惠陽(yáng)淡水惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)“8·24”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2024年8月24日22時(shí)37分，中鐵（惠州）鐵路有限公司惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)內(nèi)維修故障車輛時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元，8月28日，惠州市安委辦對(duì)惠陽(yáng)淡水惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)“8·24”一般機(jī)械傷害事故進(jìn)行掛牌督辦。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）《廣東省較大及以下生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作指引》（粵安監(jiān)〔2017〕155號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年9月2日，惠陽(yáng)區(qū)人民政府依法成立了惠陽(yáng)淡水惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)“8·24”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)和淡水街道辦等單位組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析、專家論證等方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：? ??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，惠陽(yáng)淡水惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)“8·24”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員違規(guī)維修車輛導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故有關(guān)單位概況。1.福州市盛港物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱“盛港公司”）盛港公司依法取得福清市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)放的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，法定代表人：吳某林，成立于2020年3月27日，地點(diǎn)：福建省福州市福清市城頭鎮(zhèn)城福路299號(hào)計(jì)生大樓601室。2.中鐵（惠州）鐵路有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中鐵公司”）中鐵公司依法取得惠州市惠城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)放的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，法定代表人：彭某磊，成立于2001年3月9日，總部地點(diǎn)：惠州市下埔南三街九號(hào)。（二）事故有關(guān)單位關(guān)系情況。2020年中鐵公司將惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)在惠州市公共資源交易中心公開掛牌招租并由惠州市惠陽(yáng)區(qū)淡水財(cái)通達(dá)建材店（以下簡(jiǎn)稱“財(cái)通達(dá)店”）摘牌，財(cái)通達(dá)店與中鐵公司于當(dāng)年3月簽訂《鐵路貨運(yùn)場(chǎng)地使用服務(wù)合同》。? ??2020年10月，財(cái)通達(dá)店經(jīng)中鐵公司同意，與福建省大順貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大順公司”）簽訂《合作投資協(xié)議》共同投資建設(shè)2個(gè)水泥儲(chǔ)罐和1條核電專用灌注漿生產(chǎn)線。2021年1月，大順公司與廣東省豐朋建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱“豐朋公司”）簽訂《委托管理合同》并將惠陽(yáng)東鐵路貨場(chǎng)的水泥罐區(qū)的日常管理事務(wù)委托給豐朋公司。2023年12月30日豐朋公司與盛港公司簽訂為期一年的水泥運(yùn)輸合同和安全協(xié)議，由豐朋公司發(fā)單給盛港公司水泥運(yùn)輸業(yè)務(wù)。2024年5月1日，惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)改為對(duì)社會(huì)公開營(yíng)業(yè)的公共管理貨場(chǎng)，豐朋公司在東站貨場(chǎng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)受中鐵公司直接監(jiān)管。（三）事故車輛情況。