臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司“9·14”裝藥機(jī)一般維修爆炸事故調(diào)查報(bào)告 ?? ? ? ? ??2022年9月14日17時(shí)02分許，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司藥物線67#機(jī)械裝藥/封口工房在進(jìn)行機(jī)械裝藥機(jī)維修時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失136.45萬(wàn)元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，臨澧縣人民政府授權(quán)成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)、刻木山鄉(xiāng)人民政府等單位組成的臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司“9·14”裝藥機(jī)維修爆炸事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由縣應(yīng)急管理局黨委委員、政工室主任江時(shí)軍同志擔(dān)任。同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)監(jiān)委開(kāi)展事故責(zé)任調(diào)查審查和追責(zé)問(wèn)責(zé)工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專(zhuān)家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故概況 ? ?（一）事故發(fā)生時(shí)間：2022年9月14日17時(shí)02分許（二）事故發(fā)生單位：臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司藥物線67#機(jī)械裝藥/封口工房（四）事故類(lèi)別：機(jī)械維修爆炸事故（五）傷亡情況：吳付庚，男，漢族，49歲，身份證：43028119730124****，系醴陵市友文煙花機(jī)械廠職工、專(zhuān)業(yè)維保技術(shù)人員。（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：136.45萬(wàn)元。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司機(jī)械裝藥線使用的機(jī)械裝藥機(jī)為醴陵市友文花炮機(jī)械廠制造。每年復(fù)工復(fù)產(chǎn)前，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司都對(duì)生產(chǎn)線上的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行維保檢修。事發(fā)時(shí)，企業(yè)未申請(qǐng)復(fù)工，未組織生產(chǎn)。2022年8月28日晚上7點(diǎn)14分，醴陵市友文花炮機(jī)械廠設(shè)備維保人員吳付庚主動(dòng)聯(lián)系臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司法人代表陳紅飛，就2022年秋季復(fù)工機(jī)械裝藥機(jī)維保工作達(dá)成口頭協(xié)議，計(jì)劃更換機(jī)械裝藥機(jī)上的軸承。 ? ?2022年9月14日14時(shí)許，醴陵市友文花炮機(jī)械廠派遣的兩位設(shè)備維修人員吳付庚、吳富云直接來(lái)到臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司67#機(jī)械裝藥/封口工房，現(xiàn)場(chǎng)有臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司日常機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)人員朱義宏，工作分工為吳富云、朱義宏拆封口機(jī)，吳付庚在抗爆間拆卸混藥筒和皮帶運(yùn)輸機(jī)，裝藥機(jī)維修管理人員蘇宏軍14時(shí)20分許趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，用水管連接自來(lái)水對(duì)裝藥機(jī)工房地面和裝藥機(jī)進(jìn)行沖洗，得到吳付庚認(rèn)可后停止?jié)袼鳂I(yè)，并離開(kāi)67#機(jī)械裝藥/封口工房到組裝車(chē)間區(qū)查看廢棄物清理是否到位。17時(shí)02分許，蘇宏軍聽(tīng)到67#機(jī)械裝藥/封口工房方向發(fā)出爆炸聲響，看到67#機(jī)械裝藥/封口工房上方冒起了一陣白煙，吳富云、朱義宏聽(tīng)到抗爆間發(fā)出爆炸聲響，蘇宏軍、吳富云、朱義宏迅速趕到抗爆間，看到吳付庚受傷躺在抗爆間地面上，吳富云將吳付庚扶起來(lái)走了兩步就不能走了，吳富云、朱義宏立即把吳付庚抬上吳付庚的小車(chē)，由吳富云開(kāi)車(chē)送吳付庚去臨澧縣第三人民醫(yī)院，搶救十分鐘后，17時(shí)50分許轉(zhuǎn)至臨澧縣人民醫(yī)院搶救，至20時(shí)30分宣布死亡。（二）事故救援和報(bào)告情況2022年9月14日17時(shí)02分許，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司67#機(jī)械裝藥/封口工房機(jī)械裝藥機(jī)維修時(shí)發(fā)生爆炸。 ? ?17時(shí)05分許，現(xiàn)場(chǎng)管理人員蘇宏軍電話告知企業(yè)法人代表陳紅飛。17時(shí)06分許，陳紅飛將事故情況電話報(bào)告刻木山鄉(xiāng)安監(jiān)站站長(zhǎng)程勇，并立即前往事故現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，安排醴陵市友文花炮機(jī)械廠維保人員吳富云、公司維保人員朱義宏將傷者吳付庚送往臨澧縣第三人民醫(yī)院，搶救十分鐘后，于17：50分許轉(zhuǎn)往臨澧縣人民醫(yī)院搶救，至20:30分宣布死亡。