聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東中冶石油機械有限責(zé)任公司“9·25”事故調(diào)查報告?2021年9月25日11時50分許，聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東中冶石油機械有限責(zé)任公司發(fā)生一起交通事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約96.5萬元。接到事故舉報后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求迅速查明原因，做好善后處置工作。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）有關(guān)規(guī)定和市政府領(lǐng)導(dǎo)指示精神，2024年3月25日，聊城市人民政府成立了由市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市總工會、市工信局、市交通運輸局、市交巡警支隊、市應(yīng)急局和聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會派員參加的聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東中冶石油機械有限責(zé)任公司“9·25”事故調(diào)查組。同時，邀請了市紀委監(jiān)委、市人民檢察院介入事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照“四位一體”加強事故調(diào)查處理工作的有關(guān)要求，周密調(diào)查取證。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了防范和整改措施。 ? ?一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況1.山東中冶石油機械有限公司成立于2009年4月22日。統(tǒng)一社會信用代碼：9137150068826576XG。類型：其他有限責(zé)任公司。法定代表人：孫克勇。營業(yè)場所：聊城開發(fā)區(qū)牡丹江路南6號。經(jīng)營范圍：石油勘探用鋼管、鉆桿、鉆鋌、石油管生產(chǎn)銷售；金屬材料購銷；倉儲管理；資產(chǎn)委托管理。（需許可經(jīng)營的，憑許可證經(jīng)營）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。2.聊城鑫益豐物資有限公司成立于2012年4月10日。統(tǒng)一社會信用代碼：913715005936284687。類型：有限責(zé)任公司。法定代表人：李淑暉。營業(yè)場所：聊城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)蔣官屯街道辦事處姜高村西首（大東鋼管城內(nèi)）。經(jīng)營范圍：鋼管、鋼材、建材、五金批發(fā)、零售。（上述經(jīng)營項目依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。3.茌平恒元運輸有限公司（為肇事車輛魯PQ2356/魯P7Z08掛重型半掛牽引車掛靠公司）成立于2006年3月10日。統(tǒng)一社會信用代碼：91371523786117840Q。類型：有限責(zé)任公司。法定代表人：賈元元。營業(yè)場所：山東省聊城市茌平縣溫陳街道辦事處中心街001號。經(jīng)營范圍：普通貨運服務(wù)、普通貨物配送、裝卸；煤炭銷售；汽車及汽車配件銷售；汽車維修、租賃服務(wù)（融資租賃業(yè)務(wù)除外）；汽車駕駛培訓(xùn)、汽車駕駛服務(wù)；汽車信息咨詢服務(wù)（不含投資、融資、擔(dān)保、理財類咨詢，不含證券、期貨類咨詢，不含消費儲蓄卡等相關(guān)業(yè)務(wù)）；普通貨物倉儲服務(wù)（危險化學(xué)品、易燃易爆品、易制毒品除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。 ? ?（二）事故現(xiàn)場勘察情況因事故發(fā)生時間較長，技術(shù)組成員李長軍、劉萬興、張正盛、張丹丹到現(xiàn)場進行勘察時現(xiàn)場已發(fā)生改變。通過查閱《山東省聊城市東昌府區(qū)人民法院刑事偵查卷》（(2021)魯1502刑初906號偵查卷）-《現(xiàn)場勘驗筆錄》、查看企業(yè)視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，事故現(xiàn)場位于聊城市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中冶石油機械有限責(zé)任公司4號室內(nèi)倉庫。該室內(nèi)倉庫分北門和南門。北門和南門之間是一條南北方向的柏油路，柏油路的兩側(cè)均為鋼管貨場。聊城鑫益豐物資有限公司貨場位于南北大道中段西側(cè)。在聊城鑫益豐物資有限公司貨場東側(cè)道路上停放一輛紅色的斯太爾牌牽引半掛車（肇事車輛魯PQ2356/魯P7Z08掛重型半掛牽引車），該車車頭朝南，處空載狀態(tài)。牽引半掛貨車兩側(cè)車輪輪胎均為雙輪三組（六個）。尸體位于牽引半掛車右車車輪中間車輪組與前車車輪組中間位置。牽引半掛貨車車斗下方稍偏西位置由南往北見一輛電動二輪車，電動二輪車車把斷裂，車周圍零件散落、損毀。 ? ?（三）事故車輛基本情況?魯PQ2356/魯P7Z08掛重型半掛牽引車《機動車行車證》登記所在人：茌平恒元運輸有限公司，初次登記日期：2019年5月20日，核定駕駛室載客人數(shù)：2人，準牽引總質(zhì)量：40000kg。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年9月25日11時49分47秒至11時50分14秒?朱*建駕駛魯PQ2356/魯P7Z08掛重型半掛牽引車由北向南駛向，?？吭诹某鞘薪?jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中冶石油機械有限責(zé)任公司4號室內(nèi)倉庫南門附近靠西側(cè)位置。11時50分14秒至11時51分14秒?朱*建下車繞車輛一圈，查看周邊情況；李*剛在聊城鑫益豐物資有限公司東貨場電動車前穿戴黃色雨衣。11時51分14秒至11時51分20秒?朱*建上車準備倒車；李*剛穿戴黃色雨衣騎電動二輪車至重型半掛牽引車的正后方停下。 ? ?11時51分20秒至11時51分51秒?朱*建緩慢向后倒車；李*剛一直在重型半掛牽引車正后方盲區(qū)位置坐在電動二輪車上調(diào)整穿戴的雨衣，直至被碾壓至車輪下。11時51分51秒至11時52分32秒?朱*建聽到由北向南駛來的半掛車鳴笛后，停止車輛，并下車圍車查看。發(fā)現(xiàn)右車車輪中間車輪組與前車車輪組中間位置卡著一名男子，車底中間位置還有一輛電瓶二輪車，隨后跑至駕駛室拿手機撥打電話。（二）事故報告和應(yīng)急處置情況1.事故報告情況事故發(fā)生后，肇事司機朱*建先后撥打112、120、119、122電話進行求救。9月25日12時許，消防救援隊、醫(yī)療急救指揮中心、市交警支隊、蔣官屯派出所及刑偵大隊工作人員接到求救電話后，第一時間趕赴現(xiàn)場，按照各自職責(zé)，積極開展救援工作。事故發(fā)生地點屬于山東中冶石油機械有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)部道路，事故由聊城市公安局開發(fā)區(qū)分局刑偵大隊進行調(diào)查處理。2.事故救援情況12時08分許，119消防救援車輛駛?cè)?，開展救援。12時12分許，120救護車輛駛?cè)耄_展救治。12時15分許，122交通巡警車輛駛?cè)耄_展現(xiàn)場勘察。 ? ?12時28分許，110公安機關(guān)人員進入，開展事故偵查。3.善后處理情況9月25日事故發(fā)生后，聊城市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事偵查大隊將在現(xiàn)場等待的肇事司機朱*建帶至公安機關(guān)訊問。9月26日朱*建被刑事拘留。10月9日朱*建被批捕。12月23日，山東省聊城市東昌府區(qū)人民法院作出判決：被告人朱*建犯過失致人死亡罪，判處有期徒刑一年三個月，緩刑二年。2021年12月10日，死者家屬與肇事司機家屬達成賠償協(xié)議并獲得諒解。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司聊城分公司根據(jù)國家相關(guān)法律規(guī)定、保險條例保險條款級事故責(zé)賠償李*剛死補費、喪葬費、撫養(yǎng)費共計96.5萬元，并于2022年1月4日完成支付。三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況李*剛（死者），性別：男，身份證號3725011969********，住址：山東省聊城市東昌府區(qū)陳口路1號陳莊小區(qū)，事發(fā)時為聊城鑫益豐物資有限公司員工。事故造成1人死亡，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）的規(guī)定統(tǒng)計，死者的死補費、喪葬費、撫養(yǎng)費共計96.5萬元。事故直接經(jīng)濟損失為96.5萬元。 ? ?四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)（一）事故原因朱*建駕駛重型半掛牽引車倒車過程中，將處在車輛盲區(qū)位置的李*剛碾壓至車輪下，致其死亡。根據(jù)聊城市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》認定，死者李*剛系巨大鈍性外力作用致心臟破裂、離斷死亡。（二）事故性質(zhì)事發(fā)前后，肇事車輛魯PQ2356/魯P7Z08掛重型半掛牽引車始終處于空載狀態(tài)，未從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，且肇事司機朱*建在倒車前已盡到繞車檢查的責(zé)任。根據(jù)《山東省聊城市東昌府區(qū)人民法院刑事判決書》（(2021)魯1502刑初906號），經(jīng)分析認為，聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東中冶石油機械有限責(zé)任公司“9·25”事故為在公共交通管理范圍之外的交通事故，是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故防范和整改措施（一）進一步強化生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。山東中冶石油機械有限公司要切實提高安全生產(chǎn)意識，充分發(fā)揮安全生產(chǎn)第一責(zé)任人作用，持續(xù)加大安全生產(chǎn)投入，夯實安全基礎(chǔ)，激發(fā)全員參與安全生產(chǎn)工作內(nèi)生動力，以全面提升企業(yè)本質(zhì)安全水平為目標，進一步落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 ? ?（二）進一步推動安全生產(chǎn)管理制度落實。一是全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)，形成一套嚴密的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。二是強化安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查，主要負責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員要加大督導(dǎo)巡查力度，緊盯重點崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化隱患排查治理，實現(xiàn)閉環(huán)整改，有效提升安全生產(chǎn)管理水平。（三）進一步加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理。一是山東中冶石油機械有限公司應(yīng)對倉庫內(nèi)道路標線進行清晰劃分，補充完善限速提示等交通標志和道路凸面鏡等道路安全設(shè)施。二是加強廠區(qū)內(nèi)起重機械等特種設(shè)備管理，嚴格按照《起重機械安全技術(shù)規(guī)程》（TSG51-2023），加裝安全警示音響信號并按照操作規(guī)范進行作業(yè)，確保作業(yè)現(xiàn)場的安全可控。??聊城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)山東中冶石油機械有限責(zé)任公司“9·25”事故調(diào)查組?????????????????????????????? ? ?（聊城市安全生產(chǎn)委員會辦公室代章）?2024年5月17日?