腫瘤本身以及抗腫瘤治療（手術(shù)、化療、放療等）多種因素可共同導(dǎo)致腫瘤病人營養(yǎng)不良高發(fā)，對生命質(zhì)量與治療不良反應(yīng)影響巨大。研究顯示，約10%~20%的腫瘤病人死于營養(yǎng)不良而非腫瘤本身，因此，營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療全過程的管理中具有舉足輕重的作用。在腫瘤診斷明確時，就應(yīng)評估病人營養(yǎng)狀況，并在開展抗腫瘤治療期間以及腫瘤康復(fù)期期間同時給予營養(yǎng)治療。然而目前在全世界臨床實踐過程中，腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良并未受到足夠重視與妥善治療。
來自莫菲特癌癥中心胃腸道腫瘤科的Pimiento教授在今年的ASPEN大會上通過分享腫瘤營養(yǎng)治療相關(guān)的文獻綜述，為我們揭示了近年來關(guān)于腫瘤營養(yǎng)治療的新進展和新策略。Pimiento教授首先分享了一項關(guān)于“惡性腸梗阻手術(shù)是否改善了生活質(zhì)量和營養(yǎng)？”的研究。臨床上，惡性腸梗阻由于腫瘤侵及腸管內(nèi)壁，阻塞腸腔，引起腸道狹窄所致，患者預(yù)后通常不佳，且常伴有多種并發(fā)癥，但手術(shù)治療是否改善了患者的生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況，學(xué)界尚未有定論。S1316臨床研究則探討了惡性腸梗阻患者手術(shù)與非手術(shù)治療對腹腔內(nèi)或腹膜后原發(fā)性腫瘤患者91天存活天數(shù)、住院天數(shù)以及治療并發(fā)癥和生活質(zhì)量等的影響。研究結(jié)果顯示，在存活天數(shù)、住院天數(shù)或總生存期方面，手術(shù)與非手術(shù)治療沒有顯著差異，但接受手術(shù)的患者的生活質(zhì)量更高?；诖搜芯拷Y(jié)果，Pimiento教授認為，營養(yǎng)支持團隊需要在了解手術(shù)治療與非手術(shù)治療對惡性腸梗阻患者的影響的基礎(chǔ)上，為患者制定營養(yǎng)治療方案；此外，患者對于手術(shù)治療的意愿也應(yīng)該成為影響治療策略的一部分重要因素，因為患者的手術(shù)意愿對手術(shù)后結(jié)局的影響較小。
隨后，Pimiento教授分享了一項關(guān)于“ 高危乳腺癌患者在化療前、化療中和化療后對癌癥預(yù)防生活方式建議的依從性是否與疾病復(fù)發(fā)和死亡率相關(guān)？”的研究。在這項納入了1340名 乳腺癌患者的前瞻性隊列研究中，嚴格遵守美國癌癥協(xié)會和美國癌癥研究所癌癥預(yù)防生活方式建議的患者，其乳腺癌復(fù)發(fā)風險降低37%（HR 0.63；p=0.01），死亡風險降低58%（HR 0.42；p=0.01）；其中，嚴格遵守關(guān)于吸煙、體育活動、水果和蔬菜攝入以及含糖飲料攝入的建議與復(fù)發(fā)率和死亡率的顯著降低相關(guān)。這些結(jié)果表明，遵循健康生活方式的建議可降低癌癥復(fù)發(fā)和死亡率。
施詠梅 教授補充道，乳腺癌患者對健康生活方式建議的遵循降低了癌癥復(fù)發(fā)和死亡率這一結(jié)論，也從側(cè)面證明了營養(yǎng)干預(yù)對于腫瘤患者的重要性。既往來自乳腺癌、前列腺癌等患者群體的證據(jù)也表明，高脂肪、少蔬果的飲食攝入以及體重超重/肥胖會增加腫瘤復(fù)發(fā)風險，而通過降低飽和脂肪、增加各類微營養(yǎng)素攝入則有助于降低腫瘤復(fù)發(fā)概率；另一方面，腫瘤患者往往伴有代謝性疾病，維持適宜的體重及代謝狀態(tài)、減少代謝性疾病的并發(fā)癥同樣具有重要的健康意義。
一項關(guān)于“脂肪組織分布、肌少癥和營養(yǎng)狀況對靶向CD19的嵌合抗原受體T細胞治療（CD19 CAR-T）后臨床結(jié)局的影響”的回顧性隊列研究則顯示，接受了CD19 CAR-T治療后的難治性B細胞淋巴瘤患者，其高總脂肪、內(nèi)臟脂肪與更好的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）相關(guān)，而肌少癥與則低OS和PFS相關(guān)。這表明，腫瘤患者的基線營養(yǎng)狀況會影響外源性免疫細胞的反應(yīng)和存活，因此，在CD19 CAR-T治療前，需要預(yù)先為患者提供康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)，以避免營養(yǎng)不良和肌少癥對患者的治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響。
此外，不少需要進行大劑量化療或造血干細胞移植（HSCT）的患者，在入院時多存在營養(yǎng)不良，而大劑量放化療和惡心嘔吐、黏膜炎、腹瀉及感染等不良反應(yīng)會進一步影響經(jīng)口攝食量。因此， 施詠梅 教授認為，對于血液系統(tǒng)腫瘤的住院患者，入院時需進行營養(yǎng)篩查與評估，并進行合理的營養(yǎng)干預(yù)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）腸外營養(yǎng)治療，同時保持適度的身體活動，以避免或減少體質(zhì)量與機體細胞總量的下降。