隨即，刻木山鄉(xiāng)、臨澧縣應(yīng)急管理局、臨澧縣人民政府依程序?qū)⑹鹿噬蠄?bào)。接報(bào)事故后，臨澧縣政府副縣長(zhǎng)羅振軍，臨澧縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)湯英、分管領(lǐng)導(dǎo)、煙花股長(zhǎng)，刻木山鄉(xiāng)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、安監(jiān)站人員于17時(shí)20分許趕赴現(xiàn)場(chǎng)，常德市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)張偉、煙花科科長(zhǎng)黃志剛隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)。9月15日凌晨三點(diǎn)，湖南省應(yīng)急廳煙花處處長(zhǎng)雷劍鳴等趕到現(xiàn)場(chǎng)。企業(yè)派人將死者送往澧縣殯儀館，并于9月16日協(xié)同醴陵市友文花炮機(jī)械廠負(fù)責(zé)人陳仕海及死者吳付庚家屬在殯儀館協(xié)商善后事宜并達(dá)成一致協(xié)議，將死者運(yùn)往醴陵老家入土為安。事故救援工作結(jié)束，家屬情緒穩(wěn)定。三、事故基本情況（一）事故企業(yè)概況臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司：該公司成立于2009年11月16日，法定代表人陳紅飛，位于湖南省常德市臨澧縣刻木山鄉(xiāng)彭市社區(qū)馬一組；2018年10月22日取得臨澧縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局換發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430724748353623J。 ? ?該公司于2021年10月22日延期取得了湖南省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為：（湘）YH安許證字〔2021〕010523，有效期為2021年10月22日至2024年10月21日，許可范圍：煙花類(lèi)：組合煙花類(lèi)（含亮珠、無(wú)亮珠，C級(jí)）。為了適應(yīng)市場(chǎng)需求變化，該企業(yè)擬更換產(chǎn)品類(lèi)型，取消亮珠生產(chǎn)線，產(chǎn)品擬變更為組合煙花類(lèi)（無(wú)亮珠，C級(jí)）、玩具類(lèi)（線香型/電光花，C、D級(jí)）、升空類(lèi)（小火箭，C級(jí)）。目前正在整改中。2022年上半年公司有員工52人，主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理陳紅飛負(fù)責(zé)全面工作。安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)健全，安全廠長(zhǎng)孫圣清、生產(chǎn)廠長(zhǎng)及注冊(cè)安全工程師陳芳，專(zhuān)職安全員為陳化軍、郭邦輝，兼職安全員為質(zhì)檢員鄧玉華、組盆壓泥底車(chē)間主任蘇宏軍、質(zhì)檢員陳新球、機(jī)械裝藥線管理人員陳定志、手工裝藥線管理員唐先林。公司員工全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核、獎(jiǎng)懲落實(shí)到位，應(yīng)急救援預(yù)案有效并及時(shí)組織演練，日常機(jī)械維保記錄齊全。 ????????????????????? ? ?2022年9月14日對(duì)67#機(jī)械裝藥/封口工房機(jī)械裝藥機(jī)維保檢修時(shí)，公司未安排機(jī)械裝藥線管理人員陳定志帶班管理，安排組盆壓泥底車(chē)間主任蘇宏軍帶班管理；公司停產(chǎn)時(shí)安全廠長(zhǎng)孫圣清及維保時(shí)蘇宏軍未對(duì)67#機(jī)械裝藥/封口工房殘留余廢藥物清理到位；公司未制定機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程。（二）機(jī)械生產(chǎn)及維保企業(yè)情況醴陵市友文花炮機(jī)械廠：該廠成立于2010年5月31日，投資人陳仕海，位于湖南省醴陵市李畋鎮(zhèn)南橋社區(qū)南橋組146號(hào)；2018年9月27日取得醴陵市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局換發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430281554934120E,經(jīng)營(yíng)范圍：鞭炮煙花機(jī)械制造銷(xiāo)售；紙制品制造。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）醴陵市友文花炮機(jī)械廠現(xiàn)有員工24人，主要負(fù)責(zé)人、廠長(zhǎng)陳仕海負(fù)責(zé)全面工作。2022年9月12日，該廠的派工單上，安排技術(shù)員吳付庚、吳富云兩人到臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司對(duì)裝藥機(jī)械進(jìn)行維保檢修、更換零配件。2021年度、2022年度，該廠無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)，未配備安全管理人員；無(wú)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；無(wú)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄，未組織對(duì)外派技術(shù)員吳付庚、吳富云的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；無(wú)安全生產(chǎn)會(huì)議記錄；無(wú)安全管理制度和操作規(guī)程。 ??? ? ?（三）事故生產(chǎn)工藝情況組合煙花生產(chǎn)工藝流程圖?（四）企業(yè)相關(guān)人員情況1.陳紅飛，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)主持公司全面工作。