金川集團(tuán)股份有限公司鎳冶煉廠(chǎng)“12.25”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告?? ??2022年12月25日12時(shí)55分左右，金川集團(tuán)股份有限公司鎳冶煉廠(chǎng)熔鑄車(chē)間反射爐丙班進(jìn)料崗位作業(yè)人員，在進(jìn)行45㎡反射爐4#皮帶跑偏調(diào)整作業(yè)時(shí)，不慎被卷入皮帶尾部滾筒與地面空隙之間，造成1人死亡。? ??事故發(fā)生后，金川集團(tuán)股份有限公司向金昌市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。接報(bào)后，市應(yīng)急管理局組織人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。市委副書(shū)記、市長(zhǎng)王方太立即作出批示“安全第一，預(yù)防為主，請(qǐng)市應(yīng)急管理局全面調(diào)查企業(yè)責(zé)任、員工責(zé)任、制度規(guī)范培訓(xùn)及執(zhí)行等情況，要切實(shí)汲取教訓(xùn)，舉一反三，深入開(kāi)展反三違活動(dòng)，把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到最小單元，讓每個(gè)人都成為自己安全的第一責(zé)任人，成為安全生產(chǎn)的一道屏障”。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），金昌市人民政府于12月27日成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)參與的事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查。事故調(diào)查組還邀請(qǐng)冶金設(shè)備方面專(zhuān)家參與事故調(diào)查，并形成技術(shù)報(bào)告。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢(xún)問(wèn)等進(jìn)行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施。一、事故單位及涉事設(shè)備基本情況（一）事故單位情況：金川集團(tuán)股份有限公司鎳冶煉廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鎳冶煉廠(chǎng)），屬金川集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金川集團(tuán)公司）二級(jí)單位，是金川集團(tuán)公司最大的主流程生產(chǎn)單位，有火法冶煉、濕法精煉、氣化冶金、高锍磨浮、綜合回收、煙氣處理六大生產(chǎn)系統(tǒng)，下設(shè)8個(gè)管理室、11個(gè)生產(chǎn)車(chē)間和1個(gè)分廠(chǎng)，現(xiàn)有員工4400余人，擁有亞洲第一座、世界第五座鎳閃速爐，擁有世界上處理能力最大的浸沒(méi)式噴槍富氧頂吹鎳熔煉爐，擁有世界第一座處理含鎳銅精礦非浸沒(méi)式純氧頂吹自熱爐，擁有10Kt/a羰基鎳生產(chǎn)線(xiàn)和5Kt/a羰基鐵生產(chǎn)線(xiàn)，具備處理復(fù)雜多金屬硫化鎳精礦和紅土鎳礦中間品的冶煉加工能力。鎳冶煉廠(chǎng)持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91620300MA73C4ELXH;持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)為（甘金）WH安許證〔2021〕0007號(hào)，有效期至2024年7月；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。（二）涉事設(shè)備情況：涉事設(shè)備為鎳冶煉廠(chǎng)熔鑄車(chē)間45㎡反射爐4#皮帶運(yùn)輸機(jī)。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，45㎡反射爐加料小車(chē)軌道方向左右兩側(cè)照明等設(shè)施齊全，4#皮帶尾部滾筒部位安裝有滾輪式行程開(kāi)關(guān)，加料小車(chē)機(jī)架部位安裝有撞鐵，當(dāng)加料小車(chē)前行至指定位置，加料小車(chē)上的撞鐵碰壓帶有滾輪的推桿時(shí)，行程開(kāi)關(guān)的推桿使其觸頭動(dòng)作，常開(kāi)觸點(diǎn)閉合，此時(shí)4#皮帶與加料小車(chē)聯(lián)鎖點(diǎn)處于通路狀態(tài)，當(dāng)按下啟動(dòng)按鈕后，4#皮帶正常啟動(dòng)，處于運(yùn)行狀態(tài)；當(dāng)加料小車(chē)向后移動(dòng)，加料小車(chē)上的撞鐵脫離行程開(kāi)關(guān)上的推桿，行程開(kāi)關(guān)的推桿自動(dòng)恢復(fù)到原始位置，行程開(kāi)關(guān)常開(kāi)觸點(diǎn)處于斷開(kāi)位置，此時(shí)4#皮帶聯(lián)鎖點(diǎn)處于斷路狀態(tài)，4#皮帶聯(lián)鎖停車(chē)，且當(dāng)按下4#皮帶啟動(dòng)按鈕后，4#皮帶無(wú)法啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試確認(rèn)，4#皮帶運(yùn)輸機(jī)拉繩開(kāi)關(guān)和聯(lián)鎖裝置均完好有效。