日鋼營口中板有限公司“10·6”一般機械傷害事故調(diào)查報告? ? ? ? ??2023年10月6日15時53分許，位于營口市老邊區(qū)的日鋼營口中板有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約102.39萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，10月9日營口市人民政府批準成立了由市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市總工會有關(guān)人員組成的日鋼營口中板有限公司“10·6”一般機械傷害事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對該起事故進行調(diào)查，并聘請相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查工作，同時邀請市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是，注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、實地調(diào)查、資料查閱、分析研判、人員詢問和專家論證等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，查清了事故企業(yè)存在的問題，提出了對事故企業(yè)和有關(guān)責任人員的處理建議以及事故防范整改措施。 ? ?經(jīng)現(xiàn)場勘查，排除了其他人員手動干預設(shè)備運行引起事故發(fā)生的可能性。事故調(diào)查組認定，日鋼營口中板有限公司“10·6”一般機械傷害事故是一起因從業(yè)人員違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。一、事故基本情況????(一)事故發(fā)生單位情況 ?1.企業(yè)情況日鋼營口中板有限公司前身為成立于1972年的營口中板廠，2002年6月與中國五礦集團共同組建五礦營口中板有限責任公司。2011 年8月日照鋼鐵集團參股成為央企控股民營企業(yè)參股的全流程鋼鐵企業(yè)。2021年9月日照鋼鐵集團收購中國五礦集團在公司的股份，成為由日照鋼鐵集團控股的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，注冊資本：人民幣壹佰捌拾肆億捌仟伍佰零叁萬壹仟壹佰元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91210800738795516H，組成形式：有限責任公司（法人獨資），注冊地址：營口市老邊區(qū)冶金街冶金里，經(jīng)營范圍：鋼、鐵冶煉，鋼壓延加工，金屬材料制造，金屬材料銷售，再生資源銷售、再生資源加工，金屬廢料和碎屑加工處理，勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣)，鐵合金冶煉，五金產(chǎn)品批發(fā)等?，F(xiàn)有職工6000余人。2.部門情況 ? ?檢驗計量處隸屬于日鋼營口中板有限公司，承接公司原料驗收、檢驗、半成品的化學分析、鋼鐵成品物理檢驗、公司進出廠、廠際交割物資的計量（汽車衡、軌道衡）、衡器的校正等業(yè)務(wù)。位置在日鋼營口中板有限公司厚板南路、厚板廠12 號門東側(cè)?？偢?層，建筑總面積約4500平方米，1層為物理、力學實驗室及試樣加工車間；2 層為長度室、熱工室、金相實驗室、制樣室、電鏡室、物理試驗組庫房及辦公區(qū)；3層為保護渣室、電纜室、檔案室及辦公區(qū)。內(nèi)設(shè)規(guī)劃組、化學試驗組、物理試驗組、原料驗收作業(yè)組、計量管理組，共計195人。??（二）事故區(qū)域情況 ?發(fā)生事故區(qū)域位于檢驗計量處1層南側(cè)全自動沖擊試樣加工中心（封閉區(qū)域面積約80平方米）。隸屬于檢驗計量處物理試驗組試樣加工課，設(shè)課長1名，下設(shè)3個班，每班1名領(lǐng)班，12名試樣加工技術(shù)員。