2021年7月6日取得主要負(fù)責(zé)人考核合格證，證號(hào)：43292219791206****，有效期至2024年7月5日。2.孫圣清，中共黨員，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司安全廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)主持公司安全生產(chǎn)工作。2022年6月份公司停產(chǎn)時(shí)對(duì)67#機(jī)械裝藥/封口工房殘留余廢藥物清理驗(yàn)收人員。2021年11月11日取得安全生產(chǎn)管理人員資格證，證號(hào)：43242519560902****，有效期至2024年11月10日。 ? ?3.蘇宏軍，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司兼職安全員、組盆壓泥底車(chē)間主任，67#機(jī)械裝藥/封口工房裝藥機(jī)維修時(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理人員。2020年06月24日取得安全生產(chǎn)管理人員資格證，證號(hào)：43242519560902****，有效期至2023年06月23日。4.陳仕海，醴陵市友文花炮機(jī)械廠投資人、主要負(fù)責(zé)人、廠長(zhǎng)，身份證號(hào)：43028119740908****。（五）機(jī)械裝藥機(jī)情況煙花爆竹機(jī)械爆竹裝藥機(jī)，醴陵市友文花炮機(jī)械廠制造，規(guī)格型號(hào)：I型，2011年07月15日通過(guò)安全論證，2021年07月02日通過(guò)湖南省產(chǎn)商品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院檢驗(yàn)合格。（六）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況發(fā)生事故的67#機(jī)械裝藥/封口工房，建筑面積234平方米，危險(xiǎn)等級(jí) 1.1-1?級(jí)，設(shè)計(jì)限藥量10kg，位于廠區(qū)北部。工房坐西南朝東北，北面為66#固引劑中轉(zhuǎn)、南面為68#氣泵房。67#工房為磚混結(jié)構(gòu)，抗爆間為現(xiàn)澆，房頂隔熱石棉瓦，水泥地面，北面和西面為自然山體防護(hù)屏障，工房前面有水泥道路通向主路。北面防爆堤、西面泄爆面和防爆堤。 ? ?（七）藥物成分、特性及參與爆炸的藥量分析臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司機(jī)械裝藥藥物配比是：高氯酸鉀50%、銀粉25%、硫磺25%，摩擦和撞擊敏感度高，摩擦和撞擊極易引起爆炸。根據(jù)圖紙和評(píng)價(jià)報(bào)告描述，67#機(jī)械裝藥/封口工房限定藥量10公斤，含藥物混合、停留在皮帶運(yùn)輸機(jī)上已上藥藥餅和回收余藥、已封口藥餅，停留在藥物混合桶里面的最大藥量是1.5公斤。事故發(fā)生時(shí)，該廠已停產(chǎn)3個(gè)月，停產(chǎn)和檢修前，均對(duì)藥物線和藥物混合桶進(jìn)行了沖洗。爆炸對(duì)周邊建筑未造成破壞，僅裝藥機(jī)輕微損壞，吳付庚因距爆炸點(diǎn)太近，受爆炸沖擊波、藥物混合桶爆炸碎片和撞擊等傷害造成創(chuàng)傷性重傷，經(jīng)醫(yī)治搶救無(wú)效死亡。采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《爆破安全規(guī)程》計(jì)算。專(zhuān)家組認(rèn)為參與爆炸的藥量較少。（八）天氣情況根據(jù)臨澧縣氣象局查詢(xún)結(jié)果，事發(fā)時(shí)段天氣，溫度32.8℃，空氣相對(duì)濕度39%。四、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門(mén)監(jiān)管履職情況1.臨澧縣刻木山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。根據(jù)《刻木山鄉(xiāng)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子安全生產(chǎn)責(zé)任清單》的通知（刻發(fā)﹝2022﹞17號(hào)）和《刻木山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單》的通知（刻安發(fā)﹝2022﹞9號(hào)），刻木山鄉(xiāng)從黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、各站所均明確了工作職責(zé)，量化了具體工作任務(wù)和要求。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站負(fù)責(zé)對(duì)臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司監(jiān)督管理，站長(zhǎng)程勇，聯(lián)廠安監(jiān)員胡紹興。2022年度，制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，安監(jiān)站人員孫雪松、陳小華于2月23日、3月7日、3月28日、6月16日，聯(lián)廠干部蘇寒冰，聯(lián)廠安監(jiān)員胡紹興于1月16日、5月24日、6月16日分別對(duì)臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患建立了臺(tái)賬并實(shí)行跟蹤銷(xiāo)號(hào)管理。 ? ?安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站站長(zhǎng)程勇，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司建立機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程；聯(lián)廠安監(jiān)員胡紹興未落實(shí)臨澧縣安委會(huì)《關(guān)于切實(shí)做好高溫季節(jié)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（臨安字﹝2022﹞13號(hào)）文件要求，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)期間將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。