關于滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場“5·16”機械傷害一般事故調查報告? ??? ? ? ? ???2022年5月16日17時左右，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失82萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，經扎賚諾爾區(qū)人民政府研究決定，5月18日成立了滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場“5·16”機械傷害一般事故調查組，事故調查組組長由區(qū)委常委、政府副區(qū)長孫健擔任，副組長由區(qū)委常委、政府副區(qū)長王勝利擔任，事故調查組成員為區(qū)應急管理局、公安分局、工信和科技局、總工會、自然資源分局和國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處有關負責同志組成，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加，根據事故調查需要，事故調查組聘請了三名專家參與事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、詢問相關人員和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）事故發(fā)生單位基本情況滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場主要負責人：蘆清良，性別：男，年齡：65歲，身份證號：152102********2418。? ??滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)主要負責人：蔡寶清，性別：男，年齡：53歲，身份證號：152221********1412。滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場行政區(qū)劃隸屬于滿洲里市扎賚諾爾區(qū)管轄，屬于山坡型小型露天采石場。礦區(qū)位于滿洲里市東南138°方向直距約14km處，東南距離濱洲鐵路線扎賚諾爾西火車站約7.5km。礦區(qū)中心地理坐標：東經117°35′54″，北緯49°29′56″。該采石場現分為2個采區(qū)，本次發(fā)生事故的為二采區(qū)。滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)選用工作線縱向布置的采剝方法，利用水平開拓運輸系統(tǒng)，工作面沿山坡在采區(qū)內自上而下布設臺階，直至采到最低水平止。采場位于礦區(qū)北側，設有兩條破碎生產線，一條布置采場南東側約200米處,另一條破碎生產線布置在采場的東北側，生活區(qū)在礦區(qū)東南側，距離破碎生產線約140米。破碎采用二段破碎，礦石經破碎機進行破碎，經帶式輸送機運至二部破碎后運至篩分機，經過往復篩分機篩分后不合格的礦石再由帶式輸送機返回破碎機進行二次破碎，直至破碎合格分級。（二）事故發(fā)生單位合法證照情況1.營業(yè)執(zhí)照信息名稱：滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場類型：個人獨資企業(yè)住所：滿洲里市扎區(qū)國稅小區(qū)4號樓6單元102室投資人：蘆清良成立日期：2015年04月24日經營范圍：建筑用石料（凝灰?guī)r）、露天開采、加工、銷售、機制砂。統(tǒng)一社會信用代碼：911507811329034724M登記機關：滿洲里市食品藥品監(jiān)督和工商行政管理局? ??2.采礦許可證信息采礦權人：滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場地址：滿洲里市扎區(qū)國稅小區(qū)4號樓6-102礦山名稱：滿洲里市扎賚諾爾區(qū)二號建筑石料礦經濟類型：私營企業(yè)開采礦種：建筑用石料（凝灰?guī)r）開采方式：露天開采生產規(guī)模：18萬立方米/年礦區(qū)面積：0.1542平方公里證號：C1507002015027130137343有效期：自2019年2月15日至2022年2月15日（根據滿洲里市自然資源局扎賚諾爾分局出具的說明，該公司已于2022年2月7日提交了采礦權延續(xù)手續(xù)，2月14日滿洲里市自然資源局扎賚諾爾分局進行了受理。）礦區(qū)范圍拐點坐標（2000國家大地坐標系），具體坐標如下：3.安全生產許可證信息? ??單位名稱：滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場主要負責人：蘆清良單位地址：滿洲里市扎區(qū)國稅小區(qū)4號樓6-102經濟類型：個人獨資企業(yè)許可范圍：建筑用石料（凝灰?guī)r）露天開采編號：（蒙）FM安許證字[2019]005858號有效期：2019年10月8日至2022年10月7日發(fā)證機關：內蒙古自治區(qū)應急管理廳4.二采區(qū)安全生產許可證信息單位名稱：滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)主要負責人：蔡寶清單位地址：南山三十里經濟類型：個人獨資企業(yè)許可范圍：建筑用石料（凝灰?guī)r）露天開采編號：（蒙）FM安許證字[2018]000120號有效期：2018年3月27日至2021年3月26日發(fā)證機關：內蒙古自治區(qū)安全生產監(jiān)督管理局滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)在《安全生產許可證》到期前因礦山擴能未按照規(guī)定向發(fā)證機關申請辦理延期，在到期后該《安全生產許可證》自動失效。