工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)較大事故

典型案例匯編

應(yīng)急管理部執(zhí)法工貿(mào)局 2024 年 3 月

目 錄

第一章 農(nóng)副食品加工業(yè) ................................ 1

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型 ........................... 1

（一）蔬菜腌制 ........................................... 1

（二）肉制品加工 ......................................... 2

（三）制糖加工 ........................................... 2

二、典型事故案例 ......................................... 3

（一）遼寧盤錦德潤(rùn)商貿(mào)有限公司“ 8 · 31 ”較大中毒和窒息事故 .. 3

（二）浙江金華方氏味真食品廠“ 4 · 20 ”較大中毒和窒息事故 .. 4

（三）湖南岳陽(yáng)聚香園食品有限公司“ 5 · 30 ”較大中毒和窒息事故 .... 6

（四）廣西欽州廣泰食品廠“ 11 · 29 ”較大中毒和窒息事故 ..... 8

（五）云南紅河金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司“ 1 · 14 ”較大中毒和窒息事故 . 10

第二章 食品制造業(yè) ................................... 14

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型 .......................... 14

（一）乳制品制造 ........................................ 14

（二）調(diào)味品、發(fā)酵制品制造 .............................. 14

（三）蜜餞制造 .......................................... 15

二、典型事故案例 ........................................ 16

（一）甘肅臨夏華安生物制品有限責(zé)任公司“ 5 · 7 ”較大中毒和窒息事故 . 16

（二）四川成都邑豐食品有限公司“ 6 · 13 ”較大中毒和窒息事故 . 19

（三）四川宜賓福榮筍類食品廠“ 5 · 24 ”較大中毒和窒息事故 . 21

（四）河南焦作憫農(nóng)面制品有限公司“ 7.18 ”較大中毒和窒息事故 .... 24

（五）湖南瀏陽(yáng)赤馬湖食品有限公司“ 8 · 14 ” 較大中毒和窒息事故 .. 26

第三章 造紙和紙制品業(yè) ............................... 28

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型 .......................... 28

（一）紙漿制造 .......................................... 28

（二）造紙 .............................................. 30

二、典型事故案例 ........................................ 31

（一）河北保定永興莊第二造紙廠“ 8 · 27 ”較大中毒和窒息事故 . 31

（二）湖南常德安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責(zé)任公司“ 8 · 28 ”較大中毒和窒息事故 .   33

（三）山東青島九盛紙制品有限公司“ 12 · 25 ”較大中毒和窒息事故 .. 35

（四）廣西南寧大橋金玉紙業(yè)有限公司“ 5 · 21 ”較大中毒和窒息事故 . 37

（五）廣東東莞雙洲紙業(yè)有限公司“ 2 · 15 ”較大中毒和窒息事故 ..... 39

（六）福建三明立豐再生紙廠“ 3 · 28 ”較大中毒和窒息事故 ... 41

第四章 皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋業(yè) ............. 44

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型 .......................... 44

（一）皮革鞣制加工 ...................................... 44

（二）毛皮鞣制加工 ...................................... 45

（三）羽毛（絨）加工 .................................... 46

二、典型事故案例 ........................................ 47

（一）河南周口瑞明皮革制品有限公司“ 5 · 31 ”較大中毒和窒息事故 . 47

（二）河北衡水紫裘皮草有限公司“ 10 · 14 ”較大中毒和窒息事故 .... 48

（三）福建漳州大洋（漳州）皮業(yè)有限公司“ 3 · 19 ”較大中毒和窒息事故 . 49

（四）安徽六安文興羽毛加工廠“ 4 · 24 ”較大中毒和窒息事故 . 51

（五）河北保定延旗羽絨加工廠“ 9 · 11 ”較大中毒和窒息事故 . 53

第五章 紡織業(yè) ....................................... 57

一、印染工藝及典型有限空間 .............................. 57

二、典型事故案例 ........................................ 57

（一）浙江湖州美欣達(dá)紡織印染科技有限公司“ 6 · 13 ” 較大中毒和窒息事故 . 57

（二）浙江紹興愛(ài)利斯染整有限公司“ 6 · 1 ”較大中毒和窒息事故 .... 60

（三）河北晉州新大東紡織有限公司“ 10 · 27 ”較大中毒和窒息事故 .. 62

第六章 事故主要教訓(xùn) ................................. 64

第一章 農(nóng)副食品加工業(yè)

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型

（一）蔬菜腌制

1. 生產(chǎn)工藝

醬腌菜以新鮮蔬菜為主要原料，經(jīng)過(guò)淘洗、腌制、脫鹽、切分、調(diào)味、分裝、密封和殺菌等工序制作而成的各種蔬菜制品，如醬漬菜、鹽漬菜、醬油漬菜、糖漬菜、醋漬菜、糖醋漬 菜、蝦油漬菜、發(fā)酵酸菜和糟漬菜等。

以鹽漬菜為例，其基本工藝流程為：原料準(zhǔn)備（對(duì)白菜、芥菜、生姜、藠頭等蔬菜進(jìn)行預(yù)處理，并清洗干凈）→腌制

（使用適量的鹽、糖、醋、醬油、花椒、辣椒等調(diào)料，將預(yù)處理后的蔬菜與調(diào)料混合均勻）→整理等后處理（晾曬、壓榨、 調(diào)味、發(fā)酵等）→罐裝→滅菌→包裝。

2. 典型有限空間

蔬菜腌制行業(yè)常見(jiàn)的有限空間有：發(fā)酵罐、腌制池，污水處理系統(tǒng)涉及的各類井、池、罐等。

在生產(chǎn)工藝中，蔬菜腌制伴有不同程度的發(fā)酵過(guò)程，由于鹽漬濃度、 pH 值、溫度等因素，可能出現(xiàn)腐敗細(xì)菌作用。腌制和發(fā)酵過(guò)程中腐敗菌分解原料中的蛋白質(zhì)等含氮物質(zhì)，產(chǎn)生硫 化氫、胺等有害物質(zhì)。微生物硫酸鹽還原菌利用各種有機(jī)質(zhì)還 原硫酸鹽，在異化作用下直接形成硫化氫。

在污水處理環(huán)節(jié)，原水池、調(diào)節(jié)池、沉淀池、厭氧池（塔）、曝氣池等一級(jí)、二級(jí)污水處理環(huán)節(jié)中的處理池中存在的有機(jī)質(zhì)腐敗，可能產(chǎn)生硫化氫。

（二）肉制品加工

1. 生產(chǎn)工藝

肉制品加工指主要以各種畜、禽肉為原料加工成熟肉制品。按加工工藝，肉制品可以分為腌臘制品、醬鹵制品、熏燒 烤制品、干制品、油炸類、香腸制品、火腿制品、罐藏肉制品等。肉制品加工通常包括原料處理→肉類分割→調(diào)味→熏制→ 包裝等流程。以扒雞熟食為例，主要包括以下工序：白條雞注 鹽水→腌制→滾揉→油炸→煮制→內(nèi)包裝→滅菌→外包裝→成品入庫(kù)。

2. 典型有限空間

肉制品加工企業(yè)典型有限空間主要是污水處理系統(tǒng)，污水來(lái)源自畜禽肉加工過(guò)程中產(chǎn)生的污水及生活污水，經(jīng)厭氧分解、接觸氧化池好氧分解等流程，可能存在硫化氫等有毒氣體。

（三）制糖加工

1. 生產(chǎn)工藝

制糖指以甘蔗、甜菜等為原料制作成品糖，以及以原糖或砂糖為原料精煉加工各種精制糖的生產(chǎn)活動(dòng)。制糖的工藝流程是：原料→提汁→澄清→蒸發(fā)→煮糖與結(jié)晶→分蜜→干燥→篩 分→包裝→貯藏。

2. 典型有限空間

制糖企業(yè)主要有限空間有：糖漿箱、煮糖罐等工藝設(shè)備，以及污水處理池。當(dāng)攜帶有機(jī)物的糖漿液出現(xiàn)腐敗發(fā)酵時(shí)，可能產(chǎn)生硫化氫、甲醛等有毒有害氣體。

二、典型事故案例

（一）遼寧盤錦德潤(rùn)商貿(mào)有限公司“ 8 · 31 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2023 年 8 月 30 日 17 時(shí) 50 分許，遼寧省盤錦市盤山縣石新鎮(zhèn)盤錦德潤(rùn)商貿(mào)有限公司腌漬池污水進(jìn)行抽排水作業(yè)時(shí)，發(fā)生中毒事故，造成 4 人死亡。

2. 事故單位情況

德潤(rùn)公司成立于 2020 年，注冊(cè)資本 1000 萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為食品、農(nóng)副產(chǎn)品加工銷售等，主要產(chǎn)品為腌制蘿卜。企業(yè)現(xiàn)有員工 15 人，其中臨時(shí)雇工 8 人（死亡的 4 人均為臨時(shí)雇工）。企業(yè)占地面積 1.2 萬(wàn)平方米，廠房為單層建筑。事故發(fā)生在腌制車間，車間內(nèi)有 123 個(gè)腌制池。

發(fā)生事故的腌制池長(zhǎng) 9.5 米、寬 5 米、深 3.5 米，采用磚砌結(jié)構(gòu)。該公司于 2023 年 7 月下旬已將蘿卜從腌漬池?fù)瞥觯貎?nèi)殘留少量蘿卜和腌漬污水，深度約 0.8 米，至事發(fā)當(dāng)日已放置約 1 個(gè)月。

 

圖 1 發(fā)生事故的腌制池

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8 月 31 日上午，德潤(rùn)公司實(shí)際控制人李某山安排張某慶、劉某軍、王某對(duì)車間內(nèi)的腌漬池污水進(jìn)行抽排水作業(yè)。

16 時(shí) 50 分許，張某慶通過(guò)鐵梯下到腌漬池內(nèi)清理水泵堵塞物，發(fā)生中毒暈倒于池內(nèi)；劉某軍下池對(duì)張某慶進(jìn)行打撈施救，下去后也中毒暈倒在池中；王某見(jiàn)狀后站在腌漬池內(nèi)梯子上進(jìn)行呼救，隨后下到池內(nèi)施救，也中毒暈倒池中；此時(shí)李某 山和其他人員趕到腌漬池邊，王某來(lái)準(zhǔn)備下去救人，李某山讓其拴上繩子再下去，王某來(lái)未聽(tīng)勸阻，通過(guò)鐵梯下去 4-5 個(gè)階 梯就墜入池內(nèi)中毒暈倒池中。

17 時(shí) 30 分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過(guò)桿子將繩子套在池內(nèi)人員身上，將人打撈起出。

17 時(shí) 49 分，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展醫(yī)療救治， 4 人均已無(wú)生命體征。

4. 事故直接原因

事故腌漬池污水抽排過(guò)程中，作業(yè)人員未采取有效防控措施，擅自進(jìn)入腌漬池中清理堵塞水泵的雜物，硫化氫在有限空間內(nèi)持續(xù)快速釋放，達(dá)到可立即威脅生命和健康濃度，導(dǎo)致事故發(fā)生。施救人員未采取正確的安全防護(hù)措施而盲目施救，導(dǎo) 致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）浙江金華方氏味真食品廠“ 4 · 20 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2019 年 4 月 20 日 8 時(shí) 11 分許，浙江金華蘭溪市方氏味真食品廠在腌制池內(nèi)臨時(shí)儲(chǔ)存小蘿卜的過(guò)程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成 3 人死亡， 2 人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 303 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

方氏食品廠成立于 2014 年 8 月 13 日，是一家以腌制加工小蘿卜為主的企業(yè)。 2018 年 10 月 9 日，方氏食品廠與桃花雨農(nóng)業(yè)公司簽訂委托加工合同，約定方氏食品廠提供原材料，由桃花雨農(nóng)業(yè)公司負(fù)責(zé)加工蘭溪小蘿卜、雪菜等產(chǎn)品，并在產(chǎn)品 包裝上注明委托方為方氏食品廠，制造商為桃花雨農(nóng)業(yè)公司，實(shí)際由方氏食品廠自行生產(chǎn)。

事故發(fā)生在西樓廠房一樓的蘿卜腌制車間，該車間長(zhǎng) 18 米、寬 15 米，高 4 米，通風(fēng)采光條件良好。車間共有南北向 三列蘿卜腌制池，自東向西每列分別為 4 個(gè)、 7 個(gè)、 5 個(gè)。發(fā) 生事故的 13 號(hào)蘿卜腌制池位于車間東南角，該池南北長(zhǎng) 3.42 米，東西寬 2.95 米，深度 2.08 米。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019 年 4 月 20 日上午 7 時(shí)許，腌制車間管理人員伍某和 工人趙某到腌制車間上班，由伍某安排趙某將蘿卜從腌制池里撈出。趙某穿著下水褲下到池內(nèi)，用撈網(wǎng)將池內(nèi)的蘿卜撈到電動(dòng)刮板輸送機(jī)上，再由該機(jī)器輸送到池外。伍某在池邊控制刮 板輸送機(jī)并進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

8 時(shí)許，趙某出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難和顫抖等癥狀。伍某見(jiàn)狀，就大聲呼救并立即下池救人。聽(tīng)到呼救聲后，在相鄰車間作業(yè)的方某、趙某、徐某某、陳某某、洪某某相繼趕來(lái)并下到池中救人，在池邊其他工人的協(xié)助下將靠近池邊的趙某拉出池外。方某在下池救人過(guò)程中感到腿麻、胸悶，就立即爬出池外并趴在池邊施救，而伍某、趙某、徐某某、陳某某、洪某某 5 人出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難等癥狀相繼倒在池中。

8 時(shí) 30 分許， 120 救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員以及其他救援人員共同將池中的 5 名人員救出并送往蘭溪市人民醫(yī)院搶救。洪某某、趙某和伍某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

方氏食品廠在腌制池內(nèi)臨時(shí)儲(chǔ)存小蘿卜的過(guò)程中，由于鹽 水濃度由高向低轉(zhuǎn)化加速了厭氧發(fā)酵，產(chǎn)生了硫化氫、二氧化碳等有毒有害氣體。隨著小蘿卜向池外轉(zhuǎn)移，池內(nèi)液面下沉，有毒有害氣體在有限空間內(nèi)形成積聚。作業(yè)人員趙福利在腌制 池內(nèi)作業(yè)出現(xiàn)中毒癥狀后，其他作業(yè)人員在沒(méi)有采取相應(yīng)防護(hù)措施的情況下陸續(xù)進(jìn)入池內(nèi)盲目施救，在有毒有害氣體的綜合作用下出現(xiàn)中毒和窒息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（三）湖南岳陽(yáng)聚香園食品有限公司“ 5 · 30 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2018 年 5 月 30 日上午 8 時(shí)許，湖南岳陽(yáng)市聚香園食品有 限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱聚香園食品公司）在抽取腌制池廢水時(shí)發(fā)生中毒窒息事故，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 230 余萬(wàn) 元。

