鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程“6·25”一般坍塌生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2021年6月25日20時30分左右，一名工人在淅河鎮(zhèn)陽光村鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程項目工地進行管道安裝作業(yè)時發(fā)生邊坡坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。事故發(fā)生后，市應急管理局局長劉耘禾高度重視，迅速安排調(diào)查人員趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查取證，并要求相關單位做好善后處理工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)，隨州市政府批準成立了鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程“6·25”一般坍塌生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，由市應急管理局牽頭，市檢察院、市公安局、市總工會派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關事項報告如下：一、基本情況（一）事發(fā)工程項目概況發(fā)生事故工程名稱為：鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程，該工程以先覺廟水庫為水源，輸水管線先后經(jīng)過萬店鎮(zhèn)先覺廟村和淅河陽光村、人民橋村、孫家灣村、龍頭灣村、石橋村、金屯村、北郊辦事處九間屋村及高新區(qū)寨灣村到達先覺廟水廠，該工程由分層取水口、補償加壓泵站及輸水管線組成，輸水管線單排布置，管徑1.6m，總長15.368km，其中：球墨鑄鐵管長9.19km，預應力鋼筒混凝土管5.4km，鋼管0.778km。沿途設倒虹管2處，長0.51km。設計供水流量2.43m3/s，多年平均供水量5160萬m3，輸水管線為三等中型工程。（二）水利建設項目相關單位情況1、鄂北水資源配置二期隨州市直工程項目建設辦公室，為鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的建設單位。2、湖北省水利水電規(guī)劃勘測設計院，為鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的勘察設計單位。湖北省水利水電規(guī)劃勘測設計院統(tǒng)一社會信用代碼：91420000177560898N，工程勘察資質(zhì)證書編號：B142005915，工程設計資質(zhì)證書編號：A142005915。該公司成立于1989年9月21日，公司地址：武漢市武昌區(qū)梅苑路22號。法人代表 李瑞清，公司主要經(jīng)營范圍包括從事大型水利水電工程及其有關的配套項目的設計、工程咨詢、水土保持方案編制、水土保持監(jiān)測、水資源論證、水文、水資源調(diào)查評價、地質(zhì)勘探、測量測繪及水文測驗、科研及工程總承包。乙級工程的建筑工程設計，國家發(fā)改委規(guī)定行業(yè)的甲級勘探。3、中國水電基礎局有限公司，為鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的施工總承包單位。中國水電基礎局有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：911202221030604602，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D112006734。該公司成立于1980年12月24日，公司地址：天津市武清區(qū)雍陽西道86號。公司法人代表劉建發(fā)，公司主要經(jīng)營范圍包括：承擔各類水利水電工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、鐵路工程、港口與航道工程、電力工程、礦山工程、機電工程、地基基礎工程、河湖整治工程、地質(zhì)災害治理工程、園林綠化工程的施工、勘測、設計、咨詢、監(jiān)理，承包境外水利水電工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、鐵路工程、港口與航道工程、電力工程、礦山工程、機電工程、地基基礎工程、河湖整治工程、地質(zhì)災害治理工程、園林綠化工程和境外國際招標工程，承包境外上述工程的勘測、咨詢、設計、監(jiān)理，金屬結構件、泵及真空設備、液壓和氣壓動力機械及元件、礦山機械、建筑工程用機械、建筑材料生產(chǎn)專用機械、地質(zhì)勘查專用設備、工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置、地質(zhì)勘探專用設備制造，機械零配件加工及銷售，上述境外工程所需的設備、材料出口，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員，機械設備租賃，技術推廣服務，工程檢測服務。