該企業(yè)于2021年7月1日與呼倫貝爾市寶華咨詢技術服務有限公司簽訂“三同時”技術服務合同。2022年4月，內蒙古自治區(qū)應急管理廳將該采區(qū)《安全生產許可證》予以注銷。二、事故發(fā)生經過及應急處置情況? ??（一）事故發(fā)生經過2022年5月16日16時左右，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)對場區(qū)內設備進行檢修，代云忠（發(fā)電工）在破碎機西南約120米外的發(fā)電機房發(fā)電，姜海河（檢修工，死者）負責對破碎生產線的設備運行情況進行檢查，蔡寶清（二采區(qū)主要負責人）和王鐵寶（力工）在破碎機北東側約50米外修理噴水龍頭，魏長林（力工）在場區(qū)內巡視。17時左右，姜海河發(fā)現帶式輸送機皮帶運行卡頓，在未通知停電的狀態(tài)下進行清理作業(yè)，不慎被卷入帶式輸送機皮帶尾輪。魏長林在檢查破碎線設備運行情況的時候，發(fā)現破碎機配套使用的帶式輸送機停機，跑到近前查看，發(fā)現姜海河被卷入帶式輸送機皮帶尾輪，立即呼喊代云忠關閉柴油發(fā)電機同時進行呼救。圖1?事故現場照片（二）應急處置情況2022年5月16日17時左右，正在修理噴水龍頭的蔡寶清和王鐵寶聽到喊聲后，跑到事發(fā)現場，發(fā)現姜海河左胳膊和腦袋被卷入皮帶尾輪，代云忠關閉柴油發(fā)電機后也跑了過來，蔡寶清安排代云忠用壁紙刀把輸送機皮帶（厚約10mm）割斷，魏長林和王鐵寶把姜海河放到地上，此時的姜海河左胳膊受損嚴重、腦部已嚴重變形。包淑霞（蔡寶清親屬）撥打了120急救電話，18時左右，扎賚諾爾區(qū)人民醫(yī)院120救護車到達事發(fā)現場，經現場查驗后確認姜海河已經死亡（5月19日出具了居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書）。死者姜海河隨后被送到扎賚諾爾區(qū)小剛殯儀館。? ??（三）善后處理情況事故發(fā)生后，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)主要負責人蔡寶清安排本場與死者姜海河同鄉(xiāng)的工人聯系其家屬報告情況。5月17日，死者家屬陸續(xù)趕到扎賚諾爾區(qū)；5月19日，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場與死者家屬達成賠償協(xié)議，并得到家屬諒解。三、事故報告情況2022年5月16日事故發(fā)生后，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)撥打了120急救電話，在將死者姜海河送至小剛殯儀館時，事故發(fā)生單位表示需要等死者家屬到后再報警。5月17日上午，蔡寶清陪同死者家屬到殯儀館，死者的姐姐情緒激動，心臟病突發(fā)，蔡寶清照顧家屬，并將其送至賓館休息。13時25分許，殯儀館工作人員電話向扎賚諾爾區(qū)公安部門報警，同時殯儀館負責人電話提醒蔡寶清報警，此時蔡寶清才意識到還沒有報警。隨后蔡寶清接到公安部門電話，要求其帶領死者家屬趕到殯儀館進行尸表檢驗，家屬不同意進行尸體解剖檢驗，結合死者的法醫(yī)學尸表檢驗報告，滿洲里市公安局扎賚諾爾分局刑事偵查隊，經對尸表檢查、現場勘查、調查取證，初步排除死者姜海河系他殺。17時左右，蔡寶清向盛玉采石場主要負責人蘆清良報告事故情況并從殯儀館前往公安部門接受詢問。21時左右蔡寶清電話向區(qū)應急管理局報告事故情況，隨后，區(qū)應急管理局第一時間電話向區(qū)委、區(qū)政府和呼倫貝爾市應急管理局報告了事故情況。滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場主要負責人蘆清良及二采區(qū)主要負責人蔡寶清未在規(guī)定時限（1小時）內向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告事故，構成遲報。? ??四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失此次事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣82萬元。死者姓名：姜海河，性別：男，年齡：55歲，戶籍住址：內蒙古扎蘭屯市，身份證號：152103********3614。五、事故發(fā)生原因和事故性質（一）事故直接原因專家組通過勘查事故現場，詢問相關人員，查閱資料，綜合分析認定：滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)檢修工姜海河，在發(fā)現帶式輸送機出現卡頓需要進行清理時，沒有通知發(fā)電人員停止送電并暫停設備運行，直接在帶式輸送機帶電工作的情況下進行清理，不慎被卷入帶式輸送機，身體受到重大外力傷害導致重度顱腦損傷死亡。（二）間接原因滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場檢修作業(yè)前風險隱患評估不到位，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現場安全監(jiān)督管理不到位。? ? （三）事故性質認定? ? 經調查認定，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場“5·16”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。六、對有關責任人員和單位的處理建議（一）對事故有關責任人的處理建議1.姜海河，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)檢修工，在發(fā)現帶式輸送機出現卡頓需要進行清理時，沒有通知發(fā)電人員停止送電并暫停設備運行，直接在帶式輸送機帶電工作的情況下進行清理，不慎被卷入帶式輸送機導致事故發(fā)生。