2.臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹安全監(jiān)督管理股。根據(jù)臨澧縣應(yīng)急管理局機(jī)關(guān)管理制度和部門(mén)職責(zé)及分工，對(duì)各班子成員和股室的職責(zé)分工進(jìn)行了明確。煙花爆竹安全監(jiān)督管理股負(fù)責(zé)對(duì)臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司的監(jiān)督管理，股長(zhǎng)劉世平，聯(lián)廠干部劉世平。2021年度、2022年度，縣應(yīng)急管理局印發(fā)了《安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，煙花爆竹安全監(jiān)督管理股通過(guò)計(jì)劃執(zhí)法、專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法、日常巡查檢查和視頻監(jiān)控等方式對(duì)該企業(yè)安全監(jiān)管，2021年4月15日、9月12日、10月18日，2022年2月21日、4月9日，先后5輪次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患26處,立案查處1起，罰款4.9萬(wàn)元，整改隱患26處，對(duì)隱患實(shí)行了跟蹤銷(xiāo)號(hào)閉環(huán)管理。2022年2月21日，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司春季復(fù)工前，煙花爆竹安全監(jiān)督管理股組織對(duì)企業(yè)管理人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。 ? ?煙花爆竹安全監(jiān)督管理股股長(zhǎng)、聯(lián)廠干部劉世平未落實(shí)2022年7月22日湖南省應(yīng)急管理廳出臺(tái)的《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)煙花爆竹涉藥機(jī)械余廢藥物清理工作的緊急通知》（湘應(yīng)急函﹝2022﹞84號(hào)）文件要求，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)時(shí)將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。五、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因2022年9月14日17點(diǎn)02分許，維修技術(shù)員吳付庚拆除67#機(jī)械裝藥/封口工房抗爆間裝藥機(jī)上藥物輸送帶上軸承時(shí)，用鐵錘松動(dòng)帶軸承的轉(zhuǎn)動(dòng)軸，撞擊到混合藥物桶主軸，引起混合藥物桶內(nèi)殘留余廢煙火藥物爆炸，導(dǎo)致吳付庚創(chuàng)傷性重傷，經(jīng)醫(yī)治搶救無(wú)效死亡。（二）間接原因 ? ?1.臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司。一是安全管理制度不健全。公司未制定機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程；二是未落實(shí)安全隱患排查治理制度。根據(jù)AQ4111-2008第7.5規(guī)定，1.1級(jí)和1.3級(jí)場(chǎng)所機(jī)械電器設(shè)備的維修，小型可移動(dòng)的機(jī)械電器應(yīng)該搬離作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行維修，如需現(xiàn)場(chǎng)維修的應(yīng)切斷設(shè)備電源，清除設(shè)備上藥塵，清理設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，確保無(wú)可燃和爆炸危險(xiǎn)后進(jìn)行。而67#機(jī)械裝藥/封口工房抗爆間裝藥機(jī)在停產(chǎn)期間和維修時(shí)混合藥桶余廢煙火藥物清理不徹底，留下安全隱患；三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。維修67#機(jī)械裝藥/封口工房裝藥機(jī)時(shí)，安排不是本崗位的管理人員而是兼職安全員、組盆壓泥底車(chē)間主任蘇宏軍現(xiàn)場(chǎng)管理，在設(shè)備維修過(guò)程中，蘇宏軍大部分時(shí)間沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)。2.醴陵市友文花炮機(jī)械廠。一是無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)。未設(shè)置安全組織機(jī)構(gòu)，未配備安全管理人員；二是無(wú)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；三是未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。無(wú)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃及相關(guān)記錄，未對(duì)外派技術(shù)員吳付庚、吳富云進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；四是無(wú)安全管理制度和操作規(guī)程。未制定安全管理制度和操作規(guī)程。3.臨澧縣刻木山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站安全監(jiān)管不嚴(yán)格。