富川星都時代廣場二期（悅山府）2#樓“11.16”事故調(diào)查報告? ??? ? ? ? ???2021年11月16日10時50分左右，位于富川瑤族自治縣真龍路的星都時代廣場二期（悅山府）2#樓工地，發(fā)生基坑邊坡小范圍坍塌事故，事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約8.03萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，2021年11月22日，縣人民政府辦公室成立了由縣政府、縣政府辦、縣應(yīng)急局、縣住建局、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣人社局、縣總工會、富陽鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門人員組成的2021年“11.16”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故開展全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故的基本情況? ??（一）事故相關(guān)單位情況1．湛江市第一建筑工程有限公司（以下稱“湛江一建”)，項(xiàng)目施工方，法人代表為陳*保，單位類型為建筑施工企業(yè)。公司成立于1996年5月30日，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91440804194392101D，單位地址為湛江市海東新區(qū)奧林匹克體育中心主體育場D區(qū)6號商鋪101室。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包壹級，證書編號D244549399，有效期至2021年12月31日。湛江一建富川縣星都時代廣場二期（悅山府）2#樓工程工地項(xiàng)目經(jīng)理：李*旺，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目工作。施工單位項(xiàng)目工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為單*龍。 2.廣西富川盛華房地產(chǎn)投資有限公司(以下稱“盛華房地產(chǎn)”)，公司成立于2013年3月5日，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91451123063556161U，單位地址為廣西富川富陽鎮(zhèn)沿江路商住小區(qū)。富川縣星都時代廣場二期（悅山府）2#樓工程建設(shè)單位，法人代表為李*超，主持星都時代廣場2期2#樓全面工作； 陳*釗，該項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。3.廣西廣安工程監(jiān)理有限公司（以下稱“廣安公司”)，公司成立于2001年8月13日，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為914502007297676791，單位地址為柳州市潭中西路16號2棟2單元401-405室。資質(zhì)類別及等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級，職責(zé)是對依法批準(zhǔn)的建設(shè)工程進(jìn)行項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢和服務(wù)。富川縣星都時代廣場二期（悅山府）2#樓工程工地監(jiān)理單位,法人代表為沈柳明，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師為黃建華。? ??4．富川瑤族自治縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（以下稱“縣住建局”)，本縣建設(shè)主管部門。相關(guān)職責(zé)：指導(dǎo)全縣建筑活動，規(guī)范建筑市場行為；負(fù)責(zé)各類房屋建筑及附屬設(shè)施的建造和與其配套的線路、管道、設(shè)備的安裝項(xiàng)目和市政工程項(xiàng)目的招標(biāo)投標(biāo)活動的監(jiān)督執(zhí)法；管理工程監(jiān)理、工程質(zhì)量和施工安全等。法人代表、局長為唐洪建，主持縣住建局行政、黨務(wù)全面工作；鄧清福，該局副局長，分管建筑安裝、建筑工程、建筑工程質(zhì)量安全、應(yīng)急管理、安全生產(chǎn)等工作。（二）受傷人員情況傷者：呂德權(quán)，男，51歲，身份證號碼：4525271970XXXXXXXX，籍貫地址為廣西陸川縣溫泉鎮(zhèn)**村。其受傷情況為：1、缺血缺氧性腦病；2、胸部閉合傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，左側(cè)少量氣胸；3、腹部閉合傷：脾臟挫裂傷，腎臟裂傷；4：ARDS；5、吸入性肺炎；6、皮膚挫傷；7、副鼻竇炎癥；8、急性心肌損害；9、急性肝功能損害；10、代謝性酸中毒。2022年3月4日，經(jīng)南寧市中一司法鑒定所鑒定，呂*權(quán)本次事故所致?lián)p傷程度為輕傷二級。? ??傷者：汪*民，男，47歲，身份證號碼：4524281974XXXXXXXX，籍貫地址為廣西富川瑤族自治縣富陽鎮(zhèn)**村。其受傷情況為：1、左側(cè)第3、4肋骨骨折；2、眼瞼及耳后皮膚裂傷；多處挫傷；4、心臟挫傷。2022年3月4日，經(jīng)南寧市中一司法鑒定所鑒定，汪*民本次事故所致?lián)p傷程度為輕傷二級。（三）項(xiàng)目概況富川瑤族自治縣星都時代廣場二期（星都悅山府）2#樓項(xiàng)目，位于富川瑤族自治縣真龍路南側(cè)，是廣西富川盛華房地產(chǎn)投資有限公司開發(fā)，湛江市第一建筑工程有限公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目，項(xiàng)目與3#樓共同施工，總建筑面積33680.63平方米，地上25層，高度79.70米；地下1層平常為地下停車庫，戰(zhàn)時為人防區(qū)；地上1-2層為商場，地上3-25層為住宅?？偼顿Y4311萬元。廣西富川盛華房地產(chǎn)投資有限公司與湛江市第一建筑工程有限公司在2018年12月28日簽訂建設(shè)工程施工合同，項(xiàng)目由湛江一建負(fù)責(zé)施工。項(xiàng)目各種手續(xù)、材料齊全。二、事故經(jīng)過和救援情況2021年11月16日上午8時，施工項(xiàng)目部決定對2號樓基礎(chǔ)進(jìn)行施工，因基底有淤泥需要清理，便安排了一部小型挖掘機(jī)進(jìn)行清淤作業(yè)，并派遣項(xiàng)目管理員汪*民對邊坡狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)視。大約10點(diǎn)20分，挖掘機(jī)鏈子脫落，挖掘機(jī)駕駛員呂*權(quán)下車進(jìn)行檢查和維修。大約10時50分許，基坑邊坡隨即坍塌，呂*權(quán)因躲避不及時，被坍塌土方掩埋下半身。坍塌發(fā)生后，現(xiàn)場汪*民、盧*剛、蔣*生等立即跳入基坑內(nèi)開展挖土搶救，何*輝打電話向單*龍報告事故現(xiàn)場情況，單*龍隨即撥打120急救電話，請求醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場搶救。