車牌號(hào)碼：閩A5K625，車輛類型：重型半掛牽引車，所有人：福州市盛港物流有限公司，住址：福建省福州市福清市城頭鎮(zhèn)城福路299號(hào)計(jì)生大樓601室，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，品牌型號(hào)：解放牌CA4250P25K2T1E5A；車輛道路運(yùn)輸證號(hào)：350181206906；額定起重量：40000kg，機(jī)動(dòng)車行駛證發(fā)證日期：2021-04-15，機(jī)動(dòng)車行駛證發(fā)證單位：福建省福州市公安局交通警察支隊(duì)，核定載人數(shù)：2人，總質(zhì)量：25000Kg，整備質(zhì)量：8805Kg，車輛外廓尺寸：長(zhǎng)度6915mm，寬度2495mm，高度3910mm；車軸數(shù)量：3，軸距：4650mm。該車輛初次領(lǐng)取車輛道路運(yùn)輸證時(shí)間為2021年5月18日；2024年7月31日惠州市永盛機(jī)動(dòng)車檢測(cè)有限公司出具機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)報(bào)告，所檢項(xiàng)目全部合格。? ??該車輛駕駛員呂某群依法取得經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸駕駛員資格證、車輛道路運(yùn)輸上崗證、行駛證。事故發(fā)生時(shí)，水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）處于熄火狀態(tài)，滿載貨物48噸。（四）死者基本情況。死者米某華，男，年齡41歲，湖南懷化人。米某華系福州市盛港物流有限公司員工呂某群臨時(shí)委托對(duì)水泥罐車閩A5K625進(jìn)行維修的車輛維修人員，屬于流動(dòng)維修個(gè)體，不具有維修車輛的資質(zhì)，且未持有焊接及熱切割作業(yè)證。（五）事發(fā)地監(jiān)管情況。事發(fā)位置中鐵公司惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)內(nèi)水泥儲(chǔ)罐區(qū)地磅處，處于中鐵公司對(duì)社會(huì)公開營(yíng)業(yè)的公共管理貨場(chǎng)內(nèi)，位于惠陽(yáng)東站鐵路紅線內(nèi)，根據(jù)“雙段長(zhǎng)”工作責(zé)任制規(guī)定，該區(qū)域由中鐵公司直接監(jiān)管，地方政府落實(shí)鐵路紅線范圍外的沿線環(huán)境綜合治理。米某華在車輛底部維修車輛時(shí)被車輛零件砸到其頭部造成死亡。（六）事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。? ??事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于惠陽(yáng)東站1號(hào)水泥儲(chǔ)罐下的六軸水泥罐車閩A5K625尾部下方。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，事發(fā)車輛第六軸輪胎向第五軸輪胎位移22cm，導(dǎo)致車輛第六軸與第五軸輪胎緊貼在一起無(wú)法正常運(yùn)行，導(dǎo)致車輛故障。經(jīng)查看掛車底部，第六軸車輪軸已整體脫離大梁避震鋼板吊架，第六軸上固定的左右側(cè)輪剎車泵供氣管被外力拉斷，避震鋼板與車軸呈220度角翻轉(zhuǎn)到掛車后端，并呈25度角緊貼地面，左右側(cè)避震鋼板頭均有明顯的與硬物打擊痕跡，其中左側(cè)與地面接觸的避震鋼板頭有明顯血跡，在第六軸掛車大梁左右兩側(cè)避震鋼板吊架的居中位置，大梁底部有長(zhǎng)約70cm的硬物打擊痕跡；第六軸左側(cè)固定擺臂拉桿呈40度角受外力沖擊形變，擺臂拉桿寬度為6cm，在連接大梁與車軸之間三分之一處被人為割斷，有明顯的焊割切口，左側(cè)與擺臂拉桿相鄰的剎車盤底座也存在6cm焊割切口，右側(cè)可調(diào)節(jié)擺臂拉桿在連接輪軸調(diào)節(jié)螺母處有外力強(qiáng)行扭斷的痕跡。（七）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2024年8月24日20時(shí)09分，大順公司業(yè)務(wù)員鐘某樂(lè)通過(guò)微信聯(lián)系盛港公司黃某春派車閩A5K625裝取水泥。20時(shí)50分，盛港公司汽車司機(jī)呂某群駕駛水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）經(jīng)門崗自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)入（經(jīng)查，該車輛長(zhǎng)期為惠陽(yáng)東站散裝水泥貨主轉(zhuǎn)運(yùn)貨物的貨車），進(jìn)入惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)豐朋公司1號(hào)水泥倉(cāng)儲(chǔ)罐裝載散裝水泥。? ??21時(shí)05分，水泥罐車完成灌裝水泥，司機(jī)呂某群在地磅上倒車時(shí)水泥罐車出現(xiàn)故障，無(wú)法正常倒車，打電話給盛港公司黃某春且得到其同意找修車工修車后，電話告知豐朋公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人鐘某朝，隨即聯(lián)系外來(lái)機(jī)動(dòng)車維修人員米某華，告知車輛故障壓住地磅影響生產(chǎn)，請(qǐng)求前來(lái)現(xiàn)場(chǎng)維修。