高新六路世達廣場“8·21”觸電事故調(diào)查報告? ??? ? ? ? ???·? ? ? ? ???2022年8月21日14時04分，區(qū)應(yīng)急管理局接報：8月21日13時許，位于高新六路世達廣場二樓，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失162萬元。事故發(fā)生后，武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會高度重視，要求深刻吸取事故教訓(xùn)，全力做好事故調(diào)查和善后工作，盡快查明事故原因，采取有力措施，嚴防類似事故再次發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等有關(guān)法律法規(guī)，武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會成立了由應(yīng)急管理局、商務(wù)局、佛祖嶺街、公安分局、工會組成的“8·21”事故調(diào)查組，并聘請有關(guān)專家參與事故技術(shù)調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責任，提出了事故防范建議措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故相關(guān)單位及人員基本情況? ??（一）項目基本情況1.2020?年1月10日，武漢旭昇置業(yè)有限公司（甲方）與武漢世達萬邦置業(yè)有限公司（乙方）共同簽訂《鄔家山文創(chuàng)園建設(shè)項目合作協(xié)議書》，雙方合作建設(shè)鄔家山世達廣場項目，約定由乙方對項目的建設(shè)工作全權(quán)負責。2. 2020年11月20日，武漢旭昇置業(yè)有限公司（發(fā)包人）、武漢世達萬邦置業(yè)有限公司（項目合作方）與湖北寧祥建筑工程有限公司（承包人）簽訂《鄔家山文創(chuàng)園建設(shè)項目施工合同協(xié)議書》；事故發(fā)生時，湖北寧祥建筑工程有限公司完成鄔家山文創(chuàng)園建設(shè)項目，組織了工程竣工驗收，2022年5?月27日報送發(fā)包方武漢旭昇置業(yè)有限公司備案，2022年5月30日報送東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)建設(shè)管理和交通局備案，工程報監(jiān)號：15-2021-002，備案號：15-22-346；該項目通過竣工備案后，湖北寧祥建筑工程有限公司退出該項目，物業(yè)管理單位武漢世達萬邦物業(yè)管理有限公司進場負責日常管理。至事發(fā)時，鄔家山文創(chuàng)園商業(yè)設(shè)備設(shè)施處于調(diào)試、維保階段。 3. 2021年9月26日，武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司中標《鄔家山文創(chuàng)園中央空調(diào)招投標項目》專業(yè)分包工程，編號：WHHX-NZ-2021072-DX043; 2021年10月3日，湖北寧祥建筑工程有限公司（總包）與武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司（專業(yè)分包）簽訂《鄔家山文創(chuàng)園中央空調(diào)設(shè)備采購及安裝施工合同》（承包范圍包含格力風冷熱泵模塊中央空調(diào)冷水機組系統(tǒng)、安裝調(diào)試工程），合同中明確了工程質(zhì)量、安全、保修及移交等事項。（調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胡某輝已于2021年6月從武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司離職，因胡某輝與該公司法人王某系同學(xué)關(guān)系，鄔家山文創(chuàng)園中央空調(diào)招投標項目一直由胡某輝跟進，接到該項目后，王某授權(quán)胡某輝代表公司與總包簽訂分包合同，并口頭委托胡某擔任項目經(jīng)理）。? ??4. 2021年10月2日，胡某輝以個人名義，與個體施工隊負責人陳某平簽訂了《中央空調(diào)工程施工專業(yè)分包合同》，將該工程轉(zhuǎn)包，兩人未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。（二）事故相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位：武漢旭昇置業(yè)有限公司。住所：武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)佛祖嶺C區(qū)34棟，法定代表人：周朝華，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：伍仟萬圓整，營業(yè)期限：2011年6月28日至2031年6月27日。