該站站長(zhǎng)程勇，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司建立機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程；聯(lián)廠安監(jiān)員胡紹興未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)時(shí)將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。 ? ?4.臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹安全監(jiān)督管理股落實(shí)上級(jí)文件不到位。該股股長(zhǎng)、聯(lián)廠干部劉世平未落實(shí)2022年7月22日湖南省應(yīng)急管理廳出臺(tái)的《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)煙花爆竹涉藥機(jī)械余廢藥物清理工作的緊急通知》（湘應(yīng)急函﹝2022﹞84號(hào)）文件要求，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)期間將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司“9·14”裝藥機(jī)維修爆炸事故是一起裝藥機(jī)一般維修爆炸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）免于追究責(zé)任的人員處理建議吳付庚，醴陵市友文煙花機(jī)械廠職工、專(zhuān)業(yè)維保技術(shù)人員。在臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司時(shí)行裝藥機(jī)維修保養(yǎng)作業(yè)時(shí)，裝藥機(jī)混合藥物桶內(nèi)殘留余廢煙火藥物未清理干凈，用鐵錘松動(dòng)帶軸承的轉(zhuǎn)動(dòng)軸，撞擊到混合藥物桶主軸導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其在事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）給予處罰的單位和個(gè)人處理建議 ? ?1.臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司。企業(yè)安全管理制度不健全；未落實(shí)安全隱患排查治理制度；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰；2.醴陵市友文花炮機(jī)械廠。企業(yè)無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)；無(wú)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；無(wú)安全管理制度和操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰；3.陳紅飛，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司法定代表人、總經(jīng)理，主持公司全面工作。未組織制定并實(shí)施本單位機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰。4.陳仕海，醴陵市友文花炮機(jī)械廠投資人、主要負(fù)責(zé)人、廠長(zhǎng)。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第二款、第三款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰。 ? ?5.孫圣清，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司安全廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)主持公司安全生產(chǎn)工作。2022年6月23日，孫圣清在公司停產(chǎn)時(shí)對(duì)67#機(jī)械裝藥/封口工房殘留余廢藥物清理驗(yàn)收時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，致使殘留余廢藥物清理不徹底，留下安全隱患，涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰。6.蘇宏軍，臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司兼職安全員、組盆壓泥底車(chē)間主任，67#機(jī)械裝藥/封口工房裝藥機(jī)維修現(xiàn)場(chǎng)管理時(shí)，對(duì)余廢藥物清理不徹底；在設(shè)備維修過(guò)程中，大部分時(shí)間沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司依公司規(guī)定給予相應(yīng)處罰。（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議1. 胡紹興，臨澧縣刻木山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站聯(lián)廠安監(jiān)員。未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)時(shí)將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條之規(guī)定，建議由臨澧縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其給予誡勉談話。 ? ?2.?程勇，臨澧縣刻木山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站站長(zhǎng)。未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司建立機(jī)械裝藥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條之規(guī)定，建議由臨澧縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其給予提醒談話。