經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)視頻，事發(fā)時(shí)加料小車(chē)遠(yuǎn)離4#皮帶，4#皮帶聯(lián)鎖點(diǎn)處于斷路狀態(tài)；作業(yè)人員用現(xiàn)場(chǎng)殘極塊將4#皮帶聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)強(qiáng)制閉合，并示意同崗位人員開(kāi)啟4#皮帶運(yùn)輸機(jī)，并在皮帶運(yùn)行狀態(tài)下處置皮帶跑偏故障。???????二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況（一）事故經(jīng)過(guò)2022年12月25日上午7時(shí)30分左右，熔鑄車(chē)間反射爐丙班副班長(zhǎng)汪天鵬組織召開(kāi)班前會(huì)，安排生產(chǎn)任務(wù)、進(jìn)行安全交底，組織當(dāng)班人員宣誓上崗，安排張希磊和汪玉文在45㎡反射爐4#皮帶進(jìn)行上料作業(yè)。10時(shí)左右，汪玉文到達(dá)4#皮帶作業(yè)線(xiàn)，張希磊和汪玉文在4#皮帶頂部平臺(tái)作業(yè)。12時(shí)50分左右，張希磊告訴汪玉文：“皮帶跑偏，他下去看一下”。12時(shí)52分左右，張希磊到達(dá)皮帶尾部后將45㎡反射爐加料小車(chē)開(kāi)離4#皮帶，在現(xiàn)場(chǎng)找了一塊殘極碎塊，將4#皮帶尾部連鎖開(kāi)關(guān)強(qiáng)制閉合。12時(shí)53分左右，張希磊在皮帶尾部喊話(huà)，并用手勢(shì)示意汪玉文啟動(dòng)4#皮帶，汪玉文隨即啟動(dòng)皮帶，之后繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)料作業(yè)。張希磊先在4#皮帶尾部滾筒南側(cè)檢查皮帶，后起身沿4#皮帶南側(cè)走臺(tái)檢查皮帶，之后又蹲在4#皮帶尾部滾筒北側(cè)檢查皮帶。12時(shí)54分左右，張希磊蹲在皮帶尾部滾筒北側(cè)檢查皮帶時(shí)，頭部及身體被卷入皮帶北側(cè)尾部滾筒與地面空隙之間，隨后整個(gè)人從皮帶西側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)方向甩出。（二）救援過(guò)程事故發(fā)生后，13時(shí)04分左右，汪玉文因許久未見(jiàn)張希磊，遂從皮帶北側(cè)走臺(tái)去皮帶尾部查看，發(fā)現(xiàn)張希磊趴在皮帶尾部架子上，汪玉文立即向當(dāng)班班長(zhǎng)汪天鵬打電話(huà)報(bào)告情況，并到皮帶頂部平臺(tái)關(guān)閉皮帶運(yùn)行開(kāi)關(guān)。13時(shí)06分左右，汪天鵬向車(chē)間控制室電話(huà)報(bào)告事故情況，并安排現(xiàn)場(chǎng)人員撥打急救電話(huà)，隨后趕往現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，汪天鵬向區(qū)域班長(zhǎng)梁浩強(qiáng)、當(dāng)日值班人員熔鑄車(chē)間副主任孫武電話(huà)報(bào)告事故情況并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。13時(shí)20分左右，金昌市中心醫(yī)院急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)張希磊死亡。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（三）事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡（張希磊，男，漢族，26歲，金川集團(tuán)公司鎳冶煉廠(chǎng)熔鑄車(chē)間職工），直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員張希磊違反反射爐進(jìn)料崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)操作規(guī)程和“保命條款”規(guī)定作業(yè)，人為干預(yù)4#皮帶聯(lián)鎖裝置，強(qiáng)制啟動(dòng)皮帶，在運(yùn)行狀態(tài)下檢查調(diào)整皮帶，致使身體被卷入皮帶，是造成事故的直接原因。（二）間接原因一是員工自我安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)進(jìn)料崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和“保命條款”規(guī)定置若罔聞，發(fā)現(xiàn)故障未按程序報(bào)告處置，私自冒險(xiǎn)違規(guī)操作。