經(jīng)營范圍：許可項目：各類工程建設(shè)活動；建設(shè)工程設(shè)計（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目：房地產(chǎn)經(jīng)紀（不含住房租賃）；物業(yè)管理；規(guī)劃設(shè)計管理；工程管理服務(wù)；建筑材料生產(chǎn)專用機械制造；建筑材料銷售；新型建筑材料制造（不含危險化學(xué)品）；農(nóng)業(yè)園藝服務(wù)；農(nóng)業(yè)科學(xué)研究和試驗發(fā)展；園林綠化工程施工；普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目）；停車場服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。? ??2.施工單位：湖北寧祥建筑工程有限公司。住所：武漢市洪山區(qū)關(guān)山街魯巷卓刀泉路84號，法定代表人：吳剛，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：伍仟萬圓整，營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：建筑工程、室內(nèi)外裝飾裝修工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、金屬門窗工程、道路工程、橋梁工程、市政工程、水利水電工程、暖通工程、園林綠化工程、土石方工程的設(shè)計、施工；地基加固；建筑勞務(wù)分包；建材、裝飾材料、五金交電、機電設(shè)備、機械設(shè)備批發(fā)零售。（涉及許可經(jīng)營項目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營）3.物業(yè)管理單位：武漢世達萬邦物業(yè)管理有限公司。住所：武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)軟件園中路4號光谷軟件園六期5棟8層01室，法定代表人：張浩鋒，企業(yè)類型：有限責任公司，注冊資本：壹佰萬元整，營業(yè)期限：2013年5月28日至2023年5月27日。經(jīng)營范圍：物業(yè)管理及停車場經(jīng)營管理；綠化管理；花卉租售；展覽展示；會務(wù)服務(wù)；物業(yè)租售代理；園林綠化工程；建筑、裝飾、裝潢工程；機電設(shè)備維護、安裝；商務(wù)信息咨詢；保潔、家政服務(wù)。（上述經(jīng)營范圍中國家有專項規(guī)定的項目經(jīng)審批后或憑許可證在核定范圍與期限內(nèi)經(jīng)營）? ??4.空調(diào)安裝及維保單位：武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司。住所：武漢市江岸區(qū)塔子湖越秀·星匯君泊第S幢B1單元24層10室，法定代表人：王立，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：6700.00萬元人民幣，營業(yè)期限：2010年11月11日至2030年11月10日。經(jīng)營范圍：許可項目：建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目：機械電氣設(shè)備銷售；環(huán)境保護專用設(shè)備銷售；電線、電纜經(jīng)營；日用家電零售；家用電器銷售；家具銷售；家具安裝和維修服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；制冷、空調(diào)設(shè)備銷售；通用設(shè)備修理；家用電器安裝服務(wù)；日用電器修理；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）（三）涉事人員基本情況1.陳某平（死者），男，34歲，身份證號：420***************，個體施工隊包工頭，鄔家山文創(chuàng)園項目空調(diào)安裝調(diào)試現(xiàn)場負責人及施工人員。2.何某筍，男，42歲，身份證號：429***************,系陳雷平聘請的施工人員。? ??3.胡某輝，男，47?歲，身份證號：420***************，2021年6月從武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司離職，后公司委托其為鄔家山文創(chuàng)園中央空調(diào)工程項目負責人。