每班設(shè)1名技術(shù)員負責全自動沖擊試樣加工中心工作。（1層平面圖見圖1，全自動沖擊試樣加工中心平面圖見圖2） ? ??圖2??沖擊試樣加工中心平面圖（★為事故發(fā)生區(qū)域） ? ?1.設(shè)備情況發(fā)生事故的設(shè)備名稱為全自動沖擊試樣加工中心，由北京泰格瑞祥科技有限公司生產(chǎn)，型號規(guī)格：TGCX-1270Z,出廠合格證書編號：CX221252,日鋼營口中板有限公司于2022年9月17日與生產(chǎn)廠家簽訂購買合同，2022年12月28日廠家進場安裝調(diào)試，2023年3月17日正式投入使用。該設(shè)備采用全封閉加工模式，設(shè)備主要由電控部分、機身部分、液壓夾具部分、刀庫部分、外防護鈑金等部分組成。主要設(shè)備包括：封閉區(qū)域外電腦操作系統(tǒng)1套，封閉區(qū)域內(nèi)銑削機床2個（加工中心1、加工中心2），夾具（托盤）抓取大機械手1個，夾具上料平臺、夾具翻轉(zhuǎn)平臺、夾具料倉平臺、夾具打標平臺各1個，試樣夾取小機械手1個、激光打碼機1個、打碼試樣檢測儀1個、放置打碼后的試樣取樣盒1個。其中，在上料平臺區(qū)設(shè)一序夾具（正面托盤）2個，在料倉平臺區(qū)設(shè)一序夾具2個，二序夾具（翻面托盤）3個。全部設(shè)備重量約8500Kg。大機械手伸展范圍：南到料倉和翻面區(qū)，東到機床2（加工中心2），西到機床1（加工中心1），北到上料平臺和打標平臺。（全自動沖擊試樣加工中心設(shè)備分布見圖3，工業(yè)機器手見圖4，夾具見圖5） ? ?圖3??全自動沖擊試樣加工中心設(shè)備分布圖（全封閉）圖4??工業(yè)機器手 ? ?圖5??夾具（托盤），箭頭為待加工試樣放置位置2.工藝情況全自動沖擊試樣加工中心的工藝依次包括人工上料作業(yè)、自動試樣加工作業(yè)和人工取成品樣作業(yè)3個流程：（1）人工上料作業(yè)：首先由操作人員在沖擊試樣加工中心控制系統(tǒng)電腦軟件界面中解鎖安全門，然后操作人員進入上料平臺區(qū)上料，操作人員將毛坯料擺放在一序夾具中，上料區(qū)共有2套夾具，每套夾具最多擺放12個試樣，每3個試樣為一組，兩套夾具最多擺放8組。擺放好試樣后，操作人員從上料區(qū)出來并關(guān)閉安全門，在控制系統(tǒng)電腦軟件中對安全門上鎖，按照試樣擺放的順序輸入試樣加工尺寸及激光打碼信息并創(chuàng)建任務(wù)，沖擊試樣加工中心開始自動進行沖擊試樣加工作業(yè)。 ? ?（2）自動試樣加工作業(yè)：沖擊試樣加工中心大機械手，先抓取上料一序夾具進入系統(tǒng)指定的銑床（即加工中心1或加工中心2），對試樣進行銑削加工，加工好后大機械手再到銑床取出一序夾具轉(zhuǎn)移至翻面區(qū)，翻面后由機械手抓取二序夾具進入系統(tǒng)指定的銑床，進行另一面的銑削加工，加工好后由大機械手取出二序夾具放到打標平臺下料平臺處，由打標臺的小機械手一個一個抓取試樣打標后放到取樣盒，最后大機械手抓取二序夾具送至料倉。（3）人工取成品樣作業(yè)：全部試樣打標完成，經(jīng)小機械手放到取樣盒后，操作人員在沖擊試樣加工中心控制系統(tǒng)電腦軟件界面中解鎖安全門，進入上料區(qū)將取樣盒拿出并關(guān)閉安全門。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 ???（一）事故發(fā)生經(jīng)過 ?2023年10月6日8時，檢驗計量處物理試驗組試樣加工課乙班完成交班。領(lǐng)班曹某組織召開班前會，因當班負責沖擊試樣加工中心的操作技術(shù)員請假，曹某在布置工作時，安排其本人替崗，之后到崗工作。 ? ?15時31分21秒，曹某通過電腦操作系統(tǒng)解鎖安全門，然后進入上料區(qū)，將待加工的24個試樣毛坯料擺放在2套一序夾具中，關(guān)閉安全門后，其通過操作系統(tǒng)創(chuàng)建本次加工的8組尺寸及編號任務(wù)，兩套夾具設(shè)定的試樣待加工長度、寬度均為55mm, 10mm,第一套加工厚度為7.5mm，打標編號為1331、1333、1338、1339，第二套加工厚度為5.0mm，打標編號為050222、1295、1291、1284，然后啟動設(shè)備執(zhí)行全自動加工程序。