二、重癥患者的營養(yǎng)治療策略

重癥患者在嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在高代謝和高分解的情況因此重癥患者多處于營養(yǎng)不良的高風險。此外，重癥患者的代謝和激素改變可導(dǎo)致肌肉萎縮及與之相關(guān)的重癥監(jiān)護室（ICU）獲得性虛弱，并可持續(xù)數(shù)年。由于在ICU中喂養(yǎng)不足和喂養(yǎng)過量均會造成不良后果，因此營養(yǎng)治療時機、途徑和劑量仍是關(guān)注的焦點。 
在本次ASPEN大會上， 來自韓國三星醫(yī)療中心營養(yǎng)科的Lee教授分享了其團隊的一項關(guān)于“根據(jù)GLIM標準診斷的機械通氣危重患者營養(yǎng)不良與營養(yǎng)攝入隨時間變化和臨床結(jié)局的相關(guān)性”的臨床研究。研究結(jié)果顯示，根據(jù)全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營養(yǎng)不良診斷標準（GLIM），研究納入的595例ICU患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為61%，營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組的90天死亡率分別為45%和58%（P<0.001）。在患者急性期的早期和晚期，不同能量攝入組的死亡率沒有差異，然而，在恢復(fù)期，高能量攝入組（>20 kcal/kg/d）的死亡率較低(HR 0.602; 95% CI 0.413-0.877; P=0.008)；在急性期早期和晚期，不同蛋白質(zhì)攝入量組的死亡率沒有差異，但在恢復(fù)期，蛋白質(zhì)攝入量適中（0.8-1.2 g/kg/d）的組別死亡率較低(HR 0.770; 95% CI 0.599-0.990; P=0.041)。研究結(jié)果顯示，入住ICU后在恢復(fù)階段的能量和蛋白質(zhì)攝入量與死亡率相關(guān)，尤其是營養(yǎng)不良患者。因此，根據(jù)營養(yǎng)狀況而確定營養(yǎng)攝入可能對優(yōu)化ICU患者的營養(yǎng)支持策略至關(guān)重要。
另一項來自新加坡黃廷方綜合醫(yī)院營養(yǎng)科的Lew教授分享了關(guān)于“營養(yǎng)不良與高蛋白輸注對重癥患者預(yù)后的影響”臨床試驗，則發(fā)現(xiàn)，雖然入院時的營養(yǎng)不良與較差的預(yù)后相關(guān)，但較高的蛋白質(zhì)攝入量與較好的預(yù)后無關(guān)，只有體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m 2 的患者除外；與普通蛋白質(zhì)攝入量相比，較高的蛋白質(zhì)攝入量與較短的存活出院時間（TTDA）和較高的出院幾率相關(guān)。但該研究由于低BMI患者的樣本較少，因此需要進一步的研究來證實這一發(fā)現(xiàn)。
