臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司“5·4”一般高處墜落事故調(diào)查處理報(bào)告? ? ? ? ???2023年5月4日11時(shí)16分許，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生一起高處墜樓死亡事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。事故發(fā)生后，縣委縣政府高度重視，相關(guān)縣領(lǐng)導(dǎo)迅速作出批示，要求全力搶救及做好遇難者親屬安撫工作，并深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速查明事故原因，強(qiáng)化落實(shí)安全防范措施，同時(shí)認(rèn)真做好事故善后處理工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。縣公安局、縣旅文局、縣應(yīng)急局、縣人社局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會(huì)等部門迅速趕到事故現(xiàn)場，組織開展應(yīng)急救援和善后處置等有關(guān)工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)臨高縣人民政府批準(zhǔn)，成立了由縣應(yīng)急局、縣公安局、縣旅文局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣人社局、縣總工會(huì)等單位組成的臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司“5·4”一般高處墜落事故調(diào)查處理組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場詢問、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和建議。調(diào)查情況如下：? ??一、事故發(fā)生單位基本情況事故發(fā)生單位為臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司，該公司成立于2006年11月30日，公司法人李清，工商登記地址為海南省臨高縣臨城鎮(zhèn)文明東路5號(hào)。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91469028786649441U。經(jīng)營范圍：住宿服務(wù)；煙草制品零售；餐飲服務(wù)；保健食品銷售；酒店管理；日用百貨銷售；電子產(chǎn)品銷售；計(jì)算機(jī)軟件及輔助設(shè)備零售。2016年，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司在原有的5層樓上加蓋第6層、第7層，并在第6、7層之間外墻建設(shè)懸掛式鋼制樓梯。該樓梯主體結(jié)構(gòu)為鐵質(zhì)材料，使用瓷磚鋪在臺(tái)階上，樓梯高度約為3.5米，寬度1米，共15個(gè)臺(tái)階。2019年，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司與首旅如家酒店集團(tuán)簽訂協(xié)議，將第1至6層的酒店管理全權(quán)委托首旅如家酒店集團(tuán)管理經(jīng)營，第7層由臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司自行管理，自營自收，用于賣茶喝茶經(jīng)營。事故發(fā)生地點(diǎn)為臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司的第6、7層之間的外墻外掛鋼制樓梯。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過岳永園（死者）一行4個(gè)大人3個(gè)小孩，于2023年5月3日18點(diǎn)40分入住如家酒店。2023年5月4日早上11時(shí)許，張國平與岳永園（死者）通過6樓至7樓的外掛鋼制樓梯準(zhǔn)備去7樓茶室走動(dòng)參觀，途中因外掛鋼制樓梯銹蝕坍塌導(dǎo)致岳永園從7樓外掛鋼制樓梯摔至2樓平臺(tái)。當(dāng)時(shí)如家酒店前臺(tái)經(jīng)理聽到聲響，隨后死者同伴張國平到一樓告訴前臺(tái)經(jīng)理，說是有人從7樓掉下來，叫前臺(tái)經(jīng)理立刻撥打110、119、120電話。隨即如家酒店前臺(tái)經(jīng)理同死者家屬及死者同伴到2樓平臺(tái)事故發(fā)生地進(jìn)行查看。隨后119、120到達(dá)現(xiàn)場展開救援，岳永園經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效身亡，遺體送至臨高縣人民醫(yī)院太平間。? ??（二）事故應(yīng)急救援情況縣公安局接警后民警第一時(shí)間到現(xiàn)場維穩(wěn)秩序，縣旅文局、縣應(yīng)急局、縣住建局領(lǐng)導(dǎo)立即趕往事故現(xiàn)場了解情況并報(bào)告縣委縣政府，控制事故現(xiàn)場，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及勘查相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。后經(jīng)縣人民醫(yī)院救護(hù)醫(yī)生確認(rèn)，岳永園已無生命體征，確認(rèn)死亡，遺體送至縣醫(yī)院太平間。（三）事故善后處理情況事故發(fā)生后，縣公安局、縣旅文局、縣應(yīng)急局、縣人社局、縣綜合執(zhí)法局、縣總工會(huì)等部門組織臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司法人、如家酒店經(jīng)營負(fù)責(zé)人積極與死者家屬聯(lián)系協(xié)調(diào)，并做好死者善后處理工作。經(jīng)多次調(diào)解，5月24日，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司與死者家屬已簽署協(xié)議，協(xié)議賠償價(jià)為140萬元，于2023年8月31日前分三次全部將款項(xiàng)打入死者配偶賬戶。? ??三、事故發(fā)生原因分析及性質(zhì)（一）事故直接原因臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司6樓至7樓的外掛鋼制樓梯平臺(tái)嚴(yán)重腐蝕，導(dǎo)致岳永園在使用該外掛鋼制樓梯時(shí)發(fā)生坍塌，高處墜落至2樓平臺(tái)，造成事故發(fā)生。（二）事故間接原因臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理工作不到位，隱患排查治理不到位，沒有制定隱患排查治理制度，未按照要求開展安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)外掛鋼制樓梯存在的安全隱患，沒有定期對(duì)該樓梯進(jìn)行維護(hù)，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未開展員工安全培訓(xùn)，未對(duì)該外掛鋼制樓梯定期檢查，造成7樓的外墻外掛鋼制樓梯平臺(tái)嚴(yán)重腐蝕，未按照要求在外掛鋼制樓梯口設(shè)置警示標(biāo)志，是導(dǎo)致發(fā)生事故的間接原因。