15時49分51秒,?大機械手將第二套銑削完試樣的二序夾具送至打標平臺。15時50分04秒,?小機械手抓取第1個試樣執(zhí)行打標任務(wù)。15時50分19秒,完成第1個試樣打標任務(wù)，并抓取第2個試樣。此后按照系統(tǒng)程序逐個打標。15時52分10秒,?小機械手抓取第10個試樣（二序夾具第4組第一個試樣），繼續(xù)執(zhí)行打標任務(wù)。當小機械手在打標平臺執(zhí)行最后一組（10-12）3個5mm厚度的試樣（編號1284）夾取及打標時，曹某發(fā)現(xiàn)(調(diào)查組研判分析)有1個試樣小機械手未夾取成功，便通過電腦系統(tǒng)界面解鎖安全門，進入到禁止人員進入的紅線區(qū)域內(nèi)，面向打標平臺尋找未能夾取的試樣。 ? ?15時53分10秒，機械手接到系統(tǒng)指令到打標平臺取二序夾具，曹某背對機械手，面向打標平臺二序夾具（托盤），未發(fā)現(xiàn)機械手已運行到打標平臺，被機械手擠壓在打標平臺（事故現(xiàn)場人員站位見圖6，加工后的成品試樣見圖7）。圖6??事故現(xiàn)場人員站位圖7??加工后的成品試樣，最后一組有1個未打標 ? ?（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 ?事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失約人民幣102.39萬元。（三）事故救援情況 ?15時53分25秒，正在沖擊試樣加工中心巡查的試樣加工課課長林某聽到喊聲，發(fā)現(xiàn)曹某被擠在機械手與打標臺二序夾具之間，林某立即按下設(shè)備急停開關(guān)。隨即林某喊來試樣加工技術(shù)員劉某文并電話通知組長仲某陽開展救援，仲某陽到達現(xiàn)場后立即讓林某撥打公司總調(diào)電話叫120救護車到場，同時使用扳手拆卸機械手螺絲準備救人但未成功，便立即安排現(xiàn)場人員啟動橋式起重機，將吊裝帶纏繞在機械手上，用起重機將機械手吊移，把曹某從擠壓處解救出來。16時，120救護車趕到現(xiàn)場后將曹某送往營口方大醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。三、事故發(fā)生原因 ?（一）直接原因 ?曹某違反《檢驗計量處物理試驗組試樣加工課沖擊試樣加工標準作業(yè)說明》第9條 安全關(guān)注點1“設(shè)備運行過程中人員禁止進入到護欄內(nèi)，防止被機械手撞傷。”及安全關(guān)注點2“自動打號過程中，在機械手未停止運行前，嚴禁到取樣盒中拿取試樣。”的規(guī)定，在設(shè)備未停止運行的情況下，違規(guī)進入劃有明顯安全標志線的機械手運行區(qū)域，尋找未夾取成功的試樣時，被運行的機械手擠壓，導致事故發(fā)生。 ? ?（二）間接原因 ?1.員工安全風險防范意識淡薄。檢驗計量處對操作人員熟悉掌握《全自動沖擊試樣加工系統(tǒng)說明》《沖擊試樣加工標準作業(yè)說明》教育培訓不到位、質(zhì)量不高，員工安全風險防范意識不強。2.試樣加工系統(tǒng)異常工況處置不當。試樣未被夾取成功，但操作系統(tǒng)無提示或報警，操作過程不暫停，直到空載的試樣“模擬”打碼及放樣過程指令結(jié)束，系統(tǒng)執(zhí)行下一個試樣的上述流程，為事故的發(fā)生埋下隱患。3.安全防護設(shè)施不完善。雖然沖擊試樣加工中心符合設(shè)計要求，即《全自動沖擊試樣加工系統(tǒng)說明》安全操作規(guī)范—設(shè)備安全機制“第4條，運行中正面安全門打開時，為人員上料模式，機械手不會執(zhí)行到上料工位的所有動作，其它動作正常運行，人員應(yīng)保持在上料區(qū)域內(nèi)，不進入機械手工作范圍?！钡綦x欄正面安全門與大機械手未有效聯(lián)鎖，人員一旦違規(guī)進入到機械手作業(yè)區(qū)域，運行中的機械手不停止運行，不能徹底實現(xiàn)“人機分離”的安全防控模式，無法真正達到本質(zhì)化安全。 ? ?（三）事故責任單位存在的主要問題 ?1.