米某華接到電話時(shí)正在維修其他車輛，回復(fù)稱暫時(shí)沒(méi)空且無(wú)千斤頂設(shè)備；隨后，鐘某朝再次電話聯(lián)系米某華，告知如果有空就過(guò)來(lái)維修。22時(shí)15分，外來(lái)汽車維修人員米某華與其妻子米某花駕駛一輛白色五十鈴維修車輛（車牌粵L799FP）到達(dá)惠陽(yáng)東貨場(chǎng)，經(jīng)門崗自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)入（經(jīng)查，該維修車輛長(zhǎng)期在該貨場(chǎng)內(nèi)從事貨車維修工作），找到停在地榜上的水泥罐車后便開始作業(yè)維修，當(dāng)時(shí)事故水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）處于熄火狀態(tài)，滿載貨物48噸。維修過(guò)程中，米某華鉆進(jìn)車底作業(yè)，米某花站在水泥罐車兩三米處給米某華輔助。隨后，其妻米某花聽到“砰”的一聲便呼喊米某華，米某華沒(méi)有回應(yīng)，米某花遂呼救。22時(shí)35分許，中鐵公司貨運(yùn)員張某杰在貨場(chǎng)聽到呼救，立即前往查看，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有一男子受傷昏迷，其妻子在旁求救，立即撥打120急救電話和110報(bào)警電話，由數(shù)名貨場(chǎng)員工將米某華從車底抬出，初步了解是該維修人員在維修汽車過(guò)程中頭部疑遭汽車避震鋼板反彈導(dǎo)致受傷。? ??22時(shí)58分，惠陽(yáng)區(qū)古屋派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解事情經(jīng)過(guò)核實(shí)該男子身份。23時(shí)01分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；23時(shí)09分許，醫(yī)療救護(hù)人員確認(rèn)該男子（即汽車維修人員米某華）死亡。（八）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成1人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）規(guī)定，經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元。二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況（一）事故應(yīng)急處置情況。2024年8月24日22時(shí)35分許事故發(fā)生，惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)工作人員聽到呼救后立即撥打110、120電話；22時(shí)43分至47分，惠州市公安局、120應(yīng)急指揮中心分別調(diào)度古屋派出所、市第六人民醫(yī)院前往現(xiàn)場(chǎng)；22時(shí)58分，古屋派出所出警人員、市第六人民醫(yī)院急診科急救人員先后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，患者經(jīng)搶救無(wú)效，宣告臨床死亡。8月25日00時(shí)25分，中鐵公司將該事故情況向廣州鐵路監(jiān)督管理局值班室報(bào)告。8月25日02時(shí)許，死者尸體送往殯儀館。? ??8月25日08時(shí)24分許，中鐵公司接到上級(jí)部門明確該起事故為非鐵路生產(chǎn)安全事故，只需掌握信息，無(wú)需立案調(diào)查處理。8月25日08時(shí)30分，淡水街道辦接報(bào)惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)意外亡人事故信息；09時(shí)48分，區(qū)應(yīng)急管理局值班室接淡水街道辦報(bào)送事故信息；10時(shí)25分，區(qū)公安分局編寫突發(fā)事件信息專報(bào)報(bào)送至區(qū)委、區(qū)政府總值班室；10時(shí)35分，區(qū)應(yīng)急管理局值班室將事故信息報(bào)送市應(yīng)急管理局值班室。8月27日18時(shí)30分，淡水街道辦經(jīng)進(jìn)一步核查向區(qū)應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事件核實(shí)情況及處置情況。（二）善后情況。事故發(fā)生后，涉事各方積極與涉事家屬溝通協(xié)商，全力做好善后工作，2024年9月7日，盛港公司與涉事家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，死者于2024年9月10日送至惠東縣殯儀館火化。事件處置完畢，暫未收到社會(huì)不良影響事件的情況報(bào)告。（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估。此次救援先期處置及時(shí)，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)貨運(yùn)員在聽到死者其妻子在旁求救后，立即撥打120急救電話和110報(bào)警電話，惠陽(yáng)區(qū)古屋派出所民警迅速達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解事情經(jīng)過(guò)核實(shí)該男子身份。