3.劉世平，臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹監(jiān)管股股長(zhǎng)、聯(lián)廠干部。未落實(shí)2022年7月22日湖南省應(yīng)急管理廳出臺(tái)的《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)煙花爆竹涉藥機(jī)械余廢藥物清理工作的緊急通知》（湘應(yīng)急函﹝2022﹞84號(hào)）文件要求，未督促臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司在停產(chǎn)期間將67#機(jī)械裝藥/封口工房余廢藥物清理到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條之規(guī)定，建議由臨澧縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其給予提醒談話。七、防范措施（一）嚴(yán)格企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)此次事故發(fā)生是企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，生產(chǎn)企業(yè)未建立健全安全管理制度；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度;現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位和違反《煙花爆竹作業(yè)場(chǎng)所機(jī)械電器安全規(guī)程》，機(jī)械制造維保企業(yè)無(wú)視《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》所導(dǎo)致。各煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)及機(jī)械制造維保企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入學(xué)習(xí)新的《安全生產(chǎn)法》，強(qiáng)化依法治安意識(shí)，堅(jiān)守法治底線，圍繞安全生產(chǎn)抓好各項(xiàng)工作。一是加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，做實(shí)做細(xì)安全隱患排查治理工作，對(duì)可能存在風(fēng)險(xiǎn)隱患的重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要及時(shí)將隱患清零；二是要建立健全企業(yè)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，特別是要建好涉藥機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)操作規(guī)程；三是落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；四是加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，將安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃落到實(shí)處，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉生產(chǎn)工藝，了解有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 ? ?（二）嚴(yán)格職能部門(mén)安全監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地監(jiān)管責(zé)任要進(jìn)一步壓實(shí)，加強(qiáng)對(duì)煙花爆竹領(lǐng)域的安全監(jiān)督管理。要督促企業(yè)制定確實(shí)管用隱患排查制度，責(zé)任到人，采取技術(shù)、監(jiān)管措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，一定要跟蹤銷(xiāo)號(hào)形成閉環(huán)管理。監(jiān)管及行業(yè)主管部門(mén)要深入一線，了解企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，幫助企業(yè)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，指導(dǎo)并督促煙花爆竹企業(yè)和機(jī)械制造維保企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作。 ? ?（三）嚴(yán)格違法違規(guī)行為整治各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要保持高壓嚴(yán)管態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲查處安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，要根據(jù)新《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律和政策要求，加強(qiáng)煙花爆竹行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查，對(duì)存在違法違規(guī)行為的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格查處、嚴(yán)厲打擊，徹底糾正企業(yè)的僥幸心理、無(wú)畏心態(tài)，用法律的手段來(lái)喚醒企業(yè)的麻痹思想，強(qiáng)化企業(yè)的安全意識(shí)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。???????????????????臨澧縣祥春煙花爆竹有限公司“9·14”?????????????裝藥機(jī)一般維修爆炸事故調(diào)查組2022年10月20日