秦淮河航道整治工程洪藍船閘土建項目“3?7”坍塌事故調(diào)查報告? ? ? ? ???? ? 2019年3月7日7時14分左右，在秦淮河航道整治工程洪藍船閘土建項目施工現(xiàn)場，江蘇省交通工程集團有限公司勞務作業(yè)人員在拆除上游引航道左側C1型護岸底板模板時，底板基槽前口邊坡發(fā)生坍塌，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失82萬元人民幣。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，受南京市人民政府委托，由南京市應急管理局牽頭,組織市公安局、總工會、交運局、監(jiān)察委等有關部門成立了“3?7”事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查。 ? ? ? ? ? ? ? 事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問當事人、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查處理結果予以公布： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) ? ? ? ? ? ? ? ㈠直接原因 ? ? ? ? ? ? ? 基槽邊坡頂部遭受雨水長期浸泡、積水及頂部施工動載的綜合影響，致使邊坡失穩(wěn)坍塌，將木工張某某掩埋導致窒息而死亡。 ? ? ? ? ? ? ? ㈠間接原因 ? ? ? ? ? ? ? ⒈江蘇省交通工程集團有限公司項目部安全員張某，對基槽邊坡周邊危險因素分析辨識不足，落實施工方案中的安全措施不到位，對基槽邊坡存在遭受雨水長期浸泡、積水及頂部施工動載影響的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，是導致事故發(fā)生的重要原因之一。 ? ? ? ? ? ? ? ⒉江蘇省交通工程集團有限公司項目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場安全隱患排查治理不到位，督促安全管理人員嚴格執(zhí)行施工方案中的安全措施不到位，致使基槽邊坡存在遭受雨水長期浸泡、積水及頂部施工動載影響的安全隱患 未能及時發(fā)現(xiàn)，是導致事故發(fā)生的又一重要原因。 ? ? ? ? ? ? ? ㈡事故性質(zhì) ? ? ? ? ? ? ? 事故調(diào)查組綜合分析認為：這是一起因管理人員風險辨識不足、作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查治理不到位、單位督促安全管理人員執(zhí)行施工方案中的安全措施不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。 ? ? ? ? ? ? ? 二、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議 ? ? ? ? ? ? ? ㈠江蘇省交通工程集團有限公司項目部安全員張某，對基槽邊坡周邊危險因素分析辨識不足，落實施工方案中的安全措施不到位，對基槽邊坡存在遭受雨水長期浸泡、積水及頂部施工動載影響的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，對事故發(fā)生負有重要責任。 ? ? ? ? ? ? ? 處理建議：責成江蘇省交通工程集團有限公司按照企業(yè)內(nèi)部安全管理規(guī)定進行處理，處理結果報市應急管理局備案。 ? ? ? ? ? ? ? ㈡江蘇省交通工程集團有限公司項目部安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場安全隱患排查治理不到位，督促安全管理人員嚴格執(zhí)行施工方案中的安全措施不到位，致使基槽邊坡存在遭受雨水長期浸泡、積水及頂部施工動載影響的安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，對這起事故的發(fā)生負有單位管理責任。 ? ? ? ? ? ? ? 處理建議：由市應急管理局對江蘇省交通工程集團有限公司依法進行行政處罰。? ??? ? ? ? ???