二是熔鑄車(chē)間對(duì)一線(xiàn)員工安全教育培訓(xùn)不深不細(xì)，落實(shí)安全管理制度、規(guī)定仍有短板，“互保聯(lián)?！睓C(jī)制作用尚未有效發(fā)揮，對(duì)進(jìn)料崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控措施落實(shí)不到位，未對(duì)人為破壞聯(lián)閉鎖裝置后可能產(chǎn)生的異常動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)研究制定預(yù)防管控措施。三是鎳冶煉廠(chǎng)在落實(shí)安全教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、全員安全責(zé)任等方面仍有短板，事故警示教育尚未入腦入心，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控措施還有漏洞，全員安全責(zé)任意識(shí)的培養(yǎng)上還有差距。（三）事故性質(zhì)及類(lèi)型經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，金川集團(tuán)公司鎳冶煉廠(chǎng)“12.25”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類(lèi)型為機(jī)械傷害。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.張希磊，熔鑄車(chē)間反射爐丙班進(jìn)料崗位員工，違反“保命條款”和進(jìn)料崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)規(guī)定作業(yè)，私自冒險(xiǎn)處置皮帶跑偏故障，自我安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。2.汪玉文，熔鑄車(chē)間反射爐丙班進(jìn)料崗位勞務(wù)用工，落實(shí)“互保聯(lián)保”機(jī)制不力，對(duì)互保對(duì)子張希磊的違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)制止，并配合實(shí)施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議鎳冶煉廠(chǎng)按照公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.汪天鵬，熔鑄車(chē)間反射爐丙班副班長(zhǎng)，對(duì)班組員工日常安全教育不到位，對(duì)員工日常操作行為引領(lǐng)糾偏不力，對(duì)班組的安全管理不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議鎳冶煉廠(chǎng)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予汪天鵬行政記過(guò)處分。4.梁浩強(qiáng)，熔鑄車(chē)間反射爐區(qū)域班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)反射爐班組日常安全管理工作，組織班組落實(shí)安全管理制度和教育培訓(xùn)不到位，對(duì)班組人員違規(guī)違章行為監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議鎳冶煉廠(chǎng)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予梁浩強(qiáng)行政記過(guò)處分。5.賈長(zhǎng)洪，熔鑄車(chē)間副主任，負(fù)責(zé)車(chē)間設(shè)備的管理，對(duì)日常設(shè)備檢修、維護(hù)、故障處理過(guò)程中的違章行為監(jiān)督檢查不力，在提升車(chē)間設(shè)備設(shè)施本質(zhì)化安全水平上還有短板，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議鎳冶煉廠(chǎng)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予賈長(zhǎng)洪行政記過(guò)處分。6.姚明安，熔鑄車(chē)間主任兼支部書(shū)記，負(fù)責(zé)車(chē)間全面工作，作為車(chē)間安全第一責(zé)任人，督促落實(shí)安全管理制度和員工教育培訓(xùn)不力，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不深入不細(xì)致，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議鎳冶煉廠(chǎng)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予姚明安行政警告處分。7. 何寶宏，鎳冶煉廠(chǎng)裝備能源室主任，對(duì)全廠(chǎng)設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)化提升及安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，對(duì)設(shè)備設(shè)施隔離防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)排查治理工作督促落實(shí)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議何寶宏向鎳冶煉廠(chǎng)作出書(shū)面檢查。