中國水電基礎局有限公司對外投資21家公司，具有48處分支機構。4、廣水新大帝土建工程有限公司，為鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的勞務分包單位。廣水新大帝土建工程有限公司單位統(tǒng)一社會信用代碼：91421381MA4872JR7P，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D342057985。該公司成立于2015年9月17日，公司地址：廣水市十里工業(yè)園1幢(十里辦事處)?。公司法人代表 張家明，公司主要經(jīng)營范圍包括土石方工程施工；建筑工程施工、公路工程施工、鐵路工程施工、港口與航道工程施工；水利水電工程施工；電力工程施工；礦山工程施工；市政公用工程施工；通信工程施工；機電工程施工；民航工程施工；地基基礎工程施工；消防設施工程施工；防水防腐保溫工程施工；橋梁工程施工；隧道工程施工；鋼結構工程施工；模板腳手架工程施工；建筑裝修裝飾工程施工；建筑機電安裝工程施工；建筑幕墻工程施工；古建筑工程施工；城市及道路照明工程施工；水工金屬結構制作與安裝工程施工；核工程施工；環(huán)保工程施工；特種工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；鉆爆業(yè)務技術咨詢服務；土建、鉆爆、工程機械設備租賃；建筑混凝土施工；瀝青混凝土施工；砂石料加工、銷售。5、隨州曾廣水利水電工程咨詢中心，為鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的監(jiān)理單位。隨州曾廣水利水電工程咨詢中心單位統(tǒng)一社會信用代碼：91421381MA4872JR7P，資質(zhì)證書編號：水建監(jiān)資字第20030316號。該公司成立于2004年6月17日，公司地址：隨州市曾都區(qū)玉石街4號 ，公司法人代表：張明炎。公司主要經(jīng)營范圍包括：各等級水利工程的施工監(jiān)理、Ⅱ等水土保持工程的施工監(jiān)理、各類各等級水利工程建設環(huán)境保護監(jiān)理。（三）事故相關合同簽訂情況1、勘察設計合同簽訂情況：工程發(fā)包單位：鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市直工程建設辦公室。工程承包單位：湖北省水利水電規(guī)劃勘測設計院。2019年10月23日發(fā)包單位與承包單位簽訂了鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的勘察（測）設計合同，合同編號：YKS2019016。2020年1月，湖北省水利水電規(guī)劃勘測設計院出具了鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程實施方案，該實施方案于2020年1月21日獲得隨州市發(fā)展和改革委員會批準。2、施工總承包合同簽訂情況：工程發(fā)包單位：鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市直工程建設辦公室。工程承包單位：中國水電基礎有限公司。2020年6月19日發(fā)包單位與承包單位簽訂了鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的施工合同。3、監(jiān)理合同簽訂情況：工程發(fā)包單位：鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市直工程建設辦公室。工程承包單位：隨州曾廣水利水電工程咨詢中心。2020年6月19日發(fā)包單位與承包單位簽訂了鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程的監(jiān)理合同，合同編號：XJMFSK/JL/2020-02。4、勞務分包合同簽訂情況：工程發(fā)包單位：中國水電基礎有限公司。工程承包單位：廣水市新大地土建工程有限公司。2020年10月28日發(fā)包單位與承包單位簽訂了勞務分包合同，合同編號：ZS-JCJ-SZXJM-(2020)-02。（四）事故現(xiàn)場勘查情況經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故發(fā)生地位于隨州市高新區(qū)淅河鎮(zhèn)陽光村。事故發(fā)生地安裝管道為球墨鑄鐵管道，事故發(fā)生地邊坡未設置支護，西邊邊坡垮塌泥土約4立方左右，垮塌地段泥土有滲水現(xiàn)象。事故現(xiàn)場基坑有大量積水，事故發(fā)生地西面為一條臨時便道，東南北三個方位均為稻田。（五）相關單位履職情況1、隨州市水利和湖泊局履行行業(yè)安全監(jiān)管情況。一是開展安全督導檢查。自項目開工以來，隨州市水利和湖泊局對鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程開展安全檢查30次，形成檢查記錄11份。二是督促隱患整改。印發(fā)整改通知2份，督促整改隱患38條。三是進行安全培訓。