安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。檢驗計量處未有效開展崗位培訓，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對違規(guī)進入機械手作業(yè)區(qū)域的安全風險缺少認知，對有效控制員工違規(guī)作業(yè)行為失察。2.應(yīng)急演練未做到全覆蓋。檢驗計量處在組織開展機械傷害類事故應(yīng)急預案演練時，未能針對沖擊試樣加工中心機械手機械傷害事故開展應(yīng)急演練，未能做到應(yīng)急演練設(shè)備設(shè)施全員全覆蓋，對應(yīng)急預案制定把關(guān)不嚴，演練督促、指導、檢查不到位。四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議 ?（一）對有關(guān)責任人員的處理建議 ?1.曹某，男，群眾，日鋼營口中板有限公司檢驗計量處物理試驗組試樣加工課試樣加工乙班領(lǐng)班，違反《檢驗計量處物理試驗組試樣加工課沖擊試樣加工標準作業(yè)說明》相關(guān)規(guī)定，在設(shè)備未停止運行的情況下，違章進入機械手運行區(qū)域被機械手擠壓，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。2.許某勇，男，中共黨員，日鋼營口中板有限公司檢驗計量處主要負責人，負責檢驗計量處全面工作。落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定給予行政處罰。 ? ?3.趙某明，男，中共黨員，日鋼營口中板有限公司助理副總經(jīng)理，負責與安全相關(guān)的技術(shù)質(zhì)量工作。未有效履行安全生產(chǎn)“三管三必須”職責，對檢驗計量處事故設(shè)備未能徹底實現(xiàn)“人機分離”的風險分析與管控不力，未能針對設(shè)備及安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，及時排查并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定給予行政處罰。4.仲某陽，男，中共黨員，日鋼營口中板有限公司檢驗計量處物理試驗組組長。未有效履行職責，對設(shè)備運行時未能徹底實現(xiàn)“人機分離”的事故隱患防范和管控措施不力，未有效組織、指導開展應(yīng)急救援演練，對事故發(fā)生負有責任。建議日鋼營口中板有限公司依照公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。5.紹某超，男，群眾，日鋼營口中板有限公司檢驗計量處安全衛(wèi)生規(guī)劃工程師。未有效履行職責，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，未有效督促、指導試樣加工課開展應(yīng)急救援演練，對事故發(fā)生負有責任。建議日鋼營口中板有限公司依照公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。 ? ?6.林某，男，群眾，日鋼營口中板有限公司檢驗計量處物理試驗組試樣加工課課長。未有效履行職責，對試樣加工中心操作人員違規(guī)操作行為失察失管，對操作人員的現(xiàn)場安全教育培訓不到位，未有效組織開展應(yīng)急救援演練，對事故發(fā)生負有責任。建議日鋼營口中板有限公司依照公司有關(guān)規(guī)定對其進行處理。（二）對事故責任單位的處理建議 ?日鋼營口中板有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對日鋼營口中板有限公司給予行政處罰。五、事故防范措施建議 ?（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守安全紅線 ?（二）壓實企業(yè)主體責任，提升本質(zhì)安全水平 ?（三）壓實監(jiān)管責任，提升執(zhí)法效能 ?（四）壓實部門安全工作責任，形成監(jiān)管合力 ?