福建南安市石井振興石業(yè)有限公司“2·10”高墜事故調查報告 　　2022年2月10日，位于南安市石井鎮(zhèn)菊江村的福建南安市石井振興石業(yè)有限公司車間發(fā)生一起高墜事故，兩名傷者經送醫(yī)院搶救無效死亡。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，市政府成立由市應急管理局牽頭，市公安局、自然資源局、住房和城鄉(xiāng)建設局、城市管理局和總工會派員參加的事故調查組，同時邀請市紀委監(jiān)委派員參加事故調查。調查組經過現(xiàn)場踏勘，對事故影像資料、詢問筆錄、技術鑒定以及相關記錄分析，查清了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人的處理建議，現(xiàn)將事故調查結果報告如下：　　一、事故發(fā)生單位概況　　（一）相關單位概況　　福建南安市石井振興石業(yè)有限公司，曾用名：福建省石井振興石材廠；工商注冊號：350583100026542；統(tǒng)一信用代碼：91350583259857337X；納稅人識別號：91350583259857337X；法定代表人：李信義；組織機構代碼：259857337；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；所屬行業(yè)：非金屬礦物制品業(yè)；經營狀態(tài)：存續(xù)；注冊地址：福建省南安市石井鎮(zhèn)菊江村；經營范圍：生產加工石板材、墓碑、外柵及其它石制品。李信義擔任福建南安市石井振興石業(yè)有限公司主要負責人，全面負責公司安全生產工作。李俊嚴擔任福建南安市石井振興石業(yè)有限公司安全管理員，負責安全生產管理工作?！　。ǘ╉椖扛艣r　　福建南安市石井振興石業(yè)有限公司春節(jié)后復工前自查，發(fā)現(xiàn)磨板車間屋面石棉瓦斷裂漏水需要局部更換。李信義經人介紹將石棉瓦更換項目以每平方米包工包料50元發(fā)包給李光付（經公安機關調查，李光付真實身份為趙真祥[.經核實，趙真祥，陜西省安康市漢濱區(qū)人。因該人于山西省汾西縣涉嫌其他刑事案件，目前已被汾西縣公安局羈押進一步處理。]，以下均以真實身份趙真祥表述），雙方僅有口頭協(xié)議，未簽訂書面協(xié)議，未約定安全管理事項。趙真祥臨時召集李成剛、王新亞、李冬郎等人施工。根據(jù)《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》，暫對鋼結構修繕資質未有明確要求。趙真祥承包石棉瓦更換項目無須鋼結構修繕資質。　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場概況　　福建南安市石井振興石業(yè)有限公司磨板車間為單層廠房，雙坡屋面，車間南北向60米，東西向12米，建筑面積約為720平方米。檐口高度4.5米，屋脊高度約7米。東、北兩面墻體為條石結構，南面墻體為磚墻，西面為混凝土獨立柱。在車間4米高處的一道混凝土梁上東西向架設15榀鋼屋架，上鋪石棉瓦。鋼屋架為10#槽鋼焊接而成，跨度12米，間距3.8米。檁條為6#槽鋼，跨度3.8米，間距0.8米。　　二、事故發(fā)生經過和救援過程　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過　　2022年2月10日13時30分許，趙真祥召集李成剛、王新亞、李冬郎等人通過廠房西側一部竹梯爬到屋面進行石棉瓦拆除。拆除工藝采用作業(yè)人員手持1米長圓鐵管直接敲碎石棉瓦，由北往南進行拆除。14時30分許，當拆除至第7`8榀之間的時候，王新亞腳踩的石棉瓦斷裂，導致王新亞從石棉瓦屋頂墜落（高度為6.92米），李成剛看到即從屋頂另一側到王新亞掉落處查看，隨后也發(fā)生墜落（兩人墜落時間差約15秒）?！　。ǘ┚仍^程　　事故發(fā)生后，目擊事故的福建南安市石井振興石業(yè)有限公司工人李進松急忙通知正在公司辦公室的李信義。李信義聞訊急忙趕到現(xiàn)場查看，經現(xiàn)場判斷，緊急將傷者李成剛送往南安市石井鎮(zhèn)鹽務局醫(yī)院搶救，將傷者王新亞送往廈門市蓮花醫(yī)院搶救。鹽務局醫(yī)院發(fā)現(xiàn)李成剛受傷嚴重，將李成剛轉院至廈門大學附屬翔安醫(yī)院進行搶救。2022年2月10日15時48分許，南安市公安局溪東海防派出所先后接李信義電話報警、接110指揮中心轉李尚成報警后，立即組織警力前往開展調查。2022年2月10日16時許，李成剛因搶救無效死亡。