扎實開展安全生產(chǎn)教育培訓活動，局黨組多次召開會議學習安全生產(chǎn)會議及文件精神，年初對市直在建項目開展安全生產(chǎn)提醒談話，組織了安全生產(chǎn)培訓班。2、鄂北水資源配置二期隨州市直工程項目建設辦公室履行安全監(jiān)管情況。一是成立組織機構，明確職責。鄂北水資源配置二期隨州市直工程項目建設辦公室成立了“鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程項目建設工作專班”，同時成立了“鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程質(zhì)量管理領導小組”、“鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程安全生產(chǎn)工作領導小組”。二是組織施工單位、監(jiān)理部進行安全生產(chǎn)教育培訓。定期對工作人員進行內(nèi)部安全教育培訓，強制所有參建單位購買人員傷亡保險。三是定期召開工作例會，對日常安全生產(chǎn)工作進行安排部署。四是審查施工單位施工組織設計中的安全技術措施，并監(jiān)督實施。五是每月對施工作業(yè)的安全情況進行專項檢查至少2次，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。除平常督促參建單位加強安全生產(chǎn)管理外，根據(jù)6月份事故高發(fā)情況分別在6月21日和6月23日組織監(jiān)理單位、施工單位在項目工地進行生產(chǎn)安全巡查和專項綜合大檢查。3、中國水電基礎局有限公司履行安全管理情況。一是建立安全生產(chǎn)管理體系。項目部構架從上到下形成由項目經(jīng)理、項目總工、項目安全總監(jiān)、項目各部門和各作業(yè)隊負責人各負其責的安全生產(chǎn)管理體系。二是開展員工進場培訓。在項目進場后根據(jù)不同的工種特點，對每個作業(yè)人員進行安全教育培訓和安全技術交底。三是進行常態(tài)化檢查。每天檢查項目現(xiàn)場安全管理情況，項目經(jīng)理、項目總工、項目安全總監(jiān)、項目各部門和各作業(yè)隊負責人每月進行一次綜合檢查，每逢法定節(jié)假日都開展安全生產(chǎn)專項檢查。二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故報告及應急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年6月25日15時左右，戢慶付、周恒平、王榮勇等6名管道安裝工到鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程建設工地安裝輸水管道。6人先到K2＋550軸線樁東側安裝輸水管道。19時左右，在安裝完3節(jié)輸水管道后，戢慶付等人到軸線樁西側的基坑中安裝當天最后1節(jié)輸水管道。先由吊車司機蘇浩使用吊機把管道起吊至基坑中，戢慶付等人在基坑中進行安裝作業(yè)。20時30分左右，管道基本安裝完畢，其他工人離開基坑準備收工，周恒平還在管道里面查看接口情況，戢慶付站立于管子口進行傳話，確認輸水管道是否連接完好，此時靠近吊機一側的基坑邊坡突然垮塌，將戢慶付瞬間掩埋。（二）應急救援情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人迅速用手掏挖泥土，現(xiàn)場管理人員蘇愛家安排挖機把輸水管道移開，采取機械輔助的方式挖掘施救。為避免機械挖掘?qū)﹃珣c付造成二次傷害，掘至一定深度后，蘇愛家、周恒平、劉金武等人繼續(xù)徒手開挖，約8分鐘后發(fā)現(xiàn)戢慶付軀體，幾名工人隨即用水沖洗戢慶付的臉部泥土并及時將戢慶付從泥土中移出。蘇愛家立即撥打了120急救電話，同時對戢慶付進行了人工呼吸搶救。為爭取營救時間，蘇愛家隨后開車將戢慶付送往醫(yī)院，在運送的途中與120急救車匯合，完成交接后送往隨州市中心醫(yī)院文帝院區(qū)進行救治，戢慶付經(jīng)搶救無效死亡。（三）善后處理情況經(jīng)淅河鎮(zhèn)人民政府積極協(xié)調(diào)，事故中死亡人員的賠付工作已完成，未發(fā)生負面輿情，當?shù)厣鐣缶址€(wěn)定。三、事故原因與性質(zhì)認定（一）直接原因事故直接原因為事故發(fā)生地基坑邊坡土質(zhì)松軟，地下水水位高、含水量大，同時受吊車重力擠壓的情況下發(fā)生坍塌，垮塌的泥土（約4立方左右）將在基坑作業(yè)的人員戢慶付掩埋，導致戢慶付窒息死亡。（二）管理原因1、廣水新大帝土建工程有限公司未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。一是未有效落實安全教育培訓。僅對員工開展口頭形式安全教育培訓，未對培訓情況進行書面記錄，未對培訓情況進行考試考核；二是現(xiàn)場安全管理流于形式。在施工現(xiàn)場未配備具有資質(zhì)的專職安全管理人員；三是隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。沒有及時發(fā)現(xiàn)施工區(qū)域邊坡易垮塌的趨勢，未對施工中易坍塌部位采取支護等防護措施。2、隨州曾廣水電工程咨詢中心作為工程監(jiān)理單位，監(jiān)理員途中脫崗，在施工人員進行吊裝和深基坑危險性較大的工程作業(yè)時未進行旁站監(jiān)理。