雙橋區(qū)牛圈子溝鎮(zhèn)麗景華庭北區(qū)1號樓2單元204室“2023.4.10”亡人火災事故調查報告2023年4月10日15時許，承德市雙橋區(qū)牛圈子溝鎮(zhèn)麗景華庭北區(qū)1號樓2單元204室李樹來（男，承德市雙橋區(qū)人）住宅發(fā)生火災，過火面積約2平方米，事故導致閆桂芬（女，承德市雙橋區(qū)人，系李樹來妻子）死亡，直接經濟損失1681.5元。2023年4月11日，根據(jù)國務院《消防安全責任制實施辦法》第五章第二十八條第二款的規(guī)定，承德市雙橋區(qū)人民政府成立了由區(qū)委常委、常務副區(qū)長張勝勇任組長，副區(qū)長、雙橋公安分局局長范寶中及區(qū)消防救援大隊大隊長劉新春任副組長，相關部門主要負責同志為成員，共計11人的承德市雙橋區(qū)“4.10”牛圈子溝鎮(zhèn)麗景華庭北區(qū)1號樓2單元204室亡人火災事故調查組（以下簡稱“火災事故調查組”），對此起火災展開全面調查。2023年4月11日至5月20日，火災事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了火災發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了火災性質和責任，并針對火災原因及暴露出的問題，提出了防范措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：? ??一、起火場所基本情況（一）地理位置及建筑情況? ??起火建筑位于承德市雙橋區(qū)牛圈子溝鎮(zhèn)麗景華庭北區(qū)1號樓，該樓共4個單元，東側為臨街內部路、南側為2號樓、西側為山體、北側為小區(qū)空地，建筑物2單元204室過火。204室房屋產權人為李樹來，總建筑面積58平方米，磚混結構，兩室兩廳一廚一衛(wèi)戶型，東西兩側為臥室，南側為廚房和餐廳，北側為入戶門、客廳和衛(wèi)生間，起火的東側臥室面積約7平方米。（二）住宅居住情況? ??經調查，該住宅為李樹來和閆桂芬居住。火災發(fā)生當日13時左右，李樹來和閆桂芬在家中剛吃完午飯，李樹來接到電話，隨即駕駛三輪摩托車去火車站附近拉紙殼子，留有閆桂芬獨自一人在家中，直至發(fā)生火災。? ??二、起火經過和火災處置情況（一）發(fā)現(xiàn)情況? ??2023年4月10日下午3時04分，有鄰居發(fā)現(xiàn)該小區(qū)1號樓2單元樓道內有大量煙氣，隨即告訴小區(qū)門衛(wèi)保安石才付。（二）處置情況? ??? ?2023年4月10日下午3時多鐘，李樹來外出拉紙殼回到小區(qū)時，從門衛(wèi)處得知他家著火了，他趕緊往家跑，跑到房門用鑰匙打不開門，他爬梯子從南側窗戶進入204室，發(fā)現(xiàn)屋內全是煙，什么也看不清，他在客廳沙發(fā)位置發(fā)現(xiàn)妻子閆桂芬（頭朝北面朝上躺在地上）。隨后，李樹來將閆桂芬拖到樓下，鄰居分別撥打110、119和120報警，他和物業(yè)工作人員進入204室東側臥室將火撲滅。? ??（三）當日天氣情況? ??? ??2023年4月10日下午，天氣陰轉多云，風向：西南風，風力4-5級，全天氣溫：3℃~27℃。三、消防部門滅火救援情況和公安機關勘驗情況2023年4月10日15時18分，承德市消防救援支隊119指揮中心接到報警稱，雙橋區(qū)麗景華庭北區(qū)1號樓2單元204室起火，隨即調派轄區(qū)武烈路消防救援站2輛水罐消防車、1輛搶險救援消防車和15名消防救援人員趕赴現(xiàn)場處置。15時27分，武烈路消防救援站副站長葛濤帶隊抵達現(xiàn)場，現(xiàn)場已無明火，閆桂芬已被120救護車送往承德附屬醫(yī)院救治。15時39分，武烈路消防救援站經現(xiàn)場排查，無復燃可能，準備返隊。16時07分，武烈路消防救援站出警人員歸隊。15時35分，轄區(qū)牛圈子溝派出所所長王向陽帶領民警到場。? ??? ? 15時50分，承德市雙橋區(qū)消防救援大隊火調人員抵達現(xiàn)場，開展火災原因調查工作。16時45分，承德市公安局雙橋分局刑偵大隊刑偵、技術人員到達現(xiàn)場進行勘驗，并到承德附屬醫(yī)院對被困人員（閆桂芬）尸體進行查驗。四、火災原因及成因分析火災發(fā)生后，調查人員圍繞起火時間、起火部位、電氣線路敷設、電器設備使用、吸煙等情況對相關人員進行了調查詢問，對現(xiàn)場進行了勘驗。認定起火原因系閆桂芬臥床吸煙不慎引燃床上用品引發(fā)火災。主要依據(jù)如下：（一）起火時間。