2. 事故單位情況

聚香園食品公司廠房始建于 1976 年，早期是鄉(xiāng)辦企業(yè)（西塘紅碎茶廠），因行業(yè)不景氣轉(zhuǎn)型從事藠頭腌制行業(yè)， 2000 年西塘鎮(zhèn)政府將廠房賣給了個(gè)體戶李某從事泡菜腌制。聚香園食品公司負(fù)責(zé)人張某峰于 2014 年從李某處以一年 6 萬(wàn)租金租借廠房進(jìn)行加工作業(yè)生產(chǎn)。

聚香園食品公司廠房建有一間面積 180 平方米左右的腌制工房。工房?jī)?nèi)分左右兩側(cè)共計(jì)有 11 個(gè)體積不等的腌制池（東側(cè)設(shè)有五個(gè)腌制池，西側(cè)設(shè)有六個(gè)腌制池），事故發(fā)生地點(diǎn)腌 制池位于聚香園有限公司腌制池車間入口左側(cè)由南往北方向第 2 個(gè)池，池長(zhǎng) 3.6 米、寬 2.8 米、深 3.2 米的鋼筋混凝土長(zhǎng)方形地坑。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018 年 5 月 30 日上午 7 時(shí) 30 分，聚香園食品公司處于停產(chǎn)放假期，常駐公司員工張某軍發(fā)現(xiàn)腌制池發(fā)臭，叫上留守員工何某武和羅某保去清洗腌制池。

何某武和羅某寶 2 人到現(xiàn)場(chǎng)后開(kāi)始使用抽水泵開(kāi)始對(duì)腌制池內(nèi)抽水，抽了大概 20 分鐘后，腌制池內(nèi)污水位下降至距離池底約 30 厘米時(shí)，覆蓋在腌制池邊緣的塑料膜堵住了抽水泵進(jìn)水口，無(wú)法將污水抽出。

何某武在未采取任何防護(hù)措施的情況下，從木梯下到腌制池底將塑料膜捅破。在捅破塑料膜后，塑料膜外抽水管道中少量污水倒流進(jìn)腌制池，何某武看見(jiàn)污水倒流后轉(zhuǎn)身爬上木梯，在爬梯過(guò)程中因吸入池底污水產(chǎn)生的硫化氫氣體而中毒暈倒，摔入池內(nèi)（面部向上倒在池底，池底污水沒(méi)有導(dǎo)致何某武窒 息）。

羅某保見(jiàn)狀立即喊張某軍來(lái)救人，張某軍也未采取任何防護(hù)措施直接下到腌制池底部去救何某武，在救援過(guò)程中同樣中毒暈倒。

此時(shí)，羅某保跑出公司鐵門外喊救人，在附近村民家聊天的公司員工劉某蘭得知公司出事后馬上撥打了 120 急救電話， 附近村民周某平一行三人聞?dòng)嵹s到腌制池，周某平喊羅某保去找繩子，拿到繩子后周某平同樣未采取任何防護(hù)措施沖下去救 人，結(jié)果也中毒暈倒在池中。

最終，張某軍、何某武當(dāng)場(chǎng)死亡，周某平在送醫(yī)后經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

腌制池液體腐壞變質(zhì)，產(chǎn)生大量硫化氫等有毒氣體，員工進(jìn)入腌制池清理過(guò)程中，沒(méi)有采取任何防護(hù)措施，吸入過(guò)量硫化氫后中毒身亡。

（四）廣西欽州廣泰食品廠“ 11 · 29 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2017 年 11 月 29 日上午 8 時(shí) 25 分左右，廣西欽州市欽南區(qū)黎合江工業(yè)園廣泰食品廠工人在清理腌辣椒池過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成 5 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 322.94 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

廣泰食品廠位于欽南區(qū)沙埠鎮(zhèn)黎合江工業(yè)園（現(xiàn)屬欽南區(qū)金窩工業(yè)園）， 2003 年 6 月 24 日注冊(cè)成立，為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，該廠共有 15 人，經(jīng)營(yíng)范圍是蔬菜制品﹙醬腌菜﹚、其他水產(chǎn)加工品等。生產(chǎn)工藝流程為：新鮮蔬果揀選、腌制、倒池、封池、撈取切分、脫鹽、調(diào)味、計(jì)量、包裝等。廣泰食品廠由四個(gè)車間組成，從西往東排列分別是生產(chǎn)車間、包裝車間、腌制車間和機(jī)修車間。其中腌制車間是一個(gè)由磚塊、混凝土砌墻，金屬板搭建拱形頂棚的封閉式廠房，南北長(zhǎng) 52.6 米、東西寬 21.8 米、高 8.2 米。腌制車間在地面開(kāi)挖并用水泥砌有 56 個(gè)腌制池。事故現(xiàn)場(chǎng)位于腌制車間 B9 號(hào)腌制池內(nèi)，該池長(zhǎng) 2.95 米、寬 2.90 米、深 2.60 米。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017 年 11 月 29 日 8 時(shí)左右，廣泰食品廠員工對(duì)工廠的腌制車間 B9 腌制辣椒池的存留物進(jìn)行清理，池內(nèi)從上到下依次有塑料薄膜、塑料桶、木板、塑料薄膜等物，最下面是約 40 厘米的辣椒、殘?jiān)?、殘液混合物?

員工在把池上面的塑料薄取出來(lái)后，李某梅和肖某珍先用梯子（長(zhǎng) 3 米、寬 40 厘米）下到池內(nèi)把塑料桶拖遞上來(lái)，一部分員工拿塑料桶到邊上清洗，另一部分員工繼續(xù)清理池子，因有木板壓住池子導(dǎo)致底部塑料薄膜拉不上來(lái)，李某梅和肖某 珍開(kāi)始清理木板，這時(shí)候李某梅說(shuō)池水有點(diǎn)臭臭的，呼吸有點(diǎn)難受，于是李某梅就順著木梯爬上地面來(lái)喘氣。

8 點(diǎn) 20 分左右，肖某珍在辣椒池下面暈倒，李某梅發(fā)現(xiàn)便大聲叫喊大家過(guò)來(lái)幫忙，賴某英、梁某紅、張某玲、顏某英、林某杰等人就馬上圍到 B9 號(hào)辣椒池邊來(lái)。此時(shí)李某梅已下到辣椒池里面想救肖某珍上來(lái)，但很快李某梅也暈倒在里面。接著，賴某英也下到辣椒池里面想把肖某珍、李某梅兩人救上來(lái)，賴某英先將李某梅抱著爬上木梯想爬上來(lái)，但爬不動(dòng)，賴某英就自己順著木梯先爬上來(lái)，剛爬到木梯的一半也暈倒跌回池底。正在附近維修鐵門的李某欽和副廠長(zhǎng)張某輝聽(tīng)到員工呼 救后立即跑到事故池子旁邊查看情況，其中李某欽順著梯子下池救人，抱起其中一人想上來(lái)，但不久李某欽也暈倒在池底部。

8 點(diǎn) 30 分左右，廠長(zhǎng)肖某、檢驗(yàn)員梁某開(kāi)及其他員工都趕到現(xiàn)場(chǎng)，肖某叫人找風(fēng)扇來(lái)吹散池內(nèi)的氣味，當(dāng)張某輝拿來(lái)風(fēng)扇后，插上電源打開(kāi)開(kāi)關(guān)發(fā)現(xiàn)無(wú)電，于是去打上電源總閘，回到池邊發(fā)現(xiàn)老板肖某也下池救人暈倒在池內(nèi)。

5 名被困人員救出時(shí)均生命體征消失，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效宣布死亡。

4. 事故直接原因

腌制辣椒池在長(zhǎng)期腌制過(guò)程中，因辣椒腐壞變質(zhì)以及添加的食品添加劑在長(zhǎng)期的微生物分解和復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)條件下，產(chǎn)生大量硫化氫和一氧化碳等混合氣體。混合氣體長(zhǎng)期溶解于殘液中或吸附于腌制池內(nèi)各種殘留物和淤泥中，以及存留在其上部覆蓋的塑料膜下方空間。員工在對(duì)該池清理過(guò)程中，揭開(kāi)塑料膜和攪動(dòng)淤泥、殘液，致使硫化氫和一氧化碳短時(shí)間大量涌出，導(dǎo)致沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的作業(yè)員工及陸續(xù)進(jìn)入池內(nèi)盲目施救的員工和廠長(zhǎng)吸入過(guò)量硫化氫和一氧化碳，中毒后暈倒溺水身亡。

（五）云南紅河金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司“ 1 · 14 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 1 月 14 日 21 時(shí) 46 分許，云南省紅河哈尼族彝族自治州金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒事故， 造成 4 人死亡， 2 人中度中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失 500 余萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

金珂公司是由元江縣金珂集團(tuán)糖業(yè)有限責(zé)任公司全額出資，日榨甘蔗 8000 噸，年產(chǎn)白砂糖 12.48 萬(wàn)噸。 2015 年 1 月 6 日開(kāi)榨，至事故發(fā)生時(shí)共入榨甘蔗 12500 噸，生產(chǎn)白糖 950 噸。

金珂公司生產(chǎn)環(huán)節(jié)由壓榨車間、制煉車間、鍋爐車間、電 力車間、化驗(yàn)室、機(jī)修車間、供排水車間 7 個(gè)車間組成。制煉車間五樓由南向北并列設(shè)置 8 個(gè)規(guī)格為 4500 × 3000 × 2000mm 的自制糖漿箱，沿糖漿箱東面寬邊布置有寬約 1000mm 的走道 并安裝有扶手。

各糖漿箱補(bǔ)給由一根 DN200mm 無(wú)縫鋼管為主管，箱上部分別接一同等直徑支管和配套閘閥控制，在支管出口下方約 300mm 位置的箱內(nèi)壁焊接一過(guò)濾篩，糖漿自一樓精糖漿池用泵泵至糖漿箱。各糖漿箱的出料口和排污口均設(shè)置于箱體內(nèi)壁底部，各箱體的出料口均用 DN150mm 支管連接 DN200mm 主管供應(yīng)煮糖罐，排污共用一根 DN150mm 無(wú)縫鋼管。出料管的控制方式 為在箱體外走道下方設(shè)置閘閥控制，排污管的控制方式于 2014 年 12 月企業(yè)自行改裝為在箱體內(nèi)底板向外焊接一個(gè) 200 × 250 × 150mm 的小箱體，小箱體底部設(shè)置一直徑 150mm 的通孔作為排污口，用悶蓋和螺栓連接封堵控制。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015 年 1 月 10 日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在 7 、 8 號(hào)糖漿箱， 7 號(hào)箱存有半箱糖漿約 14m3 ， 8 號(hào)箱存有整箱糖漿約 27m3 。

14 日車間主任李某云對(duì)工作進(jìn)行了安排，早班作業(yè)人員將停榨時(shí)已清洗好的 1-6 號(hào)糖漿箱內(nèi)銹跡去除。

19 時(shí)許，中班煮糖工張某碧打開(kāi) 7 、 8 號(hào)糖漿箱出料口閘閥，將糖漿順管道放至四樓三號(hào)煮糖罐內(nèi)煮煉，約 21 時(shí)放完。

21 時(shí) 20 分，李某榮組織陸某華、羅某英、李某友、韋某民、普某芳 5 人到五樓清洗 7 、 8 號(hào)糖漿箱。

21 時(shí) 40 分，李某友和韋某民先進(jìn)入 8 號(hào)箱，李某友把擰下來(lái)的排污悶蓋螺栓遞給韋某民，韋某民將螺栓放在糖漿補(bǔ)給口下方的篩板上，覺(jué)得氣味難聞，就出來(lái)箱子外面。李某榮看見(jiàn)李某友打不開(kāi)排污悶蓋，叫某秀芳下樓去拿工具。

21 時(shí) 46 分許，陸某華進(jìn)入 7 號(hào)箱內(nèi)，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開(kāi)，在彎下腰準(zhǔn)備用扳手?jǐn)Q悶蓋螺栓時(shí)暈倒，發(fā)生急性中毒。

現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn) 7 號(hào)糖漿箱發(fā)生中毒后，用對(duì)講機(jī)呼叫，并相繼進(jìn)入箱內(nèi)進(jìn)行施救，車間內(nèi)的其他人員聽(tīng)到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救。最終李某榮、陸某華、韋某民和救援人員 王某平 4 人送金平縣人民醫(yī)院，經(jīng)確認(rèn)已死亡。

4. 事故直接原因

腌留存于 7 號(hào)糖漿箱內(nèi)攜帶有機(jī)物的糖漿液腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生硫化氫、甲醛等有毒有害氣體積聚在糖漿箱底部。作業(yè)人員未按“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的要求進(jìn)行作業(yè)，也未采取任何個(gè)體防護(hù)措施，進(jìn)入箱內(nèi)攪動(dòng)剩余糖漿，使積聚在糖漿箱 底部的硫化氫等有毒有害氣體溢出導(dǎo)致人員中毒，救援人員盲目施救造成群死群傷。

第二章 食品制造業(yè)

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型

（一）乳制品制造

1. 生產(chǎn)工藝

乳制品制造指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料，經(jīng)加工制成的液體乳及固體乳（乳粉、煉乳、乳脂肪、干酪等）制品的生產(chǎn)活動(dòng)。乳制品主要分為 5 類：①飲用乳，包括消毒 乳、咖啡乳、可可乳等；②發(fā)酵乳制品，包括干酪、酸凝乳、 酸牛乳、乳酒等；③高脂乳制品，包括奶油、稀奶油、冰淇淋 等；④濃縮乳制品，包括煉乳、滅菌濃縮乳、滅菌稀奶油等。

⑤干燥乳制品，包括全脂奶粉、脫脂奶粉、稀奶油粉、酪乳粉、乳清粉、速溶奶粉、調(diào)制奶粉及冰淇淋粉等。

以發(fā)酵乳制品為例，其生產(chǎn)工藝主要包括以下幾個(gè)步驟：材料準(zhǔn)備→清潔和消毒→加入菌粉→發(fā)酵→冷卻和取出→調(diào)味→巴氏殺菌和罐裝。