2月10日19時45許，王新亞在廈門市蓮花醫(yī)院搶救無效死亡。根據(jù)《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，李成剛、王新亞均因高處墜落造成顱腦損傷致死。2022年2月28日，南安市公安局物證鑒定室出具報告分析，王新亞、李成剛兩名死者損傷符合高墜傷?！　【C上，本起事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，沒有發(fā)生次生衍生事故?！　∪⑹鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經濟損失　　本起事故造成2人死亡，死者1：李成剛，男，漢族，1968年2月20日出生，四川省宣漢縣上峽鎮(zhèn)柏樹坪村人。死者2：王新亞，男，蒙古族，1980年10月19日出生，河南省新野縣上莊鄉(xiāng)上莊村人。　　本起事故造成直接經濟損失主要包括人身傷亡后所支出費用、善后處理費用，共計人民幣144萬元?！　∷摹⑹鹿拾l(fā)生的原因和事故性質　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉颉　∥菝媸尥甙宀鸪鳂I(yè)時，作業(yè)人員李成剛、王新亞未采取可靠防墜落措施，直接利用鋼屋架、檁條及石棉瓦進行站立或行走，因石棉瓦沒有足夠的承載力而斷裂導致作業(yè)人員從屋面直接墜落至地面?！　。ǘ┦鹿书g接原因　　1．福建南安市石井振興石業(yè)有限公司未認真落實安全生產主體責任，該公司將生產經營項目發(fā)包給不具備高處作業(yè)資質的個人趙真祥[.趙真祥個人未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。]；未與承包人趙真祥簽訂專門的安全生產管理協(xié)議；未對承包人趙真祥石棉瓦更換作業(yè)的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理?！　?．趙真祥承包高處作業(yè)施工項目，雇傭未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的李成剛、王新亞、李冬郎等人員從事高處作業(yè)；未在有較大危險因素的高處作業(yè)場所設置明顯的安全警示標志；未根據(jù)行業(yè)標準在鋼結構梁下支設安全平網或搭設腳手架；未為李成剛、王新亞、李冬郎等高處作業(yè)人員提供安全帽、安全繩等勞動防護用品?！　?．石井鎮(zhèn)人民政府落實轄區(qū)房屋建設管理屬地管理責任不到位，對農村建筑工匠培訓等工作開展不夠扎實；未認真落實轄區(qū)房屋建筑工程網格化巡查責任制。　?。ㄈ┦鹿市再|　　事故調查組認定，福建南安市石井振興石業(yè)有限公司“2·10”高墜事故是一起一般生產安全責任事故。　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議　　（一）對責任單位的責任認定及處理建議　　1．福建南安市石井振興石業(yè)有限公司在生產經營活動中違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第四十九條第一款、第四十九條第二款規(guī)定，安全生產保障主體責任落實不到位，對事故發(fā)生負主要責任，建議由南安市應急管理局依法給予行政處罰?！　?．石井鎮(zhèn)人民政府落實轄區(qū)房屋建設管理屬地管理責任不到位，未按照《南安市人民政府辦公室關于進一步強化農村建房安全管理的通知》（南政辦〔2022〕3號）文件要求開展農村建筑工匠培訓等工作；未認真落實轄區(qū)房屋建筑工程網格化巡查責任制，建議由南安市安全生產委員會予以全市通報?！　。ǘω熑稳藛T的責任認定及處理建議　　1．李成剛在實施二級高處作業(yè)過程中未履行從業(yè)人員安全生產職責[.李成剛在高處作業(yè)過程中，未佩戴和使用安全帽、安全繩等勞動防護用品；無證上崗，未接受高處作業(yè)安全生產教育和培訓，未增強事故預防和應急處理能力。]，違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第五十七條、第五十八條規(guī)定，導致發(fā)生生產安全責任事故，對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究事故責任。　　2．王新亞在實施二級高處作業(yè)過程中未履行從業(yè)人員安全生產職責[.王新亞在高處作業(yè)過程中，未佩戴和使用安全帽、安全繩等勞動防護用品；無證上崗，未接受高處作業(yè)安全生產教育和培訓，未增強事故預防和應急處理能力。]