對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。? ??2.蔡寶清，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場二采區(qū)主要負責人，未及時消除生產安全事故隱患，對作業(yè)現場安全監(jiān)督管理不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，且事故發(fā)生后未在規(guī)定時限（1小時）內向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告事故，構成遲報。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款“生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，由應急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款”的規(guī)定，建議對蔡寶清處以上一年年收入百分之八十的罰款，共計人民幣肆萬捌仟元（￥48000.00元）罰款。3.蘆清良，滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場主要負責人，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，且在接到事故報告后，未在規(guī)定時限（1小時）內向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告事故，構成遲報。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款“生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，由應急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款”的規(guī)定，建議對蘆清良處以上一年年收入百分之八十的罰款，共計人民幣叁萬捌仟肆佰元（￥38400.00元）罰款。（二）對事故責任單位的處理建議滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場檢修作業(yè)前風險隱患評估不到位，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現場安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議對滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場處以罰款人民幣玖拾萬元（￥900000.00元）的行政處罰。七、防范措施及建議? ??（一）吸取事故教訓，強化安全管理，嚴格落實安全生產主體責任。滿洲里市扎區(qū)盛玉采石場要深刻吸取事故教訓，認真查找企業(yè)安全生產工作中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，堅決杜絕松懈麻痹思想，堅決杜絕作業(yè)現場習慣性違章等情況，切實把安全生產工作要求落實到生產的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每位員工。要根據企業(yè)自身作業(yè)特點，對生產過程中可能產生的風險進行分析，制定行之有效的防控措施，避免類似事故發(fā)生。要加強安全教育培訓和應急演練，讓員工了解有關法律法規(guī)知識、掌握崗位操作規(guī)程、提高員工安全意識和遵章守紀的自覺性、提升應急處置能力。企業(yè)主要負責人要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條“紅線”，深入學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》，認真履行安全生產法定職責，當好第一責任人，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，及時、如實報告生產安全事故。（二）強化事故警示教育，樹牢安全生產紅線意識。區(qū)各非煤礦山企業(yè)要以此次事故為戒，開展安全警示教育，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，強化安全教育培訓，增強員工安全生產意識，提升員工自我防范能力。要樹牢安全生產紅線意識，認真學習貫徹安全生產法律法規(guī)，嚴格督促作業(yè)人員遵守各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化作業(yè)現場安全管理，嚴禁違章指揮和違規(guī)作業(yè)。（三）加強安全監(jiān)管，筑牢安全生產防線。區(qū)各有關部門要加強聯動與協(xié)作，嚴格落實安全責任，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，按照呼倫貝爾市安委辦印發(fā)的《呼倫貝爾市非煤礦山安全大檢查工作方案》和《扎賚諾爾區(qū)非煤礦山安全專項整治三年行動實施方案》要求，持續(xù)開展非煤礦山安全大檢查工作和安全專項整治行動。始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢，對查出的重大隱患和典型違法違規(guī)行為，通過聯合懲戒、媒體曝光、高限處罰等手段，提高企業(yè)違法成本，推動非煤礦山企業(yè)有效落實安全生產主體責任，堅決避免各類生產安全事故發(fā)生。