2. 典型有限空間

乳制品制造企業(yè)典型有限空間包括發(fā)酵罐和污水處理系統(tǒng)涉及的池、井、罐等。

（二）調(diào)味品、發(fā)酵制品制造

1. 生產(chǎn)工藝

味精制造指以淀粉或糖蜜為原料，經(jīng)微生物發(fā)酵、提取、精制等工序制成的，谷氨酸鈉含量在 80 ％及以上的鮮味劑的生產(chǎn)活動(dòng)。味精的制作過(guò)程主要包括以下幾個(gè)步驟：原料準(zhǔn)備（小麥或玉米等糧食作物作為味精原料，被磨成淀粉并轉(zhuǎn)化為 糖）→發(fā)酵（將轉(zhuǎn)化后的糖放入發(fā)酵室進(jìn)行發(fā)酵，通過(guò)酵母的作用將糖轉(zhuǎn)化為酒精，然后酒精進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為谷氨酸）→提取和精制（對(duì)含有谷氨酸的液體進(jìn)行過(guò)濾和沉淀）→冷卻結(jié)晶

（去除雜質(zhì)的液體被冷卻并結(jié)晶，晶體被粉碎成均勻的顆粒）醬油、食醋及類似制品制造指以大豆和（或）脫脂大豆，小麥和（或）麩皮為原料，經(jīng)微生物發(fā)酵制成的各種醬油和醬類制品，以及單獨(dú)或混合使用各種含有淀粉、糖的物料或酒 精，經(jīng)微生物發(fā)酵釀制的酸性調(diào)味品的生產(chǎn)活動(dòng)。以醋為例，其主要工藝包括：原料準(zhǔn)備（大米、小麥等經(jīng)過(guò)淘洗、糖化等工序獲得谷物淀粉）→糖化階段（谷物淀粉研磨成粉末形成淀粉漿，加入適量的水，控制溫度和濕度，使淀粉在酶的作用下轉(zhuǎn)化成葡萄糖）→酒精發(fā)酵（將獲得的葡萄糖液加入發(fā)酵罐中，接種酵母，將葡萄糖轉(zhuǎn)化成酒精）→醋酸發(fā)酵（酒精發(fā)酵結(jié)束后，將發(fā)酵罐密封，控制通風(fēng)和溫度，引入醋酸菌，使其 將酒精氧化成醋酸）→成品處理（經(jīng)過(guò)過(guò)濾、澄清、穩(wěn)定等工藝得到白醋產(chǎn)品）。

2. 典型有限空間

調(diào)味品、發(fā)酵制品企業(yè)典型有限空間包括發(fā)酵罐和污水處理系統(tǒng)涉及的池、井、罐等。

（三）蜜餞制造

1. 生產(chǎn)工藝

蜜餞制作指以水果、堅(jiān)果、果皮及植物的其他部分制作糖果蜜餞的活動(dòng)。蜜餞的制作過(guò)程通常包括以下幾個(gè)步驟：原料準(zhǔn)備（選擇合適的水果或蔬菜，如金桔、番茄、洛神花、芒果、柑橘皮、楊桃、冬棗、山楂等，并清洗干凈）→切割和去 核→腌制（將處理好的水果放入容器中，加入適量的水和糖，或者食鹽、檸檬汁等調(diào)味品）→煮制（將腌制好的水果放入鍋中，煮至水果變軟、糖水黏稠）→烘烤或曬干（煮好的水果放入烤箱或曬干機(jī)中，烘烤至水分蒸發(fā)，果皮干燥）→冷卻和包裝。

2. 典型有限空間

蜜餞制作企業(yè)主要的有限空間包括腌制池（罐、箱）和污水處理系統(tǒng)，可能存在硫化氫、一氧化碳等有毒有害或易燃易爆物質(zhì)，甚至缺氧風(fēng)險(xiǎn)。

二、典型事故案例

（一）甘肅臨夏華安生物制品有限責(zé)任公司“ 5 · 7 ”較大 中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2023 年 5 月 7 日上午 9 時(shí) 30 分許，甘肅省臨夏州臨夏縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)華安生物制品有限責(zé)任公司發(fā)生較大中毒事故，造成 4 人死亡， 2 人受傷。

2. 事故單位情況

華安公司成立于 2001 年 7 月，注冊(cè)資金 4686 萬(wàn)元，占地面積 3 萬(wàn)平方米，現(xiàn)有員工 100 余人，以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產(chǎn)的奶渣“曲拉”為原料生產(chǎn)各類乳制品。年產(chǎn)干酪素（酪蛋白）系列產(chǎn)品 4000 噸，酪素膠系列產(chǎn)品 2000 噸，奶油 1000 噸。

事故發(fā)生在干酪素生產(chǎn)車間。干酪素生產(chǎn)工藝主要包括原料粉碎、原料溶解、過(guò)濾分離、點(diǎn)酸中和、壓濾烘干 5 個(gè)工序。事故發(fā)生部位為原料溶解工序的 1 號(hào)溶解罐，該罐高 2.3 米，直徑 1.8 米，頂部設(shè)有直徑為 0.4 米的人孔。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5 月 7 日上午 8 時(shí)，干酪素生產(chǎn)車間副主任馬某明安排干酪素生產(chǎn)車間溶解工段投料工賀某平生產(chǎn)作業(yè)。

9 時(shí)許，賀某平發(fā)現(xiàn)溶解工段 HA-GR-002 號(hào)溶解罐內(nèi)出料管道閥門被掉落的原料纖維袋纏繞堵塞，未向其他人員報(bào)告情況，決定進(jìn)入罐內(nèi)清理出料管道閥門堵塞物。

9 時(shí) 20 分，賀某平進(jìn)入 HA-GR-002 號(hào)溶解罐后暈倒，前來(lái)溶解工段檢查生產(chǎn)情況的馬某明發(fā)現(xiàn)賀某平在 HA-GR-002 號(hào)溶解罐內(nèi)，立即通知隨行的馬某布迅速去找人施救。

9 時(shí) 21 分，等待救援人員的馬某明獨(dú)自進(jìn)入罐內(nèi)對(duì)賀某平進(jìn)行施救，馬某明將賀某平托到罐內(nèi)活動(dòng)爬梯上后在罐底暈倒。

9 時(shí) 22 分，趕來(lái)的馬某某布和馬某某麥將賀某平拉出罐口并抬至下料平臺(tái)上后，馬某某布又去找人施救，馬某某麥獨(dú)自進(jìn)入罐內(nèi)對(duì)馬某明施救時(shí)暈倒。

9 時(shí) 24 分，總經(jīng)理馬某勝、氨基酸車間主任丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等 5 人趕到下料平臺(tái)后，發(fā)現(xiàn) HA-GR-002 號(hào)溶解罐內(nèi)已有馬某麥、馬某明在罐底暈倒，馬某勝想進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行施救被丁某忠阻攔，隨后，丁某忠進(jìn)入罐內(nèi)，隨后施救無(wú) 果后暈倒。

9 時(shí) 26 分，原料車間主任馬某從干酪素生產(chǎn)車間消防柜取用 3 防毒面具并迅速返回 HA-GR-002 號(hào)溶解罐口，馬某勝在罐口呼喊丁某忠無(wú)回應(yīng)后，立即進(jìn)入罐內(nèi)施救，不久便暈倒。

馬某戴了防毒面具后發(fā)現(xiàn)呼吸和視線受影響，便取下防毒面具，并在拜某燕、馬某明等人幫助下在自己身上捆綁繩索后入罐施救，入罐不久便暈倒，罐外的馬某賢、拜某燕立即拉繩子將馬某救出罐，并抬至下料平臺(tái)上，此后再無(wú)人進(jìn)入罐內(nèi)。

4. 事故直接原因

華安生物未嚴(yán)格執(zhí)行工藝控制要求，致使殘留物料發(fā)酵產(chǎn)生的硫化氫、氰化氫等有毒有害氣體聚集，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未經(jīng)有限空間安全教育培訓(xùn)，未按照有限空間作業(yè)要求違章進(jìn)入罐體作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)救援人員未按照有限空間救援要求，違章指揮、盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）四川成都邑豐食品有限公司“ 6 · 13 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2021 年 6 月 13 日 10 時(shí) 30 分許，四川省成都市邑豐食品有限公司污水處理站生物接觸氧化工序間抽排污水作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒窒息事故，造成 6 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 540 余萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

邑豐公司 2003 年 12 月 23 日成立，員工 179 人，產(chǎn)品種類主要有土豆、竹筍、金針菇等制成的狼牙土豆、泡椒春筍、 蔬菜包、金針菇等，按加工過(guò)程分為前工序、拌配料、內(nèi)包和外包等工序。

邑豐公司污水處理系統(tǒng)由新建和利舊改造兩部分組成，其中新建部分為廠區(qū)原有荒廢的污水處理池及周邊空地上新建的地埋式格柵池、隔油池、集油池、調(diào)節(jié)池，新增厭氧反應(yīng)器；利舊改造部分將鹽池車間西南側(cè)的 16 個(gè)鹽漬池改造成為接觸氧化池、沉淀池與清水池，邑豐公司在接觸氧化間上方約 2 米 處設(shè)置頂棚，頂棚及四周用透明玻纖板圍護(hù)，形成一個(gè)密閉空間，同時(shí)，增設(shè)一臺(tái) 7.5 千瓦 / 時(shí)的抽風(fēng)機(jī)，抽風(fēng)機(jī)前端接活性炭除臭裝置，事故發(fā)生時(shí)抽風(fēng)裝置完好。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

因接觸氧化間功能池內(nèi)污泥養(yǎng)分不足，在端午節(jié)（ 6 月 12 日至 6 月 14 日）放假期間，邑豐公司安排長(zhǎng)期為邑豐公司提供勞務(wù)服務(wù)的曹某紅、高某君、高某（女） 3 人將接觸氧化間內(nèi) 1 號(hào)至 14 號(hào)池內(nèi)的污水抽排到接觸氧化間外閑置的鹽漬池內(nèi)靜置。

6 月 13 日 10 時(shí) 33 分，曹某紅、高某君、高某和公司機(jī)修部部長(zhǎng)徐某通過(guò)檢修通道來(lái)到接觸氧化間 1 號(hào)門旁，曹某紅、 高某君、徐某三人在未開(kāi)啟接觸氧化間抽風(fēng)機(jī)的情況下先后爬上鋼斜梯從 1 號(hào)門進(jìn)入接觸氧化間內(nèi)準(zhǔn)備抽排 15 號(hào)池、 16 號(hào)池內(nèi)的污水及污泥漿，高某因聞到嗆人氣味未進(jìn)入，在 1 號(hào)門旁等候。

10 時(shí) 41 分，高某聽(tīng)到異常響聲，發(fā)現(xiàn)高某君落入 3 號(hào)池內(nèi)，曹某紅倒在 2 號(hào)池和 15 號(hào)池間的隔墻上，徐某轉(zhuǎn)身時(shí)墜入 2 號(hào)池內(nèi)。高某迅速跑到接觸氧化間外呼救。鄭某洪聽(tīng)到呼救聲后立即給邑豐公司法定代表人吳某秋打電話報(bào)告，并趕往 公司生產(chǎn)車間尋找防毒面具。

10 時(shí) 45 分，吳某秋與正在為公司鍋爐房焊接鋁合金作業(yè)的“拉特斯不銹鋼制作”門市部負(fù)責(zé)人黃某榮、員工唐某及公司部分員工趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援。吳某秋進(jìn)入接觸氧化間后在對(duì)墜入 2 號(hào)池內(nèi)的徐某實(shí)施救援時(shí)墜入 1 號(hào)池內(nèi)，黃某榮、唐某在對(duì)吳建秋實(shí)施救援時(shí)墜入 1 號(hào)池內(nèi)。高某君、徐某、唐某、黃某榮、吳某秋、曹某紅 6 人搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

4. 事故直接原因

邑豐公司在接觸氧化間準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在未開(kāi)啟抽風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)、未采取個(gè)體防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對(duì)密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導(dǎo)致中毒窒息，施救人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò) 大。

（三）四川宜賓福榮筍類食品廠“ 5 · 24 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2021 年 5 月 24 日，四川省宜賓市長(zhǎng)寧縣雙河鎮(zhèn)福榮筍類食品廠廢水處理間發(fā)生中毒窒息事故，造成 7 人死亡， 1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 761.95 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

福榮筍類食品廠為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，成立于 2010 年 01 月 22 日，主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)竹筍加工。 2020 年產(chǎn)量 1778.58 噸，銷售收入 882.16 萬(wàn)元。 2021 年 1 至 4 月產(chǎn)量 646.85 噸，銷售收入 309.17 萬(wàn)元。產(chǎn)品種類主要有羅漢筍、方竹筍、麻竹筍等制成的筍絲、筍條、筍片等 3 大類，商標(biāo)是竹榮牌。福榮筍類食品廠有從業(yè)人員 18 人，企業(yè)內(nèi)部未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員，生產(chǎn)分 4 個(gè)組，口頭指定 4 名員工管理。 2021 年 5 月 4 日至 5 月 24 日，有 13 人在廠內(nèi) 進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。事發(fā)前處于生產(chǎn)狀態(tài)。

福榮筍類食品廠的廢水處理設(shè)施由利嘉環(huán)境公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和建設(shè)，利嘉環(huán)境公司于 2017 年 10 完成了設(shè)備的安裝和調(diào)試。

事故發(fā)生的廢水處理間位于廠區(qū)西北角，面積約 93m2 ，采用單層磚木混合結(jié)構(gòu)，東墻、南墻為塑料輕質(zhì)隔墻，西墻、北墻為磚墻，屋頂為木質(zhì)桁架梁彩鋼瓦。內(nèi)部布置有 1# 池（好氧池）、 2# 池（沉淀池）、 3# 池（除磷池）、 4# 池（調(diào)節(jié)池）、 5# 池（厭氧池）、 6# 池（污泥池）。 1# 池（好氧池）上方屋頂有 1 × 2 （ m2 ）開(kāi)口；東墻北端設(shè)有通向清洗區(qū)的 0.7 × 1.8 （ m2 ）門洞，門洞內(nèi) 4# 池（調(diào)節(jié)池）北緣有可通向 5# 池（厭氧池）頂蓋的通道，高差 0.8 米，由 5 級(jí)鋼梯相連。門洞南側(cè) 3# 池（除磷池）、 4# 池（調(diào)節(jié)池）上口有用 4 根杉木拼接成的寬約 0.6 米的木排，緊鄰東墻。門洞外為清洗區(qū)，與切選間、浸泡間連通。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021 年 5 月 4 日，福榮筍類食品廠廢水處理間曝氣風(fēng)機(jī)和廢水提升泵的兩個(gè)交流接觸器嚴(yán)重銹蝕失效，無(wú)法正常運(yùn)行，處于停機(jī)狀態(tài)。期間，該廠仍繼續(xù)生產(chǎn)且廢水照常排入廢水處 理設(shè)施。