，違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第五十七條、第五十八條規(guī)定，導致發(fā)生生產安全責任事故，對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究事故責任。　　3．趙真祥在承包石棉瓦更換項目期間未履行安全生產管理職責，違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第三十條第一款、第三十五條、第三十六條第一款、第四十五條的規(guī)定，最終導致事故發(fā)生，對本起事故發(fā)生負有主要責任。其在生產、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生致二人死亡事故，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關立案偵查?！　?．福建南安市石井振興石業(yè)有限公司主要負責人李信義在發(fā)包石棉瓦更換項目期間未履行安全生產管理職責[.李信義未健全并落實本單位全員安全生產責任制，其本人項目發(fā)包安全責任未落實；未督促、檢查本單位發(fā)包項目的安全生產工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除發(fā)包項目特種作業(yè)人員無證上崗、未佩戴勞動防護用品、未按照標準安裝安全設施等事故隱患。]，違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第二十一條第（一）項、第二十一條第（五）項規(guī)定，管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負主要領導責任，建議由南安市應急管理局依法給予行政處罰?！　?．南安市石井振興石業(yè)有限公司安全管理員李俊嚴在發(fā)包石棉瓦更換項目期間未履行安全生產管理職責[.李俊嚴未檢查本單位的發(fā)包項目安全生產狀況，未及時排查發(fā)包項目安全管理協(xié)議簽訂情況、發(fā)包項目統(tǒng)一協(xié)調、管理情況，未能針對發(fā)包行為提出改進安全生產管理的建議。]，違反《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定，崗位職責履行不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由南安市應急管理局依法給予行政處罰?！　?．李忠禮，男，中共黨員，任二級網格長，負責南安市石井鎮(zhèn)菊江村第十一網格片區(qū)網格化巡查工作，未認真開展對責任區(qū)內的福建南安市石井振興石業(yè)有限公司房屋建筑工程巡查工作，建議由石井鎮(zhèn)人民政府予以處理?！　×?、事故防范和整改措施　　各級各部門、各生產經營單位要舉一反三，認真吸取福建南安市石井振興石業(yè)有限公司“2·10”高墜事故經驗教訓。　?。ㄒ唬└＝习彩惺衽d石業(yè)有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對本起事故暴露出的問題全面整改，加強安全生產標準化創(chuàng)建工作，要按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定，落實承包租賃類行為安全責任，嚴格落實企業(yè)全員安全生產主體責任，特別是主要負責人安全生產責任。　?。ǘ┙ㄖ┕ろ椖扛鞣截熑沃黧w應加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，認真開展安全生產隱患排查和治理活動，加強作業(yè)人員安全教育、管理，嚴格落實各項事故防范措施，杜絕類似事故再次發(fā)生?！　。ㄈ┠习彩凶》亢统青l(xiāng)建設局要指導屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展農村建筑工匠培訓。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要發(fā)揮好網格化巡查作用，加強對轄區(qū)內工業(yè)廠房屋面維修作業(yè)的安全管理，確保施工安全?！　。ㄋ模┦?zhèn)人民政府要落實屬地管理責任，要舉一反三，組織加強農村建筑工匠培訓等工作；加強對轄區(qū)房屋建設管理工作，建立健全并落實轄區(qū)房屋建筑工程網格化巡查。?