經調查詢問，著火當日下午3時04分，有鄰居發(fā)現(xiàn)該小區(qū)1號樓2單元樓道內有大量煙氣，因此認定起火時間為2023 年4月10日15時左右。（二）起火部位。經現(xiàn)場勘驗，204室東側臥室床頭和床尾部位床墊過火燒損（其中床尾部位床墊燒損較重），與之相對應的東側靠床尾部位的墻體和南側靠床頭部位的墻體有較重的煙熏痕跡，室內其他部位墻體未見明顯煙熏痕跡，因此認定起火部位為雙橋區(qū)麗景華庭北區(qū)1號樓2單元204室東側臥室。? ??（三）起火點。經現(xiàn)場勘驗，204室東側臥室床尾部位床墊過火燒損較重，且與之相對應的東側墻體煙熏痕跡較重，因此認定起火點為臥室床尾部位。（四）起火原因。1、排除人為縱火的可能。經調查詢問，閆桂芬一家與鄰居相處融洽，無矛盾糾紛。經現(xiàn)場勘驗，室內未發(fā)現(xiàn)放火工、器具。刑偵部門經調查出具了排除人為縱火的相關證明材料。2、排除電氣線路故障引發(fā)火災的可能。經現(xiàn)場勘驗，204室東側臥室靠墻部位僅有的一根電線未插電且未過火，臥室北側僅有的一臺用電設備洗衣機未插電且未過火。經調查詢問，204室東側臥室床上除被子、枕頭和部分衣物外，無任何用電設備和電氣線路。因此，可以排除電氣線路故障引發(fā)火災的可能。3、認定人員吸煙不慎引燃床上用品引發(fā)火災。經現(xiàn)場勘驗，204室東側臥室床尾部位床墊過火燒損較重，且與之相對應的東側墻體煙熏痕跡較重，經詢問房主李樹來得知床尾部位堆放有被子、枕頭和部分衣物。經調查詢問，閆桂芬為智力殘疾人，殘疾等級叁級（殘疾人證號13080219621107044053），三年前還得了小腦萎縮，行動不便；閆桂芬每天要抽兩盒煙，且一根接一根的抽，經常臥床吸煙。另據(jù)李樹來敘述，他從南側窗戶進入204室，發(fā)現(xiàn)妻子閆桂芬在客廳沙發(fā)位置躺著，上衣濕了，且衛(wèi)生間地上有盆，推測閆桂芬在發(fā)現(xiàn)著火后曾用水滅過火。因此，認定起火原因為閆桂芬臥床吸煙不慎，煙頭引燃床上用品引發(fā)火災。? ??五、事故暴露出的問題一是起火住宅家中長期有患有精神疾病，且有臥床嗜煙習慣的老年人居住，經常無人照顧生活起居，發(fā)生火災后自救能力差，且行動不便。二是對重點人員消防安全登記、救助制度落實不到位。根據(jù)《河北省消防安全責任制規(guī)定》第九條的要求，村（居）民委員會應建立并落實對無人扶養(yǎng)、贍養(yǎng)或監(jiān)護的孤兒、老年人、殘疾人和精神病人等重點人員的消防安全登記、救助制度。? ??三是消防宣傳工作開展不扎實。根據(jù)《中華人民共和國消防法》第六條第一款：“各級人民政府應當組織開展經常性的消防宣傳教育，提高公民的消防安全意識”和第六條第七款：“村民委員會、居民委員會應當協(xié)助人民政府以及公安機關、應急管理等部門，加強消防宣傳教育”，居民委員會應開展有針對性的消防宣傳教育，廣泛普及防火滅火和逃生自救常識。六、事故責任及處理建議此次火災為閆桂芬臥床吸煙不慎引燃床上用品引發(fā)。閆桂芬本人為主要責任，因其在火災中死亡，建議不予追究。牛圈子溝鎮(zhèn)政府轄區(qū)內發(fā)生亡人火災事故，建議取消牛圈子溝鎮(zhèn)政府2023年度評優(yōu)評先資格，由區(qū)政府主要領導對牛圈子溝鎮(zhèn)政府分管領導進行約談。下二道河子社區(qū)居委會對轄區(qū)獨居老年人、殘疾人和精神病人等重點人員的消防安全登記、救助制度落實不到位，日常防火宣傳和火災隱患排查工作方面仍存在漏洞，建議給予下二道河子社區(qū)居委會相關責任人通報批評并作出深刻檢查。? ??七、工作意見和建議 ?1、針對此次“小火亡人”火災，建議區(qū)政府組織民政局和各鎮(zhèn)街對該類人群進行摸底排查，建立摸排檔案，劃分鎮(zhèn)街干部、村（社區(qū)）干部、黨員三級包干制度，定期進行回訪，落實好各項維穩(wěn)舉措。2、針對住宅火災發(fā)現(xiàn)晚、撲救難的問題，建議各鎮(zhèn)街應推廣采購一批聯(lián)網(wǎng)式簡易火災自動報警設施，并推動各村、社區(qū)建立微型消防站，加強人防、技防、物防措施。3、提請政府利用農村大喇叭、刷涂標語、散發(fā)傳單等形式播發(fā)居民家庭火災案例，組織鎮(zhèn)街、村社區(qū)網(wǎng)格員進行消防安全培訓。各鎮(zhèn)街要建立行業(yè)系統(tǒng)消防培訓制度，提高居民群眾自防自救能力，強化定期通報機制。4、建議派出所應加大居民住宅小區(qū)消防安全排查力度，督促各物業(yè)服務企業(yè)、村（居）委會嚴格落實消防安全管理責任，深入開展火災隱患排查整治。? ???雙橋區(qū)“4.10”亡人火災事故調查組