5 月 24 日 12 時(shí) 40 分，福榮筍類食品廠創(chuàng)辦人張某榮請(qǐng)來(lái)電工周某富維修。周某富先后更換了曝氣風(fēng)機(jī)交流接觸器、廢水提升泵交流接觸器，并試機(jī)正常后關(guān)機(jī)交付張某榮。

14 時(shí) 03 分，周某富離開(kāi)工廠。張某榮重新啟動(dòng)曝氣風(fēng)機(jī)后，安排福榮筍類食品廠工人劉某明維修 4# 池（調(diào)節(jié)池）提升泵出水管道，并向 1# 池（好氧池）撒了約二十斤面粉（系為好氧微生物提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)），于 14 時(shí) 42 分離開(kāi)工廠。

14 時(shí) 47 分，福榮筍類食品廠實(shí)際控制人和管理者張某松進(jìn)入廢水處理間，此時(shí)，劉某明在廢水處理間對(duì) 4# 池（調(diào)節(jié)池）提升泵廢水管軟管脫落進(jìn)行恢復(fù)修理。

14 時(shí) 48 分 25 秒，清潔工黃某才（女）進(jìn)入廢水處理間看到張某松、劉某明倒在廢水池邊上，遂跑出呼救。

14 時(shí) 48 分 45 秒，工人袁某筆、馮某強(qiáng)、李某勇等人聽(tīng)到“有人觸電出事”的呼救后，先關(guān)閉電閘再進(jìn)入廢水處理間施救，將張某松從 4# 池（調(diào)節(jié)池）內(nèi)拉出，仰放于 4# 池（調(diào)節(jié)池）的木排上。袁某筆和馮某強(qiáng)先后暈倒在 3# 池（除磷池）與 4# 池（調(diào)節(jié)池）中間的隔墻上， 2 人在消防員救援前掉入 3# 池（除磷池）。李某勇摔倒后爬出廢水處理間，在短暫昏迷蘇醒 后打電話給張某榮。

14 時(shí) 50 分 55 秒，跟隨前去施救的工人龍某付暈倒在廢水處理間門洞處，被韓某芳（女）、周某容（女）抬出施救。

14 時(shí) 56 分，李某勇再次進(jìn)入廢水處理間，與其他施救人員破拆廢水處理間的塑料隔板，并將張某松、劉某明抬至廢水處理間外過(guò)道的空曠處。

15 時(shí)，周圍群眾在聽(tīng)到呼救后，從后門進(jìn)入廠區(qū)施救時(shí)將廠區(qū)電源總閘關(guān)閉（視頻監(jiān)控設(shè)施斷電），鄰居周某、周某江、孟某剛相繼進(jìn)入廢水處理間參與施救，周某最先進(jìn)入廢水處理間，對(duì)袁某筆施救時(shí)掉入 4# 池（調(diào)節(jié)池）。周某江隨后進(jìn)入廢水處理間，對(duì)周某施救時(shí)掉入 4# 池（調(diào)節(jié)池）。孟某剛對(duì)周某江施救時(shí)掉入 4# 池（調(diào)節(jié)池）。

事故最終造成張某松、劉某明、袁某筆、馮某強(qiáng)、孟某剛、周某江和周某共 7 人死亡。

4. 事故直接原因

福榮筍類食品廠廢水處理間好氧池曝氣風(fēng)機(jī)發(fā)生故障，期間企業(yè)未停止生產(chǎn)。曝氣風(fēng)機(jī)重新啟動(dòng)，導(dǎo)致高濃度硫化氫等有毒有害氣體逸出擴(kuò)散。作業(yè)及先期施救人員，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入廢水處理間，吸入硫化氫等有毒有 害氣體導(dǎo)致中毒窒息。

（四）河南焦作憫農(nóng)面制品有限公司“ 7.18 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2020 年 7 月 18 日 18 時(shí)許，焦作市武陟縣焦作憫農(nóng)面制品有限公司工人在發(fā)酵車間工作時(shí)掉入物料罐內(nèi)，發(fā)生中毒窒息事故，造成 6 人死亡。

2. 事故單位情況

焦作憫農(nóng)公司成立于 2019 年 7 月 9 日，有員工 10 人，屬于食品生產(chǎn)小微企業(yè)，未取得食品生產(chǎn)許可證。

該企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍包括面制品、豆制品、淀粉、谷元粉、面筋的加工、銷售。生產(chǎn)工藝為：面粉加入地坑槽，通過(guò)螺旋將面粉加到攪拌桶，同時(shí)加入水，通過(guò)攪拌將面筋洗出、包裝、銷售。剩余面粉水用泵輸送到物料罐內(nèi)，并加入添加劑焦亞硫 酸鈉（用于防腐、漂白）后攪拌，經(jīng)過(guò)沉淀將清水排出，留下濃度較高的淀粉和水混合物，用泵將濃度較高的混合物打至三足式離心機(jī)，除去水分，將淀粉裝入包裝袋銷售。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于焦作憫農(nóng)公司車間沉淀區(qū)，東部靠南墻有一套機(jī)器設(shè)備，靠北墻有一組 4 個(gè)塑料物料罐， 4 個(gè)塑料物料罐南側(cè)有腳手架 , 腳手架上平放有架板 , 架板距地面 165cm 。沉淀區(qū)西部靠近北墻有一組 4 個(gè)塑料物料罐，靠近南墻有一組 4 個(gè) 塑料物料罐 , 兩組塑料物料罐中間有東西向腳手架 , 腳手架東側(cè) 有固定鐵梯 , 腳手架上平放有架板 , 架板距地面 160cm 。沉淀區(qū)內(nèi)的 12 個(gè)塑料物料罐均為圓柱形 , 直徑 280cm, 高度 280cm 。三組塑料物料罐頂部均固定有兩根槽鋼 , 每個(gè)塑料物料罐頂部的槽鋼中間均固定著一個(gè)電機(jī)，電機(jī)下連著攪拌棒。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

由于當(dāng)事人全部在事故中死亡，事故發(fā)生經(jīng)過(guò)無(wú)法直接還原。根據(jù)焦作憫農(nóng)公司員工柴某紅、高某玲以及救援人員朱某磊、王某波等人敘述，推斷事故經(jīng)過(guò)為：

2020 年 7 月 18 日，按照日常分工，李某強(qiáng)在發(fā)酵車間，方某停和秦某友在制漿車間，郭某（傻子）在面粉倉(cāng)庫(kù)添加面粉，秦某杰、高某玲、柴某紅、張某奇（傻子）在淀粉車間正常工作，李某強(qiáng)廠房外西邊的宿舍（廚房）休息，李某杰到廠 外拉東西。

約 18 時(shí)許，秦某友（啞巴）在制漿車間“啊啊”大叫，方某停、秦某杰聽(tīng)到呼叫后隨其進(jìn)入發(fā)酵車間，聞?dòng)嵹s到的李某強(qiáng)、李某杰也先后進(jìn)入發(fā)酵車間。

18 時(shí) 25 分許，朱某磊回到公司尋找李某杰，柴某紅告訴其李某杰在發(fā)酵車間，當(dāng)朱某磊進(jìn)入發(fā)酵車間并上到工作臺(tái)后，發(fā)現(xiàn) 6 人全部在沉淀罐內(nèi)，立即撥打 110 、 119 、 120 求救。

約 19 時(shí) 30 分，武陟縣消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，

至 21 時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束， 2 人當(dāng)場(chǎng)死亡， 4 人被送到醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

員工安全意識(shí)差，違反操作規(guī)程，違章作業(yè)，不慎墜入物料罐，導(dǎo)致中毒窒息死亡。其他員工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，處置不當(dāng)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

（五）湖南瀏陽(yáng)赤馬湖食品有限公司“ 8 · 14 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2017 年 8 月 14 日 15 時(shí)左右，瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)發(fā)生中毒和窒息事故，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 102.5 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

瀏陽(yáng)市赤馬湖食品有限公司成立于 2011 年 3 月 21 日，為一家作坊式食品加工生產(chǎn)企業(yè)。 2017 年 4 月底該公司暫時(shí)停止了生產(chǎn)加工，至事故發(fā)生時(shí)一直未恢復(fù)生產(chǎn)活動(dòng)。

發(fā)生事故的污水池位于剁辣椒廠房南側(cè)，長(zhǎng) 1000cm ，寬 300cm ，深 250cm ，主要功能是儲(chǔ)存公司廠區(qū)的生產(chǎn)和生活廢水；該污水池池頂設(shè)置有 1 個(gè)清污口和 2 個(gè)通風(fēng)口，清污口位于 2 個(gè)通風(fēng)口之間，口徑為 100cm × 80cm 。 3 個(gè)開(kāi)口平時(shí)均用 水泥板封蓋，事故發(fā)生時(shí)只有清污口蓋板被掀開(kāi)。該公司廠區(qū)污水池的清理一直采用服務(wù)外包的形式。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017 年 8 月 14 日下午 2 時(shí)左右，公司法定代表人汪某主到廠區(qū)進(jìn)行巡查。臨近 15 時(shí)左右，由于擔(dān)心大雨過(guò)后廠區(qū)的污水池可能會(huì)發(fā)生堵塞，汪某主將該池清污口的水泥蓋板掀開(kāi)，準(zhǔn)備從清污口對(duì)污水池的情況進(jìn)行觀察。

汪某主伸頭往池內(nèi)查看的過(guò)程中，突然一頭栽進(jìn)池內(nèi)，站在一旁的屈某國(guó)開(kāi)始大聲呼救，廠區(qū)的門衛(wèi)顏某明聽(tīng)到呼救聲后迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，并順手搬來(lái)一把梯子搭在清污口內(nèi)，然后順著梯子下到池內(nèi)進(jìn)行施救，但瞬間昏倒在池內(nèi)。此時(shí)汪某、孔某香和部分周邊群眾也先后趕到了現(xiàn)場(chǎng)。汪某由于救人心切，不顧勸阻也順著梯子下到池內(nèi)，但同樣在瞬間昏倒。周邊群眾迅速撥打報(bào)警電話，并將污水池的 2 個(gè)通風(fēng)口全部掀開(kāi)以便于空氣對(duì)流，同時(shí)有人搬來(lái)電風(fēng)扇開(kāi)始往池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)。

15 時(shí) 40 分左右，汪某主、顏某明、汪某被先后從池內(nèi)打撈上來(lái)， 3 人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

4. 事故直接原因

主要負(fù)責(zé)人對(duì)污水池內(nèi)產(chǎn)生的有毒有害氣體的危害性認(rèn)識(shí)不足，在未穿戴任何防護(hù)裝備、未先進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)的情況下蹲在清污口伸頭觀察池內(nèi)情況導(dǎo)致中毒昏迷墜入池內(nèi)。在場(chǎng)人員未及時(shí)報(bào)警，未分析分辨事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材情況下盲目施救，導(dǎo)致事故人員傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。

第三章 造紙和紙制品業(yè)

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型

（一）紙漿制造

1. 生產(chǎn)工藝

制漿是利用化學(xué)法、機(jī)械法或化學(xué)與機(jī)械相結(jié)合的方法，使植物纖維原料中的纖維離解，成為紙漿。

化學(xué)法制漿是利用化學(xué)藥品的水溶液處理造紙?jiān)?，使之離解成漿的方法。根據(jù)蒸煮所使用的化學(xué)藥劑不同可分為堿法制漿和亞硫酸鹽制漿。堿法制漿又分為燒堿法和硫酸鹽法。燒堿法蒸煮使用的化學(xué)藥劑為氫氧化鈉，硫酸鹽法使用的化學(xué)藥劑為氫氧化鈉和硫酸鈉（芒硝）。另外在堿法制漿過(guò)程中還會(huì)加入助劑，比如硫化鈉、硫化氫等。亞硫酸鹽制漿法是在蒸煮液中加入亞硫酸鹽。

機(jī)械法制漿是用機(jī)械設(shè)備將造紙?jiān)想x解成漿的方法?；瘜W(xué)機(jī)械法制漿是既采用化學(xué)藥品，又利用機(jī)械設(shè)備使造紙?jiān)想x解成漿的方法。化學(xué)機(jī)械法在蒸煮液中加入亞硫酸鈉或亞硫酸氨等化學(xué)藥劑。另外，還可以用廢紙制漿，廢紙制漿主要分兩種情況，一 種生產(chǎn)本色漿，另一種是生產(chǎn)漂白漿。相對(duì)漂白漿，本色漿無(wú)脫墨、洗滌和漂白工序。

2. 典型有限空間

（ 1 ）漿池（塔）

制漿工藝過(guò)程存在存漿池（塔）、貯漿池（塔）等漿池（塔）。

紙漿的主要成分是木纖維，這些木纖維是有機(jī)物，并且在制漿過(guò)程中會(huì)加入硫酸鈉、亞硫酸鈉或亞硫酸氨等，因此紙漿中富含氫、硫等元素，在微生物的作用下發(fā)酵分解會(huì)產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體。特別是長(zhǎng)時(shí)間未使用的漿池（塔），其內(nèi)部的紙漿經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)酵，積聚大量的硫化氫等有毒有害氣體，進(jìn)入其內(nèi)進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，在高壓水槍等的翻動(dòng)下，易瞬間逸散出高濃度的硫化氫氣體，存在較高的風(fēng) 險(xiǎn)。

（ 2 ）污水處理池 制漿過(guò)程中蒸煮、漂白等工藝環(huán)節(jié)都有大量污水產(chǎn)生，污水產(chǎn)生量大，污水的主要成分為木素、所用的化學(xué)藥劑等，易產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，人員進(jìn)入污水處理池進(jìn)行檢維修、清理等作業(yè)時(shí)，中毒風(fēng)險(xiǎn)較高。

（二）造紙

1. 生產(chǎn)工藝

從制漿車間來(lái)的成漿或商品漿板需要經(jīng)過(guò)打漿、調(diào)料、篩選和凈化等工序，再進(jìn)入到造紙機(jī)的流漿箱網(wǎng)部、壓榨部、表表面施膠等工序，抄成紙卷。

打漿是用機(jī)械的方法處理水中纖維，使其具有適合造紙機(jī)抄造需要的特性。沒(méi)有經(jīng)過(guò)打漿處理的紙漿無(wú)法在紙機(jī)上正常抄造或抄造的紙不能滿足使用要求。

調(diào)料是加填、施膠、染色等工序的總稱，主要目的是從不同角度改變紙漿和紙張的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)。