8.徐欣，鎳冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)裝備管理、能源管理、檢修管理，分管裝備能源室、熔鑄車(chē)間，對(duì)分管責(zé)任區(qū)落實(shí)安全管理、教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)管控和設(shè)備本質(zhì)安全水平提升不到位的問(wèn)題督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予徐欣行政警告處分。 ?9.?孫治忠，鎳冶煉廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)鎳冶煉廠(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)企業(yè)存在的安全管理不到位、教育培訓(xùn)不深入等問(wèn)題疏于管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，對(duì)孫治忠給予2021年度收入40%罰款的行政處罰。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議金川集團(tuán)公司鎳冶煉廠(chǎng)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控措施還有漏洞，事故警示教育尚未入腦入心，全員安全責(zé)任落實(shí)還有差距，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對(duì)鎳冶煉廠(chǎng)給予行政處罰。五、事故防范和整改措施（一）吸取教訓(xùn)，切實(shí)強(qiáng)化警示教育。鎳冶煉廠(chǎng)要從“12.12”“12.25”兩起事故中深刻汲取教訓(xùn)，深入分析事故成因、認(rèn)真研究對(duì)策措施，系統(tǒng)剖析企業(yè)存在的制度短板、管理漏洞和設(shè)備缺陷，集中組織開(kāi)展事故警示教育，把安全責(zé)任意識(shí)的提升和安全文化內(nèi)涵的培育作為預(yù)防安全事故的基礎(chǔ)性、根源性工作，讓所有員工真正從思想上筑牢安全生產(chǎn)的第一道防線(xiàn)，以謹(jǐn)小慎微的態(tài)度珍愛(ài)生命、謹(jǐn)記安全。?（二）落實(shí)責(zé)任，抓緊抓實(shí)安全管理。鎳冶煉廠(chǎng)要從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，強(qiáng)化問(wèn)題導(dǎo)向，從細(xì)處著眼、小處著手，將安全管理落實(shí)在每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)流程，強(qiáng)化職工安全與技能的培訓(xùn)教育，加強(qiáng)員工互保聯(lián)保責(zé)任落實(shí)工作，從細(xì)節(jié)入手，讓每位員工深刻樹(shù)立互保聯(lián)保責(zé)任心，主動(dòng)作為，避免產(chǎn)生麻痹思想，確保安全措施做嚴(yán)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)做細(xì)、管控措施做實(shí)，特別是建立完善新入職員工的導(dǎo)師帶徒和考評(píng)管理制度，在入職環(huán)節(jié)就要重視培育安全新人，塑造安全崗位，切實(shí)解決新員工安全責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄的問(wèn)題。（三）主動(dòng)預(yù)防，精準(zhǔn)提升安全水平。鎳冶煉廠(chǎng)要從源頭上加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和事故預(yù)防，開(kāi)展隔離防護(hù)完好性、聯(lián)閉鎖有效性的專(zhuān)項(xiàng)排查整治，梳理關(guān)鍵設(shè)備、偏僻崗位、偏遠(yuǎn)崗位，加裝、完善視頻監(jiān)控實(shí)現(xiàn)全覆蓋，設(shè)置皮帶運(yùn)輸機(jī)過(guò)載保護(hù)裝置，加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)性作業(yè)過(guò)程危險(xiǎn)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的辨識(shí)，做好安全管控措施，持續(xù)提升設(shè)備設(shè)施安全本質(zhì)化水平。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?金川集團(tuán)股份有限公司鎳冶煉廠(chǎng)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?“12.25”事故調(diào)查組