來自加拿大阿爾伯塔省醫(yī)療服務(wù)中心的Araujo教授分享的一項“蛋白質(zhì)充足性及其與通氣重癥患者的功能和活動能力結(jié)果關(guān)系的Pro-Move回顧性隊列研究”則顯示，與喂養(yǎng)<0.8、0.8-1.19和>1.5 g/kg/d蛋白質(zhì)劑量的患者相比，喂養(yǎng)1.2-1.5 g/kg/d蛋白質(zhì)劑量的患者與ICU出院時的功能能力顯著相關(guān)。這表明，蛋白質(zhì)攝入量在1.2-1.5 g/kg/d之間似乎對功能能力的改善有介導(dǎo)作用。
施詠梅 教授補充道，目前國際重癥監(jiān)護營養(yǎng)指南推薦的蛋白質(zhì)補充劑量范圍為1.2~2.0 g/kg/d，而針對肥胖癥患者、燒傷患者以及創(chuàng)傷患者的推薦劑量則更高，為2.0~2.5 g/kg/d。但重癥患者疾病期間補充多高劑量的蛋白質(zhì)更為合適，目前尚缺乏充足的研究證據(jù)。近年來有研究證實，與補充常規(guī)劑量的蛋白質(zhì)相比，對伴有高營養(yǎng)風險的重癥患者補充更高劑量的蛋白質(zhì)并不能縮短患者TTDA，不僅如此，對于伴有急性腎損傷以及較高器官衰竭評分的患者而言，補充高劑量蛋白還可能會惡化患者臨床結(jié)局。因此，在整個ICU治療期間和康復(fù)階段，為重癥患者量身定制個性化的營養(yǎng)治療方案至關(guān)重要。
此外，來自墨西哥國家呼吸系統(tǒng)疾病研究所食物與營養(yǎng)科學(xué)院的Garcia Grimaldo教授還分享了一項關(guān)于“ICU獲得性虛弱與呼吸系統(tǒng)疾病重癥患者拔管后吞咽困難有關(guān)”的臨床研究。該研究結(jié)果顯示，在54名ICU患者中，高達35.2%的患者被診斷為拔管后吞咽困難，59.3%的患者被診斷為ICU獲得性虛弱。其中，拔管后吞咽困難患者拔管時的相位角值（PhA，反映細胞健康狀態(tài)的綜合指標）、呼吸困難指數(shù)（MRC）值和拔管時的手握力均較低。在單變量邏輯回歸分析中，拔管時的 PhA、ICU獲得性虛弱診斷和有創(chuàng)機械通氣（MV）天數(shù)與拔管后吞咽困難相關(guān)；在多變量回歸分析中，只有MV天數(shù)和 ICU獲得性虛弱診斷診斷與拔管后吞咽困難獨立相關(guān)。此項研究表明，有創(chuàng)機械通氣天數(shù)和ICU獲得性虛弱診斷是拔管后吞咽困難的預(yù)測因素?；诖隧椦芯?， 施詠梅 教授認為，對于重癥患者，臨床需采取綜合營養(yǎng)治療策略來預(yù)防ICU獲得性肌無力及其引起的嚴重后果，從而改善拔管后的臨床預(yù)后和生活質(zhì)量。

結(jié)語

目前，營養(yǎng)治療已被證明對大多數(shù)腫瘤患者及重癥患者是安全、有效、可行的基礎(chǔ)治療。在營養(yǎng)治療的過程中，如何如何優(yōu)化營養(yǎng)治療策略，保證營養(yǎng)治療的有效性，為患者獲得最大化的營養(yǎng)治療獲益，仍需要進行不斷探索。本次ASPEN大會，來自全球不同國家和地區(qū)的臨床營養(yǎng)及相關(guān)領(lǐng)域的教授為我們分享了關(guān)于腫瘤與重癥患者營養(yǎng)治療的新研究和策略，相信廣大同道能從中獲得營養(yǎng)治療的寶貴經(jīng)驗和啟示。

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