二、事故經(jīng)過及善后處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過通過問詢現(xiàn)場人員及查看事故現(xiàn)場并結(jié)合調(diào)查詢問筆錄，初步還原事故經(jīng)過：2022年8月21日上午9時許，武漢世達萬邦物業(yè)管理有限公司鄔家山文創(chuàng)園世達廣場項目副主任李某芳接到保潔副經(jīng)理付某衛(wèi)報告，世達廣場二樓走道處空調(diào)漏水，隨即上樓察看情況。核實漏水情況后，李某芳聯(lián)系空調(diào)維保單位陳某平但未接通，于是聯(lián)系世達廣場物業(yè)工程部經(jīng)理李某濤來查看。李某濤接到李某芳電話來到二樓，發(fā)現(xiàn)空調(diào)室內(nèi)機從吊頂處漏水，再次聯(lián)系陳某平仍未接通，為防止顧客滑倒，只能在地面接水作簡易處理。10時30分，空調(diào)一直漏水，地面積水嚴重，適逢周末人流量大，考慮到漏水處位于人員通行的公共區(qū)域，周邊有兒童游樂場所，存在安全隱患需要對漏水問題及時處理。李某芳詢問工程部李某濤能否讓漏水空調(diào)停止運行，李某濤拿來人字梯從空調(diào)回風口查看，發(fā)現(xiàn)空調(diào)風機盤管的溢水盤往外溢水，就通知關(guān)閉?2?號強電井二樓空調(diào)風機盤管控制電源，斷電后將空調(diào)風機盤管供電線路剪斷（火線、零線），并用絕緣膠帶分別將四個線頭包扎好，關(guān)閉風機盤管冷凍水閥門，觀察幾分鐘后漏水問題已經(jīng)解決。因為該線路控制十余臺空調(diào)室內(nèi)機供電，為了不影響其他商戶的空調(diào)運行，又將二樓空調(diào)風機盤管控制電源恢復(fù)供電。10時45分左右，陳某平給李某濤回電，知曉空調(diào)漏水問題暫時解決，11時許，李某濤再次向陳某平致電，說明漏水空調(diào)風機盤管供電線纜已剪斷并進行了包扎，過來維修時要注意的操作事項。? ??12時17分，空調(diào)維保單位陳某平、何某筍兩人來到世達廣場后未通知物業(yè)管理單位，陳某平先到樓梯間搬來一個金屬人字梯用于登高作業(yè)，又讓何某筍去旁邊兒童樂園借了一把虎口鉗方便接電源線。陳某平登上人字梯從吊頂檢修人孔進入吊頂內(nèi)，行至漏水空調(diào)室內(nèi)機處進行維修作業(yè)，何某筍將人字梯搬至空調(diào)下方的回風口，登上人字梯做監(jiān)護。13?時34分，陳某平將空調(diào)漏水問題維修完后，打算通電試運行。陳某平將空調(diào)已剪斷包扎好的電源線膠帶拆除準備連接，左手碰到裸露的線頭，第一次甩開后線頭回彈到陳某平的膝蓋上，第二次用手把電線又撥開并向后退，然后坐在吊頂上，不久陳某平感覺胸口不舒服，慢慢躺在吊頂鋼龍骨上面。何某筍試圖從回風口探入用右手拉陳某平，呼喊他的名字想讓他坐起來，拉了幾下拉不起來，何某筍立刻通知其他人上來救援，并撥打110、120電話。隨即，李某濤到二樓強電井將整個二樓空調(diào)和公共區(qū)照明全部拉閘斷電，110和120?先后到達事故現(xiàn)場，將空調(diào)回風口進行破拆，13時43分陳某平被救出，隨即送往武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院搶救，14時38分經(jīng)搶救無效死亡。? ?? （二）善后處置及評估結(jié)論1.善后處置情況。事故發(fā)生后，胡某輝積極與死者家屬達成賠償協(xié)議。死者遺體現(xiàn)已火化，相關(guān)善后穩(wěn)定工作已完成。2.評估結(jié)論。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查評估：事故發(fā)生后，應(yīng)急管理局牽頭組織佛祖嶺街、公安分局和有關(guān)部門積極開展了救援和善后處置工作，履行了應(yīng)急救援和善后處置責任。三、事故現(xiàn)場勘查情況事故現(xiàn)場位于鄔家山文創(chuàng)園世達廣場二樓中庭回廊與北側(cè)二樓電梯廳、西側(cè)樂多鮮生超市交匯處，室內(nèi)吊頂距地高度3.2米。二樓多個空調(diào)電源共用一個回路，不能單獨停電維修，維修人員從檢修人孔進入吊頂可以沿鋼龍骨彎腰行走。吊頂距樓頂板1.2米，布設(shè)有消防和空調(diào)管網(wǎng)、電力電纜金屬線槽，電力電纜分線處均穿金屬管或軟管保護，涉事空調(diào)電源線零、火線已被剪斷，四個線頭采用絕緣膠帶分別包扎，并在外層包裹白色塑料膜做防水。四、事故原因分析及性質(zhì)經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析并結(jié)合專家意見，認定該事故的直接原因和間接原因如下：? ??（一）直接原因陳某平作為個體施工隊包工頭，無資質(zhì)承攬工程，未取得特種作業(yè)操作證(制冷與空調(diào)作業(yè))，空調(diào)維修作業(yè)時未嚴格遵守安全操作規(guī)程；作為現(xiàn)場施工人員安全意識淡薄，未做好個人防護措施導(dǎo)致觸電事故的發(fā)生。