篩選是去除漿團(tuán)和纖維束，并使纖維均勻分散。凈化是除去紙漿的雜質(zhì)。

2. 典型有限空間

（ 1 ）漿池（塔） 根據(jù)生產(chǎn)工藝的不同，造紙生產(chǎn)工藝過(guò)程中存在貯漿池、配漿池、叩前漿池（塔）、叩后漿池（塔）等漿池（塔）。造紙行業(yè)的各類漿池（塔）內(nèi)儲(chǔ)存的紙漿易發(fā)酵產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，在進(jìn)入其內(nèi)進(jìn)行清理等作業(yè)時(shí)存在較高中毒風(fēng)險(xiǎn)。

（ 2 ）白水池（塔）

在造紙生產(chǎn)工藝中，可能存在白水池（塔）。白水池 （塔）底部沉積物和白水中含有大量纖維和在生產(chǎn)過(guò)程中添加的填料和膠料，在微生物的發(fā)酵分解下，白水池（塔）內(nèi)的白水以及底部沉積物易產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，進(jìn)入其內(nèi)進(jìn)行清理等作業(yè)時(shí)存在較高的中毒風(fēng)險(xiǎn)。

（ 3 ）回水循環(huán)池 回水循環(huán)池內(nèi)循環(huán)水及污泥在厭氧條件分解產(chǎn)生硫化氫，因此池內(nèi)易積聚高濃度的硫化氫等氣體，人員進(jìn)入其內(nèi)進(jìn)行清理等作業(yè)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。

（ 4 ）污水處理池 造紙過(guò)程中打漿、抄造等許多工藝環(huán)節(jié)都有污水產(chǎn)生，污水產(chǎn)生量大，污水的主要成分為木素、所用的化學(xué)藥劑等，易產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體，人員進(jìn)入污水處理池進(jìn)行檢維修、清理等作業(yè)時(shí)，中毒風(fēng)險(xiǎn)較高。

二、典型事故案例

（一）河北保定永興莊第二造紙廠“ 8 · 27 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 8 月 27 日 11 時(shí) 40 分左右，河北省保定市蠡縣永興莊第二造紙廠第二車間工人在清理儲(chǔ)漿池時(shí)發(fā)生中毒事故，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 305 萬(wàn)元左右。

2. 事故單位情況

蠡縣永興莊第二造紙廠，始建于 1986 年 5 月，經(jīng)營(yíng)范圍為新聞紙、書刊紙、文化用紙、瓦楞紙加工、生產(chǎn)銷售等。企業(yè)占地 160 畝，原有 7 個(gè)生產(chǎn)車間，包括生產(chǎn)線 5 條，制漿線 2 條，污水處理廠 1 座。

2013 年 8 月，該廠將第二生產(chǎn)車間（事故發(fā)生車間）承包給了高陽(yáng)縣石家莊村村民田某珍，用于生產(chǎn)低檔印刷紙，承包期限為 2 年（ 2013 年 9 月 1 日起至 2015 年 8 月 31 日止）。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

為保障重大活動(dòng)，該廠于 2015 年 8 月 20 日至 9 月 4 期間需要全天候停產(chǎn)。

8 月 26 日，田某珍安排工人陳某生和劉某峰 8 月 27 日上午去車間打掃衛(wèi)生和清理儲(chǔ)漿池。

8 月 27 日 9 時(shí)，田某剛（田某珍之子，在高陽(yáng)縣石家莊村石膏天花板廠上班）、田某珍等人來(lái)到蠡縣永興莊第二造紙 廠。

11 時(shí) 40 分左右，一車間工人王某興和馮某聽(tīng)到呼救后，發(fā)現(xiàn)二車間儲(chǔ)漿池內(nèi)有 3 個(gè)人，其中陳某生和劉某峰斜靠在池內(nèi)的邊墻上，田某剛站立著。與田某剛交流后，王某興將一條扁形的剎車帶拋到池內(nèi)，由田某剛將其系在陳某生身上，將陳某生救出，隨后用同樣的方法將劉某峰救出，田某剛用拋下的繩子拴在自己的胸部，被王某興、馮某拽上來(lái)后，也癱倒在地。

田某珍接到報(bào)告后趕到現(xiàn)場(chǎng)，撥打了 120 急救電話。最后，陳某生、劉某峰和田某剛相繼死亡。

4. 事故直接原因

在未對(duì)儲(chǔ)漿池進(jìn)行通風(fēng)換氣、未檢測(cè)有害氣體和氧含量條件下，田某珍盲目指揮工人進(jìn)入含有有害氣體的儲(chǔ)漿池內(nèi)作業(yè)，在翻動(dòng)堆積的垃圾時(shí)沼氣不斷溢出、硫化氫濃度上升。當(dāng)一人身體出現(xiàn)異常后，另外兩人先后盲目下池施救，也吸入硫化氫氣體導(dǎo)致中毒窒息。

（二）湖南常德安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責(zé)任公司“ 8 · 28 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 8 月 28 日 10 時(shí)，湖南省常德市安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責(zé)任公司 1 名員工在清理聯(lián)合廠房廢紙制漿車間 1# 漿池過(guò)程中，中毒暈倒跌入池內(nèi)， 8 名人員在下池施救過(guò)程中相繼中毒，造成 8 人死亡、 1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 399.3 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責(zé)任公司成立于 1978 年，以廢紙和葦漿渣節(jié)為原料生產(chǎn)鞭炮紙。該公司事發(fā)前共有員工 30 人，日生產(chǎn)能力 24 噸左右，因夏季氣溫高工人不愿作業(yè)和煙花爆竹行業(yè)高溫停產(chǎn)等原因，公司于 2015 年 6 月 29 日停產(chǎn)至事發(fā)日。

企業(yè)的聯(lián)合廠房包含三個(gè)車間：廢紙制漿車間和兩個(gè)造紙車間。每個(gè)車間的長(zhǎng)度約 60 米，寬度約 14 米。聯(lián)合廠房無(wú)機(jī)械排風(fēng)裝置，空氣與外界不易流通。事故發(fā)生在廢紙制漿車間的其中一個(gè)地上漿池，事發(fā)漿池的體積為 50m3 。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

企業(yè)于 2015 年 6 月 29 日停產(chǎn)休息。 2015 年 8 月 28 日，準(zhǔn)備恢復(fù)生產(chǎn)，上午組織職工對(duì)生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行檢查、清理、清洗及維護(hù)。

10 點(diǎn) 40 分左右，鄧某榮扶梯子，熊某玉下池清理 1# 漿池中舊木板時(shí)，中暈倒跌入池內(nèi)并失去行動(dòng)能力，鄧某榮見(jiàn)狀呼救，并伸手拉救熊某玉時(shí)一并掉入池內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)工人劉某大聲向四周呼救，車間內(nèi)的李某和相鄰兩個(gè)車間作業(yè)的唐某化、陳某良、姚某武、朱某祥等人聽(tīng)到呼救后立即跑過(guò)來(lái)，爬上漿池準(zhǔn)備施救，也相繼倒入池中。機(jī)修工任某平以為事故源于電擊，即快速跑去總開(kāi)關(guān)處斷電。這時(shí)，廠內(nèi)其他人員均趕到現(xiàn)場(chǎng)， 但因情況不明且傷亡已經(jīng)過(guò)大而不敢施救。

安鄉(xiāng)縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，先后救出 9 人，最終 8 人死 亡， 1 人受傷。

4. 事故直接原因

由于事故池中廢紙漿液已經(jīng)存放 50 余天，又處于高溫季節(jié)，發(fā)酵后產(chǎn)生硫化氫、沼氣等有毒有害氣體，并形成嚴(yán)重缺氧環(huán)境。熊某玉在不了解漿池內(nèi)是否存在有毒有害氣體、未進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)的情況下，進(jìn)入漿池進(jìn)行清理作業(yè)產(chǎn)生中毒窒息。事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員未及時(shí)報(bào)警，未分析分辨事故原因，在未配備防毒面具、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材情況下盲目施救，導(dǎo)致事故人員傷亡擴(kuò)大。

（三）山東青島九盛紙制品有限公司“ 12 · 25 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 12 月 25 日 16 時(shí) 20 分許，山東省青島市即墨區(qū)青島九盛紙制品有限公司內(nèi)的非法燒紙作坊 1 名人員進(jìn)入回水循環(huán)池清理污泥發(fā)生急性硫化氫中毒事故，作坊內(nèi)的 4 名人員相繼進(jìn)入池內(nèi)施救，造成 4 人死亡、 1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 215.99 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

青島九盛紙制品有限公司成立于 2009 年 8 月 26 日， 2013 年 8 月，該企業(yè)將第一廠區(qū)的廠房租賃給姜某煌使用，姜某煌利用回收的廢紙經(jīng)泡漿、烘干等工藝制作燒紙。 2014 年 4 月， 姜某煌將該廠房及設(shè)備轉(zhuǎn)租給武某玉。武某玉承租后與武某德共同合伙經(jīng)營(yíng)。

武某玉承租的廠房主要包括打漿區(qū)、造紙區(qū)、回水循環(huán)區(qū)三個(gè)部分。

事故發(fā)生在武某玉承租廠房回水循環(huán)區(qū)的回水循環(huán)池，位于廠房西北角，共 8 個(gè)水池，水池用水泥蓋板封閉?；厮h(huán)池長(zhǎng)時(shí)間使用后池底會(huì)有沉淀物，主要由泥漿和紙漿組成，需要不定期清理。事故發(fā)生在北側(cè)最西端的回水循環(huán)池，尺寸約 為 5.2m × 4m × 3.2m ，水泥蓋板上留有 0.5m × 0.5m 的人孔和直徑為 15cm 的圓形管道孔。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015 年 12 月 25 日 16 時(shí)許，武某德安排武某玉進(jìn)入回水循環(huán)池清理污泥，李某明在池外協(xié)助作業(yè)。

16 時(shí) 20 分左右，李某明發(fā)現(xiàn)武某玉仰面暈倒在池內(nèi)，池底水未沒(méi)及雙耳。李某明立即呼喊作坊內(nèi)人員前來(lái)救援。

武某德、李某正、張某峰、苗某友四人相繼進(jìn)入池內(nèi)施救，張某峰被苗某友捆綁，由井口人員拉出池口外并送醫(yī)院，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，其余 4 人均昏倒在池底，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

回水循環(huán)池內(nèi)的循環(huán)水及污泥中存在蛋白質(zhì)等含硫有機(jī)質(zhì)，其在厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下分解產(chǎn)生硫化氫，在循環(huán)池密閉空間內(nèi)積聚，形成可導(dǎo)致中毒昏迷的高濃度硫化氫氣體環(huán)境。

現(xiàn)場(chǎng)操作人員在未進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)、未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入回水循環(huán)池內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致硫化氫中毒；作坊內(nèi)其他人員在救援時(shí)未檢測(cè)池內(nèi)有毒氣體含量，未采取任何防護(hù)措施，冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

（四）廣西南寧大橋金玉紙業(yè)有限公司“ 5 · 21 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2017 年 5 月 21 日 14 時(shí)許，廣西南寧市賓陽(yáng)縣大橋金玉紙業(yè)有限公司第三車間 1 工人在進(jìn)入回水循環(huán)池作業(yè)時(shí)中毒暈倒，車間內(nèi) 2 名人員進(jìn)入施救相繼中毒暈倒在池內(nèi)，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 274 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

賓陽(yáng)縣大橋金玉紙業(yè)公司成立于 2004 年 3 月 23 日。公司共有三個(gè)車間，分別由韋某偉、韋某信、韋某桉 3 人自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧。

事故發(fā)生在第三車間， 2013 年建成投產(chǎn)，規(guī)模小，只有 1 臺(tái)造紙機(jī)。主要原料是大型紙廠棄用的廢紙漿（成品漿）及市場(chǎng)回收的書報(bào)廢紙，產(chǎn)品為生產(chǎn)箱包、皮鞋的內(nèi)填充用紙，以及五金、陶瓷產(chǎn)品防碰刮的隔墊用紙，屬于低端用紙。

事故具體發(fā)生在第三車間的回水循環(huán)池，第三車間共有 2 個(gè)回水循環(huán)池，一個(gè)供正常生產(chǎn)用、一個(gè)作為備用蓄水池（補(bǔ) 充水源）。 2 個(gè)水池露天聯(lián)建，尺寸一樣，長(zhǎng)、寬、深均分別為 4m 、 4m 、 3m ，水池用混凝土澆筑封閉， 2 個(gè)水池的水泥蓋板上都留有 1.2m × 1m 左右的人孔?；厮h(huán)池使用一段時(shí)間后，池底會(huì)有泥漿和紙漿沉淀物，需要不定期清理。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5 月 21 日 12:20 時(shí)左右，第三車間員工農(nóng)某益需要進(jìn)入回水循環(huán)池焊接水管，因水池內(nèi)有水影響作業(yè)，便使用潛水泵抽水。

13 ： 00 時(shí)左右，因水池內(nèi)淤泥較多，水泵不再出水。農(nóng)某益與韋某桉商定，向水池內(nèi)投放漂白水（次氯酸鈉溶液）消毒、漂白和沉淀后，再將水抽出直接排放。

14 ： 00 時(shí)左右，農(nóng)某益帶領(lǐng)員工宋某佳、韋某來(lái)到回水循環(huán)池，準(zhǔn)備投放漂白水。因宋某佳返回倉(cāng)庫(kù)取工具，農(nóng)某益安排韋某從水池人孔進(jìn)入池中。韋某進(jìn)入后暈倒在水池中，農(nóng)某益、莫某?。f某桉請(qǐng)來(lái)搭建鐵皮雨棚遮雨的人員）相繼進(jìn)入池內(nèi)施救后暈倒。聞?dòng)嵹s來(lái)的人員用木柄鐵耙將 3 名遇險(xiǎn)人員救上來(lái)。 3 人當(dāng)場(chǎng)死亡。

4. 事故直接原因

回水循環(huán)池內(nèi)循環(huán)水及污泥中存在蛋白質(zhì)等含硫有機(jī)質(zhì)，在厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下分解產(chǎn)生硫化氫，并在密閉的回水循環(huán)池內(nèi)積聚，形成可導(dǎo)致中毒死亡的高濃度硫化氫氣體環(huán)境。事故發(fā)生后，在回水循環(huán)池人孔下方取樣檢測(cè)，檢測(cè)出硫化氫含量達(dá) 93mg/m3 。

金玉紙業(yè)公司第三車間負(fù)責(zé)人和管理人員在沒(méi)有采取任何安全防護(hù)措施情況下安排員工進(jìn)入回水循環(huán)池進(jìn)行清理作業(yè)，導(dǎo)致吸入硫化氫氣體中毒。事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員在現(xiàn)場(chǎng)情況不明且未配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施情況下盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

