英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團依格孜牙分公司“5·8”高空作業(yè)墜落事故調查報告 ? ? ? ? ? ?????2023年5月8日23時54分許，英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團依格孜牙分公司發(fā)生一起高空作業(yè)墜落事故，造成1名人員死亡。? ? ? ? 事故發(fā)生后，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，英吉沙縣人民政府成立了“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），組長由政府副縣長努爾艾力江·米吉提擔任，成員由縣應急管理局、公安局、人民檢察院、人社局、依格孜牙鄉(xiāng)人民政府、工會有關工作人員組成。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證和技術鑒定，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，分析了事故責任，認定了事故性質，提出對有關責任單位、人員的處理和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故中涉及的人員、單位等基本情況 ? ?沈某某，男，漢族，53歲，身份證號：512533********1336，戶籍：四川省珙縣人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司維修工，事故發(fā)生時受重傷，于5月9日12時50分在縣人民醫(yī)院救治無效死亡。陳某某，男，漢族，51歲，身份證號：512530********5794，戶籍：四川省長寧縣人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司維修工，事發(fā)時與沈恒松同在腳手架上，未受傷。張某某，男，漢族，44歲，身份證號：512530********5771，戶籍：四川省長寧縣人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司維修組負責人，事發(fā)時，位于腳手架下方，距離高空作業(yè)區(qū)最近，為作業(yè)安全現(xiàn)場監(jiān)管人。高某某，男，漢族，55歲，身份證號：370829********291X，戶籍：山東省嘉祥縣人，英吉沙縣魯通建材有限責任公司生產組負責人，事發(fā)時，在腳手架下方，負責傳遞開機信息。圖某，男，維吾爾族，58歲，身份證號：653123********3134，戶籍：新疆英吉沙縣依格孜牙鄉(xiāng)人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司生產組工人，事發(fā)時，在腳手架下方，高小軍旁傳遞信息。麥某，男，維吾爾族，29歲，身份證號：653123********3139，戶籍：新疆英吉沙縣依格孜牙鄉(xiāng)人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司生產組機控室開機工，事發(fā)時，在機控室負責維修后的開機工作。 ? ?楊某某，男，漢族，33歲，身份證號：370826********7416，戶籍：山東省濟寧市人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司負責人，事發(fā)時在辦公區(qū)。王某某，男，漢族，25歲，身份證號：620523********0372，戶籍：新疆伽師縣人。英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)公司依格孜牙鄉(xiāng)分公司負責人，事發(fā)時在辦公區(qū)。二、事故發(fā)生及救援經過（一）事故發(fā)生經過2023年5月8日23時53分許，英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團依格孜牙鄉(xiāng)分公司砂石料廠外包公司維修部3名工人，（外包公司：英吉沙縣魯通建材有限責任公司）于20時31分穿戴好反光衣和安全帽從魯英砂石料廠生活區(qū)前往生產區(qū)正常上晚班。21時許，晚班工人發(fā)現(xiàn)自然篩分線3號傳送帶存在異常，于是叫來維修組人員進行維修。通過監(jiān)控視頻及筆錄情況，22時10分許維修部三人開始搭設腳手架作業(yè)，對軸承進行更換。維修完畢，死者說“開機試一下”，另兩名維修組員工、1名生產組負責人依次傳話給生產組控制室開機操作，傳送帶運轉后，死者手被傳送帶卷入，而后掉下腳手架，同班組人員發(fā)現(xiàn)后立即停機，將死者送往縣人民醫(yī)院救治，于2023年5月9日12時50分救治無效死亡。（二）事故應急救援及善后處置情況 ? ?事故應急救援情況：發(fā)生事故后，維修組組長張某某立即撥打120進行搶救，同時向英吉沙縣魯通建材有限責任公司負責人楊某某進行匯報，楊某某5分鐘左右到達現(xiàn)場，立即組織人員將死者送往縣人民醫(yī)院進行救治。