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司“5·4”一般高處墜落事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，導(dǎo)致外墻外掛鋼制樓梯平臺(tái)嚴(yán)重腐蝕而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見1.臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條、第三十一條，第三十六條、第四十一條。未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患；經(jīng)營單位新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、施工；未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。? ??建議由縣綜合執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定（發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款），對(duì)臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司處以人民幣三十一萬元的罰款。2.縣商務(wù)局作為行業(yè)監(jiān)管部門，對(duì)臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司在第7層經(jīng)營茶藝、餐飲業(yè)務(wù)排查覆蓋不全面，對(duì)場所周邊的檢查有所疏漏，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該公司在第7層經(jīng)營的場所存在安全生產(chǎn)隱患，行業(yè)監(jiān)管企業(yè)底數(shù)不清，存在監(jiān)管疏忽的責(zé)任。建議對(duì)縣商務(wù)局給予全縣通報(bào)批評(píng)，以此引以為戒、舉一反三，切實(shí)規(guī)范和加強(qiáng)全縣相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。（二）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見李清，身份證號(hào)碼：460028196709******，男，56歲，臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司法人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患；經(jīng)營單位新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、施工；未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測。李清作為公司法人負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。? ??建議由縣綜合執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定（發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款），對(duì)臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司法人李清處上一年年收入百分之四十的罰款。五、事故防范措施和整改建議為深刻汲取臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司“5·4”一般高處墜落事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，切實(shí)規(guī)范和加強(qiáng)全縣相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作，堅(jiān)決防范和遏制類似事故再次發(fā)生，特提出如下措施和建議：（一）臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司要深刻汲取這次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)隱患排查治理工作及管理制度，落實(shí)好隱患整改，對(duì)公司進(jìn)行全面的檢查，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患。做好員工崗前、崗中安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）對(duì)此次事故進(jìn)行全縣通報(bào)，以案示警，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，各負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門督促相關(guān)行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，做好安全管理工作，克服麻痹大意思想，把生命安全放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲生命為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。? ??（三）縣商務(wù)局要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)，摸清行業(yè)底數(shù)，建立相關(guān)臺(tái)賬，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督和指導(dǎo)，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展，堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。（四）縣旅文局要加強(qiáng)旅文行業(yè)監(jiān)管，務(wù)必高度重視，按要求定期對(duì)所屬行業(yè)領(lǐng)域的賓館酒店進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，建立健全相關(guān)管理制度。同時(shí)，立即在全縣范圍內(nèi)開展安全大排查專項(xiàng)行動(dòng)，確保此類事故不再發(fā)生。? ? ? ? ???? ? ? ? ???臨高清玉實(shí)業(yè)有限公司“5·4”一般高處墜落????事故調(diào)查處理組2023年6月27日