（五）廣東東莞雙洲紙業(yè)有限公司“ 2 · 15 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2019 年 2 月 15 日 23 時(shí)許，廣東省東莞市雙洲紙業(yè)有限公司 3 名工作人員在進(jìn)行污水調(diào)節(jié)池清理作業(yè)時(shí)，發(fā)生氣體中毒事故， 6 名人員相繼下池施救中毒，造成 7 人死亡、 2 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣 1200 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

雙洲紙業(yè)有限公司成立于 2002 年 4 月 4 日，產(chǎn)品為瓦楞紙，年生產(chǎn)能力為 32 萬(wàn)噸。采用廢紙為原料，輔料主要包括淀粉、施膠劑、助流劑、硫酸鋁。雙洲紙業(yè)擁有 2 個(gè)生產(chǎn)車間（一車間和三車間）， 5 條生產(chǎn)線，其中一車間 3 條生產(chǎn)線，三車間 2 條生產(chǎn)線。

一車間和三車間各設(shè)有一套污水處理系統(tǒng)。事故發(fā)生在一車間污水調(diào)節(jié)池（又稱事故應(yīng)急池）。該污水調(diào)節(jié)池為半地下池，有效高度 4 米（地上 2 米，地下 2 米），容積約 2000 立方米；池面平臺(tái)設(shè)置有 8 個(gè)通氣口（規(guī)格約 1.5 米× 0.8 米），平時(shí)以活動(dòng)格柵覆蓋（未上鎖）；在東南角池面平臺(tái)下約 2 米處設(shè)置有一個(gè)人孔（直徑為 0.6 米）。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

雙洲紙業(yè)自 2019 年 2 月 11 日起停機(jī)檢修，環(huán)保部主任張某國(guó)布置工作，要求一車間班長(zhǎng)莫某常于 2 月 15 日組織人員進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池清污。

2019 年 2 月 15 日 19 時(shí) 30 分左右，莫某常組織一車間環(huán)保部門清洗工人魏某火、熊某明、李某雄、蕭某球、鄒某田、鄧某玲、張某春共 7 人分組輪番下池清理作業(yè)。

約 23 時(shí) 00 分，第三組人員鄒某田、蕭某球、魏某火 3 人開(kāi)始下池作業(yè)。

第三組人員下池?cái)?shù)分鐘后，在 23 時(shí) 08 分前，位于一車間調(diào)節(jié)池平臺(tái)的韋某聽(tīng)到池內(nèi)的鄒某田呼救，立即呼喊救人。鄒某生（鄒某田丈夫）第一個(gè)下池救人，莫某常指揮熊某明、余某平、李某禮下池，四人下池后中毒暈倒。之后，張某國(guó)、黃某軍先后下池救人，張某軍自行爬出池口。

張某春在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)撥通 120 、 119 電話求救，經(jīng)全力營(yíng)救，共救出被困人員 9 人。其中，魏某火、熊某明、李某雄、蕭某球、鄒某田、余某平、鄒某生 7 人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，張某國(guó)、黃某軍 2 人受傷。

4. 事故直接原因

污水調(diào)節(jié)池曝氣不均勻，存在未曝氣淤泥區(qū)，未曝氣淤泥中的有機(jī)物發(fā)酵生成硫化氫等有毒氣體，清淤時(shí)在高壓水的擾動(dòng)下釋放、擴(kuò)散，導(dǎo)致池內(nèi)硫化氫濃度迅速增高。

鄒某田等三人在未采取通風(fēng)措施、未對(duì)氧氣和有毒有害氣體濃度進(jìn)行檢測(cè)的情況下，違規(guī)進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)進(jìn)行清淤作業(yè)，導(dǎo)致中毒。其他救援人員在不具備有限空間作業(yè)事故應(yīng)急處置和能力、未做好自身防護(hù)的情況下，盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡的擴(kuò)大。

（六）福建三明立豐再生紙廠“ 3 · 28 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2021 年 3 月 28 日 17 時(shí) 37 分許，福建省三明市尤溪縣立豐再生紙廠 1 名員工進(jìn)入白水收集池內(nèi)清洗作業(yè)時(shí)，導(dǎo)致中毒窒息， 3 名現(xiàn)場(chǎng)人員先后進(jìn)入施救中毒，導(dǎo)致 4 人死亡，直接 經(jīng)濟(jì)損失 500 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

尤溪縣立豐再生紙廠成立于 2007 年 4 月 3 日，主要從事機(jī)制再生紙生產(chǎn)、機(jī)制再生紙銷售，現(xiàn)有從業(yè)人員 34 人，該企業(yè)先后建成 3 條生產(chǎn)線，均由個(gè)人承包經(jīng)營(yíng)。尤溪縣立豐再生紙廠三條生產(chǎn)線工藝相同，以廢紙、商品漿為原料生產(chǎn)機(jī)制再生紙。生產(chǎn)過(guò)程中的白水全部進(jìn)入白水池沉淀后回用到制漿、調(diào)漿、洗漿工序，重復(fù)利用，以減少?gòu)U水 排放。

2021 年 3 月 19 日，立豐紙廠由于違反排污，停工停產(chǎn)整改，三條生產(chǎn)線全部停產(chǎn)。

事故發(fā)生地點(diǎn)為立豐紙廠第三生產(chǎn)線地下的白水池。該白水池為半封閉式，高約 2.96 米，為梯形狀，池內(nèi)分隔兩倉(cāng)，兩倉(cāng)底部相通，白水池內(nèi)污水位約 0.37 米，進(jìn)出口為 0.9*0.5 米長(zhǎng)方形狀。平常每月要進(jìn)入白水池清洗作業(yè) 1 至 2 次。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021 年 3 月 28 日 16 時(shí) 11 分 , 第三生產(chǎn)線的承包人鄭某財(cái)打電話給打漿工人蔡某金 , 安排當(dāng)天下午清洗第三生產(chǎn)線白水池。

16 時(shí) 30 分，蔡某金獨(dú)自一人到第三生產(chǎn)線白水池做清洗白水池前的準(zhǔn)備工作。 17 時(shí) 37 分，蔡某金站在梯子上準(zhǔn)備下池。

17 時(shí) 40 分，鄭某琴（鄭某財(cái)妻子）到現(xiàn)場(chǎng)，呼喊蔡某金但未回應(yīng)，遂叫來(lái)鄭某財(cái)，兩人確認(rèn)蔡某金已暈倒在白水池內(nèi)。

17 時(shí) 6 分，員工李某紅、劉某瑞、段某壽等人聞?dòng)嵑髞?lái)到現(xiàn)場(chǎng)。

17 時(shí) 51 分，鄭某財(cái)戴上防毒面罩，帶著繩子沿著梯子進(jìn)入白水池，未到白水池底部就中毒暈倒，其佩戴的防毒面具脫落。

17 時(shí) 53 分，李某紅在池外將鄭某財(cái)佩戴的防毒面罩從白水池內(nèi)拉出，戴上防毒面罩進(jìn)入池內(nèi)施救，中毒暈倒在白水池。

17 時(shí) 54 分，蔡某新到現(xiàn)場(chǎng)，頭探到池內(nèi)，將棍子伸入池內(nèi)，想把蔡某金撈上來(lái)，但突然中毒摔到池中。

18 時(shí) 05 分，劉某瑞與隨后到達(dá)的消防隊(duì)員等合力把蔡某新、鄭某財(cái)、蔡某金和李某紅相繼救出白水池， 4 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

立豐紙廠停產(chǎn)過(guò)程中，將曝氧機(jī)電源關(guān)閉 , 白水池內(nèi)的廢水及雜物因腐敗產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體。

蔡某金在清理白水池作業(yè)時(shí)，在未進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)的情況下 , 違規(guī)進(jìn)入白水池作業(yè)，吸入過(guò)量硫化氫氣體后中毒窒息 , 施救人員在未做好自身防護(hù)的情況下 , 盲目施救造成事故擴(kuò)大。

第四章 皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋業(yè)

一、主要生產(chǎn)工藝及有限空間類型

（一）皮革鞣制加工

1. 生產(chǎn)工藝

皮革鞣制主要包括鞣前準(zhǔn)備、鞣制、鞣后濕加工、干燥和整飾四大工段。由于鞣前準(zhǔn)備、鞣制和鞣后濕加工工段都是在水溶液中進(jìn)行，這三大工段所有的工序稱為濕加工操作，干燥和整飾操作基本在干燥狀態(tài)進(jìn)行，稱為干加工操作。

（ 1 ）鞣前準(zhǔn)備階段是初步加工階段，此工段包括浸水、脫脂、脫毛、浸灰、剖層等工序。

（ 2 ）鞣制工段是皮革加工的主要工段，是實(shí)現(xiàn)由皮到革的質(zhì)變過(guò)程，主要包括脫灰、軟化、浸酸、鞣制等工序。

（ 3 ）鞣后濕加工是進(jìn)一步提高與改善革的使用性能的生產(chǎn)加工，主要包括復(fù)鞣、中和、染色、加油和填充。

（ 4 ）干燥和整飾主要是對(duì)鞣后濕加工的濕革進(jìn)行最終成品的加工，包括干燥、整理和涂飾工序。

2. 典型有限空間

（ 1 ）轉(zhuǎn)鼓

轉(zhuǎn)鼓是皮革鞣制加工行業(yè)企業(yè)在浸灰、鞣制、染色等工藝中使用的設(shè)備，這些工藝為濕操作，需要加入水和化學(xué)品，轉(zhuǎn)鼓的水中富含有機(jī)物和硫化物，易分解產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，在打開(kāi)加料口的瞬間，可突然涌出高濃度的硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。同時(shí)人員在進(jìn)入其內(nèi)作業(yè)時(shí)，也可能會(huì)吸 入硫化氫等有毒氣體導(dǎo)致中毒。

（ 2 ）污水處理池

皮革加工行業(yè)大部分工藝屬于濕操作，用水量大，污水來(lái)源于浸水、脫脂、脫毛、浸灰、脫灰、軟化、浸酸、糅制、濕態(tài)染整等工藝，污水中含有大量的碎皮、毛渣、油脂等有機(jī)物，易分解產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體。另外在脫毛工序中，普遍采用硫化鈉或硫氫化鈉等化學(xué)品進(jìn)行脫毛，因此制革工藝 中污水中硫化物含量較高，易產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體。

（二）毛皮鞣制加工

1. 生產(chǎn)工藝

毛皮鞣制加工工藝與皮革鞣制加工工藝基本相同。由于毛皮鞣制不需要脫毛，相比皮革鞣制加工，其工序沒(méi)有脫毛、浸灰和脫灰工序。

2. 典型有限空間

毛皮鞣制加工行業(yè)的有限空間及安全風(fēng)險(xiǎn)與皮革鞣制加工行業(yè)基本相同。

（三）羽毛（絨）加工

1. 生產(chǎn)工藝

羽毛（絨）加工主要分為備料、水洗、分毛及拼堆等工段。

準(zhǔn)備工段包括預(yù)分和除灰，用預(yù)分機(jī)和除灰將混雜在羽絨中的雜物和灰去除。

水洗工段包括洗毛、脫水、烘干和冷卻。洗毛工序主要是用洗毛機(jī)清洗羽毛，清洗時(shí)必須加羽絨清洗劑，以除去油脂、灰塵和去除異味。脫水工序主要是用脫水機(jī)甩干清洗過(guò)的羽毛。烘干工序主要是用烘毛機(jī)進(jìn)一步烘干經(jīng)脫水的羽毛。冷卻工序主要是用冷卻機(jī)冷卻烘干的羽毛，同時(shí)可以起到再次除灰 作用。

分毛和拼堆工段包括分毛和拼堆，用分毛機(jī)對(duì)烘干后的分類產(chǎn)品進(jìn)行品質(zhì)檢驗(yàn)。用打包機(jī)將檢驗(yàn)合格的羽絨分品種包裝，進(jìn)行打包貯藏備用。

2. 典型有限空間

該行業(yè)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的是污水處理系統(tǒng)中的各類 污水池。

羽毛（絨）加工行業(yè)的污水主要來(lái)自洗毛工藝，污水中包含羽毛渣以及泥土、砂粒、糞便等，羽毛富含蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)成分氨基酸中存在硫元素和氮元素。因此羽毛（絨）加工企業(yè)的污水處理池中的污水和淤泥易產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體。

二、典型事故案例

（一）河南周口瑞明皮革制品有限公司“ 5 · 31 ”較大中 毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 5 月 31 日 18 時(shí) 30 分左右，河南省周口市扶溝縣瑞明皮革制品有限公司在進(jìn)行污水處理站調(diào)節(jié)池充氣管道檢修過(guò)程中，發(fā)生中毒窒息事故，造成 4 人死亡、 9 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 528 萬(wàn)余元。

2. 事故單位情況

扶溝縣瑞明皮革制品有限公司成立于 2013 年 10 月，公司租賃扶溝縣德瑞皮革制品有限公司的廠房作為生產(chǎn)場(chǎng)所，兩個(gè)公司共用污水處理站。 2013 年 12 月 10 日，扶溝縣瑞明皮革制品有限公司將公司出租給王某，出租期限為三年（ 2014 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日），王某進(jìn)行羊皮鞣制加工生產(chǎn)半成品藍(lán)濕皮。

公司的污水處理工藝主要由物化處理系統(tǒng)、生化處理系統(tǒng)組成。事故發(fā)生在污水處理站調(diào)節(jié)池，調(diào)節(jié)池為污水處理設(shè)施預(yù)處理構(gòu)筑物，長(zhǎng) 11.3 米、寬 5.4 米、深 3.1 米。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015 年 5 月 31 日 18 時(shí) 30 分左右，公司承租人王某安排員工王某紅下班后疏通污水處理站調(diào)節(jié)池管道。

19 時(shí)左右，王某查看疏通管道情況，發(fā)現(xiàn)王某紅等 3 人暈倒在調(diào)節(jié)池中，于是喊人救援，并下到調(diào)節(jié)池進(jìn)行救人，其后暈倒。其他員工陸續(xù)過(guò)來(lái)救援，下池人員相繼暈倒。

19 時(shí) 16 分許，停止救援，有關(guān)人員并撥打 119 、 120 電話報(bào)警求救。至此，事故池中有 9 人中毒，另有 4 名未下池人員出現(xiàn)中毒癥狀。