（二）間接原因胡某輝以個人名義私自將工程違法轉(zhuǎn)包給個體施工隊，未按規(guī)定對施工活動和安全生產(chǎn)進行組織管理，未對施工人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對空調(diào)維修施工現(xiàn)場的安全工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責。（三）事故性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查分析，該起事故是一起因違章作業(yè)導(dǎo)致的一般觸電生產(chǎn)安全責任事故。五、責任劃分及處理建議依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，綜合事故調(diào)查成員單位、屬地主管部門意見，事故調(diào)查組建議對事故單位和人員作如下處理：1.陳某平及其個體施工隊無資質(zhì)承攬專業(yè)工程，未取得特種作業(yè)操作證（制冷與空調(diào)作業(yè)），作業(yè)時安全意識淡薄，進場未向物業(yè)管理單位報備、空調(diào)維修作業(yè)時未停電，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條第一款“承包建筑工程的單位應(yīng)當持有依法取得的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程”、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”、《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB 26859-2011）第?6.1.1條規(guī)定：“在線路和配電設(shè)備上工作，應(yīng)有停電、驗電、裝設(shè)接地線及個人保安線、懸掛標示牌和裝設(shè)遮攔（圍欄）等保證安全的技術(shù)措施”的規(guī)定。陳某對事故的發(fā)生負主要責任，鑒于其在事故中死亡，免予責任追究。? ??2.胡某輝以個人名義私自將該工程違法轉(zhuǎn)包給個體施工隊；未能保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，未對空調(diào)維修施工現(xiàn)場進行安全監(jiān)管。胡國輝對事故的發(fā)生負有責任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其依法依規(guī)處理。3.武漢世達萬邦物業(yè)管理有限公司，對進場空調(diào)維修作業(yè)人員管理和監(jiān)督不到位，安全生產(chǎn)相關(guān)機制不健全。建議由其公司內(nèi)部對項目負責人及巡查人員進行處理，并將處理情況于事故結(jié)案后一個月內(nèi)報事故調(diào)查組備案。4.武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司，對項目招投和承發(fā)包管理不到位，建議該公司加強內(nèi)部管理，落實安全生產(chǎn)主體責任，并將整改落實情況于事故結(jié)案后一個月內(nèi)報事故調(diào)查組備案。? ??六、事故防范及整改措施為認真吸取事故教訓(xùn)，有效防范事故發(fā)生，針對事故暴露出來的問題，進一步細化工作措施，特提出以下工作建議：1.胡某應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴格遵守相關(guān)法律規(guī)定，不得將工程以個人名義發(fā)包給他人。2.武漢新興立康機電設(shè)備工程有限公司要建立健全并落實企業(yè)各項管理制度，規(guī)范企業(yè)內(nèi)部管理，重點加強建設(shè)項目招投標管理和施工現(xiàn)場日常管理。3.武漢世達萬邦物業(yè)管理有限公司應(yīng)當建立健全企業(yè)各項規(guī)章制度，落實各層級及崗位安全生產(chǎn)責任制；針對設(shè)備設(shè)施檢維修作業(yè)嚴格落實審批程序，審核作業(yè)人員資格及作業(yè)環(huán)境的安全狀況，避免同類事故再次發(fā)生。4.武漢旭昇置業(yè)有限公司與武漢世達萬邦置業(yè)有限公司作為該項目的建設(shè)單位，要積極發(fā)揮建設(shè)單位的主導(dǎo)作用，監(jiān)督、指導(dǎo)建筑施工各方落實安全生產(chǎn)主體責任，規(guī)范建設(shè)行為。5.屬地街道要嚴格落實管理責任，增加安全巡查檢查頻次，加大安全宣傳教育力度，防范安全事故發(fā)生。? ?????????????高新六路世達廣場“8·21”觸電事故調(diào)查組?????????2023年1月10日