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程“6·25”一般坍塌生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任分析及處理建議（一）建議追究刑事責任的人員沈牛，廣水新大帝土建工程有限公司派駐鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口配套工程勞務分包第二標段項目現(xiàn)場施工負責人，未嚴格落實安全教育培訓，僅對員工開展口頭形式安全教育培訓?，F(xiàn)場安全管理流于形式，在施工現(xiàn)場未配備具有資質(zhì)的專職安全管理人員。隱患排查治理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)施工區(qū)域邊坡易垮塌的趨勢并采取支護等防護措施，涉嫌重大責任事故罪，建議移交隨州市公安局高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)分局依法追究刑事責任。（二）建議給予行政處罰的單位和個人1、廣水新大帝土建工程有限公司未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。一是未有效落實安全教育培訓。僅對員工開展口頭形式安全教育培訓，僅對員工開展口頭形式安全教育培訓，未對培訓情況進行書面記錄，未對培訓情況進行考試考核。二是現(xiàn)場安全管理流于形式。在施工現(xiàn)場未配備專職具有資質(zhì)的安全管理人員。三是隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。沒有及時發(fā)現(xiàn)施工區(qū)域邊坡易垮塌的趨勢，未對施工中易垮塌部位采取支護等防護措施，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故負有責任。建議由隨州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對該公司給予行政處罰。2、廣水新大帝土建工程有限公司總經(jīng)理王云帝檢查、督促本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故負有責任。建議由隨州市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對王云帝給予行政處罰。3、隨州曾廣水電工程咨詢中心作為工程監(jiān)理單位，監(jiān)理員途中脫崗，在施工人員進行吊裝和深基坑危險性較大的工程作業(yè)時未進行旁站監(jiān)理。建議由隨州市住建局依據(jù)相關法律法規(guī)對隨州曾廣水電工程咨詢中心及責任人員依法追究相關責任，處理結果報市安委會辦公室備案。五、事故防范措施和整改措施建議為深刻吸取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：（一）強化安全管理，切實落實企業(yè)主體責任一是提高紅線意識。習近平總書記指出：“發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價，這是一條不可逾越的紅線”。廣水新大帝土建工程有限公司要始終緊繃安全生產(chǎn)這根弦，提高安全生產(chǎn)紅線意識，杜絕麻痹大意思想。二是規(guī)范日常管理。嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)、相關操作規(guī)程、行業(yè)標準的有關要求，規(guī)范企業(yè)經(jīng)營行為，嚴禁違章作業(yè)。三是抓好教育培訓。要根據(jù)工作性質(zhì)加大對從業(yè)人員的安全教育培訓力度，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急措施，安全管理人員需經(jīng)考試考核合格后持證上崗。完善培訓檔案資料，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況。（二）規(guī)范監(jiān)理行為，履職盡責防范事故風險一是提高責任意識。生命高于一切，安全重于泰山。隨州曾廣水電工程咨詢中心要本著對人民生命財產(chǎn)安全極端負責任的態(tài)度，堅持“安全第一、預防為主”的發(fā)展理念，高質(zhì)量地抓好監(jiān)理工作。二是強化過程監(jiān)理。隨州曾廣水電工程咨詢中心要在日常的監(jiān)理活動中將施工過程細化成一個個小單元，從細微處對工程施工進行把關，對于工程施工的收尾階段也要做到善始善終，監(jiān)督到位。三是嚴格落實旁站監(jiān)理。隨州曾廣水電工程咨詢中心要切實履行監(jiān)理責任，按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，對風險性較高的分部分項工程施工要進行旁站監(jiān)理，督促施工單位嚴格落實工程建設相關標準。?鄂北地區(qū)水資源配置二期隨州市先覺廟分水口???配套工程“6·25”一般坍塌生產(chǎn)安全事故調(diào)查組2021年12月31日