事故最終造成 4 人死亡， 9 人受傷。

4. 事故直接原因

公司承租人王某，違章指揮職工進(jìn)行清淤疏通管道作業(yè)，因作業(yè)場(chǎng)所存在有毒有害混合氣體，致使作業(yè)人員中毒窒息。事故發(fā)生后，組織施救不當(dāng)，造成事故后果擴(kuò)大。

（二）河北衡水紫裘皮草有限公司“ 10 · 14 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2015 年 10 月 14 日 9 時(shí) 30 分，河北省衡水市棗強(qiáng)縣紫裘皮草有限公司 1 人在清理污水處理車間預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過(guò)程中，中毒暈倒， 3 人進(jìn)入池中施救，相繼暈倒在池中，造成 3 人死亡、 1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 239 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

棗強(qiáng)縣紫裘皮草有限公司成立于 2009 年 3 月 9 日，主要從事皮毛硝染。公司設(shè)有生皮鞣制車間、染色車間、污水處理車間等。

事發(fā)地點(diǎn)為污水處理車間預(yù)曝調(diào)節(jié)池。該池為混凝土結(jié)構(gòu)，長(zhǎng) 11 米，寬 4.2 米，深 3.8 米，頂部為混凝土預(yù)制板蓋板，在池子?xùn)|南角留有長(zhǎng) 1.6 米、寬 0.7 米的人孔口。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015 年 10 月 14 日 9 時(shí) 30 分左右，公司污水處理車間工人王某召在清理預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過(guò)程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的公司職工王某海、孔某起和附近的劉某鐸 3 人，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。聽(tīng)到呼救的公司員工馬某亮等人采用鼓風(fēng)機(jī)向池中鼓風(fēng)，最終將 4 人救出。最終，王某召、孔某某和王某海 3 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，劉某鐸受傷。

4. 事故直接原因

王某召在清理預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過(guò)程中違規(guī)操作，未穿戴安全防護(hù)用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡。其他人員未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（三）福建漳州大洋（漳州）皮業(yè)有限公司“ 3 · 19 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2016 年 3 月 19 日 13 時(shí) 20 分許，福建省漳州市漳浦縣赤湖皮革園區(qū)大洋（漳州）皮業(yè)有限公司 1 名員工進(jìn)入污水處理站污泥濾液池排除污泥泵故障時(shí)，發(fā)生氣體中毒，另 2 名員工下池施救也相繼中毒，造成 3 人死亡。

2. 事故單位情況

大洋皮業(yè)公司成立于 2006 年 7 月 28 日，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍為豬、牛、羊鹽漬皮、藍(lán)濕皮新技術(shù)加工等。公司共有員工 96 人。

事故發(fā)生在公司污水處理站環(huán)保壓濾車間污泥濾液池。污水處理站位于廠區(qū)東北角，污泥壓濾車間位于污水處理站的北面，濾液池位于污泥壓濾車間中心偏北，濾液的污泥泵位于濾液池池底。濾液池呈上小下寬的封閉池體結(jié)構(gòu)，池口為長(zhǎng) 900mm 、寬 1000mm 方形口，池面由水泥蓋板封閉，池體上方是長(zhǎng) 900mm 、寬 1000mm 、高 2000mm 的長(zhǎng)方體豎直通道，通道下面是一個(gè)面積 6m2 ，深度 3m 的方形池體。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016 年 3 月 18 日，漳浦縣大洋皮業(yè)有限公司濾液池抽水泵發(fā)生故障，環(huán)保部經(jīng)理羅某生帶領(lǐng)環(huán)保部當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)組長(zhǎng)覃某連、員工陳某賢進(jìn)行維修，當(dāng)天未完成維修作業(yè)。

3 月 19 日，覃某連、陳某賢繼續(xù)進(jìn)行維修作業(yè)。 3 月 19 日 13 時(shí) 20 分許，覃某連指派陳某賢進(jìn)入濾液池檢查排除污水 處理站污泥泵故障，陳某賢下到濾液池后發(fā)生中毒。覃某連發(fā)現(xiàn)后下池施救，也發(fā)生中毒并呼救。壓濾車間的劉某民等人聽(tīng)到呼救聲前往施救，劉某民讓其他工友用繩子拴住他下池救人，劉某民下池后感到呼吸困難，叫工友把他拉上去，工友在往上拉的過(guò)程中繩子脫落，劉某民掉落池中并發(fā)生中毒。

15 時(shí) 00 分許， 3 名中毒人員被消防人員救出，經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。

4. 事故直接原因

覃某連違規(guī)指派陳某賢冒險(xiǎn)進(jìn)入濾液池作業(yè)，陳某賢因?yàn)V液池底部硫化氫、甲烷等氣體中毒暈倒死亡。覃某連、劉某民 在未配備使用應(yīng)急救援防護(hù)裝備的情況下先后盲目進(jìn)入濾液池施救，相繼中毒死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（四）安徽六安文興羽毛加工廠“ 4 · 24 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2019 年 4 月 24 日 20 時(shí)許，安徽省六安市舒城縣干汊河鎮(zhèn)文興羽毛加工廠 1 人進(jìn)行污水處理站調(diào)節(jié)池清污作業(yè)時(shí)中毒， 2 人相繼進(jìn)入施救中毒，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 103.6 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

舒城縣干汊河鎮(zhèn)文興羽毛加工廠成立于 2005 年 11 月 14 日，經(jīng)營(yíng)范圍為羽毛加工。該廠與和盛羽毛球材料廠共用污水處理設(shè)施，共用的污水處理站位于舒城縣干汊河鎮(zhèn)文興羽毛加工廠廠區(qū)內(nèi)西側(cè)。

事故發(fā)生在污水處理站的污水調(diào)節(jié)池。該污水調(diào)節(jié)池為磚混結(jié)構(gòu)建筑，池深 3.1 米，長(zhǎng) 5.7 米，寬 5.6 米，為減少污水調(diào)節(jié)池散發(fā)的惡臭氣味對(duì)周邊環(huán)境和居民生活的影響， 2019 年 3 月，調(diào)節(jié)池池口上方增設(shè)了可揭開(kāi)的塑料頂棚。該污水調(diào)節(jié)池一般 1 ～ 2 個(gè)月清污一次。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)         

2019 年 4 月 24 日下午，廠長(zhǎng)石某文雇傭宋某權(quán)對(duì)污水調(diào)節(jié)池進(jìn)行清污，宋某權(quán)找到周某年幫忙，石某文在污水調(diào)節(jié)池周圍現(xiàn)場(chǎng)指揮。

19 點(diǎn) 12 分，三人檢查清污設(shè)備后開(kāi)始清污。

19 點(diǎn) 57 分，宋某權(quán)在未對(duì)池內(nèi)有毒氣體進(jìn)行檢測(cè)、未佩戴任何有毒氣體防護(hù)用品等情況下，下到調(diào)節(jié)池內(nèi)進(jìn)行清污。 19 點(diǎn) 59 分，周某年發(fā)現(xiàn)池內(nèi)宋某權(quán)情況危險(xiǎn)，在未戴任何防護(hù)用品情況下，下到調(diào)節(jié)池內(nèi)施救。

20 點(diǎn) 03 分 59 秒，石某文觀察池內(nèi)清污情況，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)兩人情況危急。

20 點(diǎn) 04 分 05 秒，石某文未戴任何防護(hù)用品，下到調(diào)節(jié)池內(nèi)施救，之后三人均未從池內(nèi)上來(lái)。

25 日凌晨 4 點(diǎn) 30 分左右，石某文妻子李某發(fā)現(xiàn)丈夫夜里沒(méi)回家休息，到廠內(nèi)查看情況。

4 點(diǎn) 34 分，李某發(fā)現(xiàn)有人倒在調(diào)節(jié)池內(nèi)的淤泥中。

4 點(diǎn) 47 分，李某向舒城縣公安局 110 指揮中心報(bào)警。三人救出后均已死亡。

4. 事故直接原因

污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的污水主要來(lái)自羽毛清洗等工藝，清洗產(chǎn)生的污水含有碳、氫、氧、氮或硫等元素的羽毛角質(zhì)蛋白質(zhì)和化合物等，污水中羽毛角質(zhì)蛋白質(zhì)等發(fā)酵、腐敗，產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體。

宋某權(quán)在未進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)、未佩戴防護(hù)用品、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)護(hù)人員的情況下，違規(guī)進(jìn)入含有硫化氫等有毒氣體的污水調(diào)節(jié)池進(jìn)行清污作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后，周某年、石某文在未做好自身安全防護(hù)、未佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情況下盲目施救，造成事故后果擴(kuò)大。

（五）河北保定延旗羽絨加工廠“ 9 · 11 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2021 年 9 月 11 日凌晨 2 時(shí) 30 分左右，河北省保定市徐水區(qū)崔莊鎮(zhèn)大辛莊村延旗羽絨加工廠 1 人進(jìn)行污水處理車間浮渣池污泥潛水泵檢查作業(yè)時(shí)，發(fā)生有限空間中毒窒息事故， 6 人進(jìn)入池內(nèi)進(jìn)行施救中毒，造成 6 人死亡， 1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 700 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

保定市徐水區(qū)延旗羽絨加工廠原名為徐水縣延旗羽絨加工廠，于 2003 年由馬某義、田某友、陳某某、田某新、馬某運(yùn)、蔣某某等 7 人共同投資建廠，經(jīng)營(yíng)范圍為羽絨加工，共有員工 15 人，整個(gè)廠區(qū)由西向東分為辦公區(qū)、物料儲(chǔ)存區(qū)、洗毛車間、污水處理車間。

事故發(fā)生在污水處理車間浮渣池內(nèi)。污水處理車間主要包 括氧化池、沉淀池、浮渣池、清水池、壓泥機(jī)、超濾系統(tǒng)。

事故浮渣池長(zhǎng) 6 米、寬 3 米、高 3 米，位于地面以下，左上角留有 1 米見(jiàn)方出入口，事發(fā)時(shí)池底存有 0.3 米深污泥；浮渣池內(nèi)設(shè)有 1 臺(tái)污泥潛水泵。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021 年 9 月 11 日凌晨 2 時(shí) 20 分，田某友懷疑污泥潛水泵出現(xiàn)故障，通知污水工馬某才關(guān)閉壓泥機(jī)，自己通過(guò)浮渣池出入口下到浮渣池內(nèi)檢修污泥潛水泵，并打算同時(shí)用水沖洗池底的污泥。

馬某才關(guān)閉壓泥機(jī)后，發(fā)現(xiàn)田某友進(jìn)入浮渣池后暈倒在池底。聞?dòng)嵍鴣?lái)的陳某春、李某峰、王某曙、李某明，陸續(xù)進(jìn)入浮渣池內(nèi)施救，中毒暈倒。

接到報(bào)告的田某新和馬某義同時(shí)趕到污水浮渣池。田某新認(rèn)為是因觸電導(dǎo)致暈倒，拉閘斷電后，和馬某義通過(guò)浮渣池出入口下到池中，二人下去后中毒暈倒。

9 月 11 日 2 時(shí) 30 分，王某芝報(bào)警。最終田某友、陳某某、田某新、李某明、李某峰和王某曙 6 人死亡，馬某義經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。

4. 事故直接原因

浮渣池內(nèi)的含水污泥來(lái)自洗毛廢水及少量生活廢水，含水污泥中含有羽毛渣，羽毛中蛋白質(zhì)含量占 78% 左右，蛋白質(zhì)成分氨基酸中存在硫元素和氮元素。含羽毛渣污水污泥在浮渣池內(nèi)分解產(chǎn)生甲烷、硫化氫等有毒有害氣體。檢測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示，浮渣池內(nèi)氣體含有硫化氫、一氧化碳、氨、甲烷。

延旗羽絨加工廠工人違規(guī)進(jìn)入含有毒有害氣體的浮渣池進(jìn)行作業(yè)時(shí)，發(fā)生中毒窒息事故，其他人員盲目施救導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

第五章 紡織業(yè)

一、印染工藝及典型有限空間

紡織印染工業(yè)涵蓋棉、毛、麻、絲絹、化纖等類別的紡織及印染。印染生產(chǎn)工藝主要工序?yàn)槿旧⒂』?、溢流等?

紡織企業(yè)典型有限空間為污水處理設(shè)施。染色、印花過(guò)程中煮練、漂白等環(huán)節(jié)會(huì)產(chǎn)生漂練污水和印染污水，這些污水匯集到污水站進(jìn)行處理，在缺氧條件下，極易產(chǎn)生硫化氫、甲烷、一氧化碳、氨氣等有毒有害、易燃易爆氣體。

二、典型事故案例

（一）浙江湖州美欣達(dá)紡織印染科技有限公司“ 6 · 13 ” 較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2020 年 6 月 13 日 14 時(shí) 23 分許 , 浙江省湖州市吳興區(qū)的浙江美欣達(dá)紡織印染科技有限公司污水處理站檢維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生中毒窒息事故，造成 4 人死亡、 5 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 600 余萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

美欣達(dá)印染公司類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為印染技術(shù)的研發(fā)、貨物及技術(shù)進(jìn)出口，棉印染業(yè)，燈芯絨制造和銷售，紡織品、服裝銷售等。 2018 年 10 月起，由湖州久久現(xiàn)代服務(wù)發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)該污水處理站環(huán)保設(shè)施提升改造，并負(fù)責(zé)污水處理站日常管理、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)，該污水處理站日處理 量為 10500 噸。

事發(fā)具體地點(diǎn)為污水處理站初沉池，初沉池為物化原理處理污水的工藝環(huán)節(jié)，可除去污水中的可沉物和漂浮物，日常添加 PAM 、硫酸亞鐵兩種藥劑。初沉池于 2019 年 3 月 8 日新建并投入使用。事發(fā)印染污水中主要污染物包括染料、纖維雜質(zhì)、漿料、油劑、助劑、酸堿以及無(wú)機(jī)鹽等，呈堿性（ pH 值基本在 8 左右）。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020 年 6 月上旬，美欣達(dá)印染公司污水處理池在反應(yīng)池至初沉池的進(jìn)水管道進(jìn)水緩慢，有堵塞現(xiàn)象。湖州久久現(xiàn)代服務(wù)發(fā)展有限公司股東、污水處理站負(fù)責(zé)人彭某毅決定采用硫酸沖洗堵塞管道的方式進(jìn)行檢維修清淤作業(yè)，并聯(lián)系了湖州吉昌化學(xué)有限公司（該公司長(zhǎng)期向該污水處理站提供硫酸，用于污水 處理工藝）。

6 月 13 日上午 8 點(diǎn)，彭某毅指揮員工王某榮、沈某榮、莫某梁、沈某等 4 人對(duì)反應(yīng)池利用水泵進(jìn)行抽水，至 10 點(diǎn)多， 反應(yīng)池水基本抽干，初沉池露出進(jìn)水管道管口。王某榮、莫某梁兩人用約兩寸塑料管經(jīng)初沉池西門、行車平臺(tái)，插入進(jìn)水管道管口內(nèi)。