事故善后處置情況：接報后，縣委、縣政府主要領導、分管領導等同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指揮協(xié)調調查事故原因、處置善后事宜，安排應急管理局、公安局、依格孜牙鄉(xiāng)聯(lián)合相關單位立即認真開展事故調查，安排縣網信部門加大對輿情的關注、應對和協(xié)調處理力度，避免因處置不妥而引發(fā)次生事故及因輿情管理不當而引發(fā)輿論炒作問題，安排英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團有限公司先將死亡人員妥善安置在英吉沙縣殯儀館，并通知家屬來英協(xié)商處置善后事宜，目前英吉沙縣魯通建材有限責任公司已與死者家屬協(xié)商完畢。三、事故造成的人員傷亡情況此次事故共造成1人死亡。沈某某，男，漢族，53歲，身份證號：512533********1336，戶籍：四川省珙縣人。英吉沙縣魯通建材有限責任公司維修工，事故發(fā)生時受重傷，事故發(fā)生后立即送往縣人民醫(yī)院救治，于5月9日12時50分救治無效死亡。四、事故發(fā)生的原因和事故的性質（一）直接原因 ? ?死者通知控制室啟動設備后，未與運行設備保持安全距離，同時違反操作規(guī)程直接接觸正在運行的設備導致事故發(fā)生。（二）間接原因一是維修組工人進行高空維修作業(yè)未按要求系安全繩；二是英吉沙縣魯通建材有限責任公司主要負責人安全生產主體責任未履行到位，對員工安全維修操作規(guī)范、安全教育培訓不到位；三是英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)集團有限公司對承包生產公司（英吉沙縣魯通建材有限責任公司）安全監(jiān)管不到位。（三）事故性質經調查認定，英吉沙縣“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產安全事故是一起一般生產安全責任事故。五、對有關責任單位的處理建議英吉沙縣魯通建材有限責任公司安全生產主體責任未履行到位，對員工安全維修操作規(guī)范、安全教育培訓不到位，維修工安全意識薄弱，違章操作，導致發(fā)生事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規(guī)定，由應急管理局依法進行立案處罰。? ? ? ?英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)集團有限公司對承包生產公司（英吉沙縣魯通建材有限責任公司）安全監(jiān)管不到位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十七條由應急管理局依法進行立案處罰。 ? ?六、防范措施及要求（一）一是要求魯英公司與魯通建材公司必須深刻反思事故原因，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產條例》等法律法規(guī)，履行各項安全生產法定職責，按照“一必須、五到位”的要求，嚴格落實安全生產主體責任。要強化源頭治理，重視安全設施“三同時”工作管理，建立健全并嚴格落實安全生產責任制，認真組織對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全生產教育培訓和技術交底，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)程序和審批制度，強化安全檢查和隱患排查工作，做好崗位風險辨識和安全警示標志、應急處置卡設置工作，落實有效管控措施，堅決杜絕“三違”行為。二是要求魯英公司與魯通建材公司再次對整個廠區(qū)生產、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)隱患進行全面排查，建立臺賬，徹底整改，對各項標識重新安排，強化提醒；對各類制度、流程重新審定，是否有安全漏洞，堅決防范杜絕各類事故的發(fā)生。（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要進一步加大對企業(yè)安全監(jiān)管力度，按照“全覆蓋，零容忍，嚴執(zhí)法，重實效”的要求，繼續(xù)深入開展安全大排查大整治工作，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產主體責任不落實、安全投入不足、安全措施不到位、違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的行為要按照相關法律規(guī)定予以堅決處理，及時消除各類事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。 ? ?（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要認真分析事故原因，深刻吸取事故教訓，認真組織對本領域內防機械傷害、防高處墜落事故隱患開展專項排查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時督促企業(yè)整改到位。要組織開展專題警示教育，將此事故教訓傳達至每一個企業(yè)，傳達至每一位群眾，要求各企業(yè)要深刻吸取教訓，舉一反三，全面開展風險隱患排查整治，堅決遏制各類安全事故多發(fā)頻發(fā)勢頭，確保全縣安全生產形勢穩(wěn)定向好。?英吉沙縣“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產安全事故調查組?? ? ??????????2023年7月10日??