隨后趕到的盛華房地產(chǎn)開發(fā)有限公司項(xiàng)目總陳*釗也加入搶救的行列。搶救工作進(jìn)行了約3分鐘時基坑邊坡壁體第二次坍塌發(fā)生，挖掘機(jī)司機(jī)呂*權(quán)也被第二次的土方坍塌掩埋了（全身），施救人員汪*民在搶險過程中因避險受了傷。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，汪*民被送上了救護(hù)車，送往富川瑤族自治縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。后經(jīng)過約8分鐘時間施救，將呂*權(quán)挖了出來，當(dāng)時呂*權(quán)已昏迷。救護(hù)車再次返回工地后，呂*權(quán)被抬上救護(hù)車，醫(yī)生在現(xiàn)場做了簡單的檢查后便送往富川瑤族自治縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。目前, 傷者均已得到救治并出院，傷者及其家屬情緒穩(wěn)定。? ??三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因星都時代廣場二期（星都悅山府）項(xiàng)目部在基坑開挖的過程中未按規(guī)范和施工方案要求施作基坑支護(hù)，邊坡處于不穩(wěn)定狀態(tài)，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的直接原因。? ??（二）間接原因1.基底淤泥清理時，湛江一建沒有項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或者安全員在場管理，施工現(xiàn)場管理不善，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的主要原因。2.基底淤泥清理前幾日一直是陰雨天氣，雨水沖刷浸泡導(dǎo)致邊坡不穩(wěn)定，開挖基底使邊坡失穩(wěn)垮塌，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的重要原因。3．挖機(jī)司機(jī)和在場施工管理人員沒有發(fā)現(xiàn)邊坡的失穩(wěn)情況，沒有觀察和評判現(xiàn)場安全狀況，發(fā)生了司機(jī)下車并進(jìn)入車輛和邊坡中部空間進(jìn)行車輛檢修的行為，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的重要原因。4.廣西廣安工程監(jiān)理有限公司，對工地安全監(jiān)管不到位，發(fā)現(xiàn)了工地現(xiàn)場存在安全隱患，未責(zé)令施工單位進(jìn)行整改，也未作出相應(yīng)的后續(xù)措施，繼續(xù)允許施工單位對存在安全隱患的部位進(jìn)行施工，是導(dǎo)致該事故發(fā)生的重要原因。（三）事故性質(zhì)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三條第四款“㈣ 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故”規(guī)定、《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（80號令）第五條“生產(chǎn)安全事故按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》(GB/T4754-2011)分類統(tǒng)計(jì)。沒有造成人員傷亡且經(jīng)濟(jì)損失小于100萬元(不含)的生產(chǎn)安全事故，暫不納入統(tǒng)計(jì)”規(guī)定，以及《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范房屋建筑和市政工程生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的若干意見》(建質(zhì)〔2007〕257號)關(guān)于事故等級劃分的標(biāo)準(zhǔn)，本次事故不作為生產(chǎn)安全事故的一般事故，只按工傷事故處理。? ??四、對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見由縣應(yīng)急管理部門和住建部門督促事故單位湛江一建及時為受傷人員理順傷害賠償相關(guān)事宜。五、整改措施(一）湛江市第一建筑工程有限公司1.湛江市第一建筑工程有限公司要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，舉一反三，進(jìn)一步完善安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格把好各類作業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的資格審查，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，確保施工全過程的安全管理，防止類似事故的發(fā)生。? ?? 2.項(xiàng)目部召開全體施工人員的事故警示會，扎實(shí)開展職工安全“三級”教育，特別是加強(qiáng)對新進(jìn)場工人的上崗前安全教育培訓(xùn)工作,增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)自覺性。3.加強(qiáng)和完善施工過程中的安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)工作，立即組織施工現(xiàn)場安全隱患大排查，落實(shí)整改措施，認(rèn)真消除安全隱患。4.加強(qiáng)對施工機(jī)械設(shè)備的安全管理，認(rèn)真扎實(shí)的執(zhí)行施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查制度,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)施工作業(yè)操作規(guī)程，杜絕各種違規(guī)違章行為。(二)廣西廣安工程監(jiān)理有限公司1.廣西廣安工程監(jiān)理有限公司要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，舉一反三，進(jìn)一步完善現(xiàn)場監(jiān)理制度，加強(qiáng)對現(xiàn)場各施工環(huán)節(jié)的監(jiān)理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行處理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。2.強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)理旁站工作，做到有隱患不施工，消除隱患再施工。做好危大工程現(xiàn)場監(jiān)理旁站工作，發(fā)現(xiàn)問題及時制止。? ??3.加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督工作，立即開展項(xiàng)目的安全隱患排查工作，指導(dǎo)和監(jiān)督施工單位對發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行整改，落實(shí)監(jiān)理責(zé)任，用好監(jiān)理措施，認(rèn)真消除安全隱患。