13 時(shí) 30 分，彭某毅叫來(lái)硫酸罐車（駕駛員為楊某斌，個(gè)體工商戶）進(jìn)入初沉池西側(cè)道路邊， 13 時(shí) 35 分左右，開(kāi)始向 初沉池進(jìn)水管道內(nèi)打硫酸（濃度約 40% ，總量約 2 噸）。

14 時(shí) 08 分 , 彭某毅認(rèn)為已經(jīng)疏通，停止打硫酸作業(yè)。莫某梁由初沉池東側(cè)門入內(nèi)，沿初沉池邊緣步行，準(zhǔn)備收取離東側(cè)門約 5m 處抽水用的水管。因吸入大量硫化氫墜落至初沉池內(nèi)。彭某毅、王某榮在初沉池外聽(tīng)到聲音，由初沉池東門進(jìn)入查看。由于里面光線黑暗，王某榮出去取手電筒。

14 時(shí) 09 分 , 彭某毅因吸入過(guò)量硫化氫墜落至初沉池內(nèi)。員工潘某斌、金某萍在初沉池西側(cè)道路邊聽(tīng)到呼喊聲后，由初沉池西北側(cè)門進(jìn)入。由于味道過(guò)重，金某萍指揮潘某斌取安全繩來(lái)，自己進(jìn)入門內(nèi)查看，暈倒在初沉池西北側(cè)門約 5 米處邊緣上。同時(shí)，沈某榮在初沉池東側(cè)門外發(fā)現(xiàn)情況后，至機(jī)修間喊來(lái)潘某偉、徐某發(fā)由初沉池東側(cè)門進(jìn)入。潘某偉與潘某斌發(fā)現(xiàn) 金某萍倒在地上，共同將金某萍抬至值班室急救。

14 時(shí) 15 分，沈某榮、徐某發(fā)由東側(cè)門進(jìn)入后，先后因吸入過(guò)量硫化氫暈倒在初沉池邊緣上。沈某、楊某斌隨后發(fā)現(xiàn)情況，進(jìn)入初沉池東側(cè)門內(nèi)，也因吸入過(guò)量硫化氫暈倒在初沉池邊緣上。

至此，莫某梁、彭某毅墜入初沉池中；沈某榮、徐某發(fā)、沈某、楊某斌倒于初沉池邊緣；金某萍、潘某斌、潘某偉自行逃離至值班室等待醫(yī)治。

15 時(shí)許，救援人員將沈某榮、徐某發(fā)、沈某、楊某斌救出 初沉池，連同潘某偉、潘某斌、金某萍共計(jì) 7 人送醫(yī)救治。其中沈某和沈某榮送醫(yī)后搶救無(wú)效死亡。墜入初沉池的彭某毅、莫某梁被救出后，經(jīng)確認(rèn)均已無(wú)生命體征。  

4. 事故直接原因

污水處理站檢維修作業(yè)時(shí)，管道堵塞采用硫酸沖洗清淤（非常規(guī)工藝），因硫酸與污水、淤泥中的硫化物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫，且初沉池頂部加蓋，形成密閉空間，導(dǎo)致硫化氫無(wú)法及時(shí)散發(fā)，高濃度集聚于初沉池內(nèi)。作業(yè)人員進(jìn)入初沉池平臺(tái)后因吸入過(guò)量硫化氫而中毒窒息，施救人員進(jìn)入初沉池盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）浙江紹興愛(ài)利斯染整有限公司“ 6 · 1 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2018 年 6 月 1 日上午 9 時(shí)左右，浙江省紹興市柯橋區(qū)安昌街道的浙江愛(ài)利斯染整有限公司原廠區(qū)在進(jìn)行污水收集池清理作業(yè)時(shí)發(fā)生中毒事故，導(dǎo)致 3 名作業(yè)人員中毒死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 405 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

愛(ài)利斯公司原廠區(qū)位于柯橋區(qū)安昌街道盛陵村，占地面積 90 畝，公司經(jīng)營(yíng)范圍為紡織、印染絲織品、滌棉化纖布及生產(chǎn)服裝、自營(yíng)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。事發(fā)時(shí)，位濱海工業(yè)區(qū)的廠區(qū)已正式生產(chǎn)。

愛(ài)利斯公司原廠區(qū)于 2016 年 2 月 7 日停止生產(chǎn)，從 6 月份開(kāi)始對(duì)廠區(qū)污水設(shè)施進(jìn)行了拆除，于同年年底完成了對(duì)所有污水池的清理，當(dāng)時(shí)由于廠區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備尚未完全拆除，為收集設(shè)備拆除過(guò)程中殘留在設(shè)備、管道內(nèi)的污渣、污水及部分地表雨水，以防污水外溢，愛(ài)利斯公司原廠區(qū)保留了一個(gè)地下污水收集池（即事故池）的使用。該收集池為全鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，設(shè)置在地下，池長(zhǎng)寬均為 15 米，深 5.2 米，靠東側(cè)敞開(kāi)有一長(zhǎng) 15 米、寬 2 米的口子。原廠區(qū)關(guān)停后，由陳某甫（系陳某鋼的父親，愛(ài)利斯公司創(chuàng)始人）負(fù)責(zé)原廠區(qū)的管理，并安排 8 名員工留守。污水收集池的管理工作交陳某負(fù)責(zé)。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

愛(ài)利斯公司原廠區(qū)負(fù)責(zé)人陳某甫事發(fā)前兩天交代陳某清理污水收集池污泥。 6 月 1 日早上，陳某會(huì)同潘某和張某對(duì)污水收集池進(jìn)行清理作業(yè)。

9 時(shí)左右，留守員工陳某良在巡查路過(guò)污水收集池附近時(shí)聽(tīng)到響聲，趕到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn) 3 人倒在污水收集池內(nèi)，就大聲呼救。留守員工徐某松聽(tīng)到呼救聲后立即跑到現(xiàn)場(chǎng)，并打電話給陳某甫和陳某定（系陳某鋼的弟弟）。陳某定趕到現(xiàn)場(chǎng)后，撥打了 119 和 120 急救電話，并同陳某良、徐某松一起用繩索、 鐵鉤等工具將陳某拉出污水池。

9 時(shí) 40 分左右， 119 和 120 趕到，消防員聯(lián)合公司員工將潘某和張某救出。三名人員被送往醫(yī)院進(jìn)行搶救無(wú)效死亡。

4. 事故直接原因

陳某、潘某、張某安全意識(shí)淡薄，在沒(méi)有采取任何安全防護(hù)措施的情況下，下池進(jìn)行清理作業(yè)，由于污水收集池中的有機(jī)物及硫酸鹽分解、發(fā)酵產(chǎn)生了硫化氫，導(dǎo)致中毒死亡。

（三）河北晉州新大東紡織有限公司“ 10 · 27 ”較大中毒和窒息事故

1. 事故基本情況

2013 年 10 月 27 日 18 時(shí) 30 分左右，河北新大東紡織有限公司污水處理站氧化池組在清淤過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成 3 人死亡、 1 人受傷，直接損失約 320 萬(wàn)元。

2. 事故單位情況

新大東紡織公司成立于 2007 年 4 月，前身為河北業(yè)盛源紡織印染有限公司，下設(shè) 5 個(gè)車間、 7 個(gè)部門，員工 700 人。公司以棉紗、少量染料為原料生產(chǎn)各種牛仔布（牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過(guò)染色加工），面料品種花色達(dá) 1000 多個(gè)，年銷售收入 3.28 億元。

3. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2013 年 10 月 27 日，新大東紡織公司安排機(jī)修車間設(shè)備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（產(chǎn)品牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過(guò)染色加工，過(guò)程中產(chǎn)生污水，紗線上的浮色經(jīng)過(guò)沖洗收集排到工廠的污水站。污水池內(nèi)污泥經(jīng)污泥泵輸送到污泥濃縮池，再經(jīng)過(guò)高壓泵輸送到板框壓濾機(jī)脫水，形成固體污泥后，再由有資質(zhì)污泥處理公司統(tǒng)一處理）。

18 時(shí)左右， 1# 、 2# 、 3# 、 5# 池清淤結(jié)束，部分人員到食堂就餐，剩余王某、李某、陳某良、潘某峰 4 人繼續(xù)清理 4# 池。

18 時(shí) 25 分左右， 4# 池底部淤泥僅剩約 40cm 深，抽泥泵流量減少，王某和李某下池人工清淤，陳某良和潘某峰在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。王某和李某下池作業(yè)后不久中毒，在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的陳某良、潘某峰急忙向周圍大聲呼救，并在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)救人，下池后也相繼中毒。

王某、陳某良和潘某峰 3 人中毒較重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李某中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。

4. 事故直接原因

王某和李某在未對(duì)池內(nèi)進(jìn)行有效通風(fēng)的情況下，貿(mào)然進(jìn)入含有硫化氫氣體的池內(nèi)造成中毒。陳某良、潘某峰作為監(jiān)護(hù)人員對(duì)池內(nèi)環(huán)境狀況不清、未采取任何防護(hù)措施，盲目下池施救造成事故擴(kuò)大。

第六章 事故主要教訓(xùn)

一、企業(yè)安全意識(shí)淡薄，有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

經(jīng)統(tǒng)計(jì)， 80% 以上事故企業(yè)未開(kāi)展過(guò)有限空間作業(yè)安全專題培訓(xùn)，企業(yè)從主要負(fù)責(zé)人至一線員工安全意識(shí)淡薄，不具備安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，只顧生產(chǎn)、不管安全，不了解有限空間作業(yè)安全知識(shí)和本企業(yè)有限空間作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，未對(duì)本企業(yè)有限空間進(jìn)行辨識(shí)，不了解事故防范和應(yīng)急措施，不 掌握有限空間安全作業(yè)技能。

部分企業(yè)雖然開(kāi)展了有限空間作業(yè)安全相關(guān)管理工作，但普遍存在制度脫離實(shí)際、風(fēng)險(xiǎn)分析不正確、審批流于形式、未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”流程，給事故發(fā)生埋下了隱患。浙江湖州美欣達(dá)紡織印染科技有限公司“ 6 · 13 ”較大中毒和窒息事故中，美欣達(dá)印染公司采用硫酸沖洗堵塞管道的方式進(jìn)行污水池清淤作業(yè)，導(dǎo)致硫化氫大量逸出，致使作業(yè)人員中毒。

二、安全投入不足，相關(guān)防護(hù)用品、裝備不到位

事故調(diào)查報(bào)告顯示，大多數(shù)事故企業(yè)未根據(jù)有限空間危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)，配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的氣體檢測(cè)報(bào)警儀器、機(jī)械通風(fēng)設(shè)備、呼吸防護(hù)用品、全身式安全帶等有限空間作業(yè)防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備。

有的事故企業(yè)雖然配備防護(hù)用品、裝備，但普遍存在防護(hù)用品、裝備選型錯(cuò)誤，或者未對(duì)設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)，導(dǎo)致設(shè)備無(wú)法正常使用。福建三明立豐再生紙廠“ 3 · 28 ”較大中毒窒息事故中，救援人員錯(cuò)誤地選用防毒面具作為救援呼吸防護(hù)用品，導(dǎo)致施救人員自身中毒。

三、有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，違規(guī)違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重

發(fā)生較大事故的工貿(mào)企業(yè)，普遍在作業(yè)前未開(kāi)展安全交底，且未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的作業(yè)流程，冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間實(shí)施作業(yè)。發(fā)生突發(fā)情況后，救援人員也未佩戴任何防護(hù)裝備冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間內(nèi)實(shí)施救援，先后中毒暈倒導(dǎo) 致事故擴(kuò)大。

另外，事故現(xiàn)場(chǎng)未配備監(jiān)護(hù)人員，或者監(jiān)護(hù)人能力不強(qiáng)、作用發(fā)揮不明顯，未能起到有效監(jiān)護(hù)、信息溝通、管控風(fēng)險(xiǎn)、協(xié)助救援等作用，現(xiàn)場(chǎng)缺乏科學(xué)有效的指揮和處置，導(dǎo)致事故后果不斷擴(kuò)大。河北晉州新大東紡織有限公司“ 10 · 27 ”較大中毒和窒息事故中， 2 名人員在污水站氧化池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，當(dāng) 2 名下池作業(yè)人員中毒后，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的 2 人在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)救人，也相繼中毒。

四、未對(duì)承包 / 承租單位履行安全管理義務(wù)，包而不管

一些事故企業(yè)將污水處理池等有限空間承包給其他單位進(jìn)行管理和作業(yè)，忽視承包單位是否具有有限空間作業(yè)能力，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、是否配備和正確使用防護(hù)用品等。另外，事故企業(yè)還存在未與承包單位簽訂合同或安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者協(xié)議中轉(zhuǎn)嫁安全生產(chǎn)職責(zé)，未履行“開(kāi)展安全 生產(chǎn)檢查、督促隱患整改”等安全管理義務(wù)的情況。山東青島 九盛紙制品有限公司“ 12 ? 25 ”較大中毒事故中，事故企業(yè)將廠房出租給個(gè)人，簽訂租賃合同時(shí)未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未將出租的廠房納入公司統(tǒng)一管理。 

五、企業(yè)應(yīng)急準(zhǔn)備不足，盲目施救問(wèn)題突出事故企業(yè)普遍未制定有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處置方案，或者未按應(yīng)急預(yù)案組織開(kāi)展應(yīng)急演練，導(dǎo)致預(yù)案可操作性不足，人員應(yīng)急處置能力差，企業(yè)應(yīng)急準(zhǔn)備嚴(yán)重不足。廣東東莞雙洲紙業(yè)有限公司“ 2 · 15 ”較大中毒事故中，企業(yè)雖然制定了預(yù)案，但是未開(kāi)展演練，相關(guān)人員不具備突發(fā)情況下的應(yīng)急處置能力。

有限空間作業(yè)事故中盲目施救問(wèn)題十分突出，多數(shù)事故由于救援人員未能正確分辨事故原因，在未穿戴防護(hù)用品的情況下盲目進(jìn)入有限空間內(nèi)施救導(dǎo)致的。河北保定延旗羽絨加工廠 “ 9 · 11 ”較大中毒窒息事故、湖南常德安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責(zé)任公司“ 8 · 28 ”較大中毒窒息事故等多起事故中，救援人員 均采取了錯(cuò)誤的處置方式，導(dǎo)致事故傷亡的擴(kuò)大。