隨即救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；醫(yī)療救護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)該男子（即汽車維修人員米某華）死亡。應(yīng)急響應(yīng)程序合法，措施得當(dāng)，未造成二次傷害。經(jīng)評(píng)估，本次事故處置行動(dòng)及時(shí)、有序、有效。淡水街道辦在收到突發(fā)事件信息后，雖能及時(shí)報(bào)送，但續(xù)報(bào)不夠及時(shí)。? ??三、事故原因分析經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、筆錄問(wèn)詢和分析，調(diào)查組推斷認(rèn)定事故直接原因是：米某華維修車輛時(shí)未采取有效的安全措施，強(qiáng)行使用氣焊切割，導(dǎo)致第六軸連同避震鋼板從車體整體脫離翻轉(zhuǎn)，左側(cè)避震鋼板端擊打當(dāng)事人頭部致死。（一）事故直接原因分析。米某華違規(guī)開展車輛維修作業(yè)，違規(guī)開展焊接及熱切割作業(yè)，安全意識(shí)缺失、未能采取可靠的安全措施。1.違規(guī)作業(yè)。違規(guī)維修工米某華在不具備車輛維修資質(zhì)的情況下違規(guī)開展車輛維修作業(yè)；在未取得焊接及熱切割作業(yè)證的情況下開展焊接及熱切割作業(yè)。2.違規(guī)操作。米某華在維修、更換第六軸左側(cè)固定擺臂拉桿時(shí)未采取可靠的安全措施，未配備足夠頂升載荷的千斤頂。3.安全意識(shí)缺失。未與維修發(fā)包方確定故障原因及維修方式開展維修作業(yè)，對(duì)使用機(jī)械設(shè)備的安全操作知識(shí)未能熟練掌握；作業(yè)前未對(duì)維修產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)及評(píng)估，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患和其他不安全因素，未能采取可靠的安全措施。? ??（二）事故其他原因分析。盛港公司違法發(fā)包，在未確定維修工米某華不具備車輛維修資質(zhì)的情況且未簽訂安全協(xié)議情況下，違法發(fā)包車輛維修項(xiàng)目給米某華。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題（一）監(jiān)管單位。中鐵公司對(duì)貨場(chǎng)進(jìn)出入管理工作開展不到位，未直接管理貨場(chǎng)進(jìn)出車輛和人員，未嚴(yán)格落實(shí)進(jìn)入貨場(chǎng)車輛登記備案；在貨場(chǎng)內(nèi)涉嫌違規(guī)允許豐朋公司設(shè)點(diǎn)辦公；對(duì)貨場(chǎng)內(nèi)水泥罐區(qū)日常安全監(jiān)管不夠重視，安全巡查工作開展不全面，未能發(fā)現(xiàn)無(wú)資質(zhì)維修人員長(zhǎng)期在貨場(chǎng)內(nèi)作業(yè)相關(guān)情況；對(duì)貨場(chǎng)內(nèi)業(yè)務(wù)往來(lái)公司安全管理不到位，水泥罐區(qū)安全管理存在使用層層轉(zhuǎn)包，轉(zhuǎn)移安全管理責(zé)任的行為；未能嚴(yán)格落實(shí)惠陽(yáng)區(qū)鐵路沿線環(huán)境綜合治理“雙段長(zhǎng)”工作責(zé)任制，安全生產(chǎn)有關(guān)問(wèn)題排查建檔情況未及時(shí)通報(bào)地方政府。（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。盛港公司在未確定維修人員米某華維修資質(zhì)且未簽訂安全協(xié)議情況下，違法發(fā)包維修項(xiàng)目給米某華；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，主要負(fù)責(zé)人吳某林長(zhǎng)期未履行主要負(fù)責(zé)人有關(guān)職責(zé)，將安全生產(chǎn)職責(zé)轉(zhuǎn)嫁給部門經(jīng)理；隱患排查治理流于形式，公司主要負(fù)責(zé)人未對(duì)所屬車輛開展隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)隱患排查記錄表未有具體檢查對(duì)象，檢查結(jié)果千篇一律，特別是涉事車輛長(zhǎng)期在惠州運(yùn)輸，隱患排查僅靠司機(jī)出車前和返程后的繞車檢查，且未按規(guī)定形成隱患排查記錄。? ??五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）建議免予追究責(zé)任人員。米某華，流動(dòng)車輛維修人員，不具備安全技能資質(zhì)違規(guī)開展車輛維修作業(yè)，維修過(guò)程中未采取有效安全措施，強(qiáng)行使用氣焊切割，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追責(zé)。（二）對(duì)責(zé)任企業(yè)及個(gè)人處理意見。1.福州市盛港物流有限公司盛港公司在未確定維修人員米某華維修資質(zhì)且未簽訂安全協(xié)議情況下，違法發(fā)包維修項(xiàng)目給米某華，未按有關(guān)規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，事故隱患排查治理不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。2.盛港公司主要負(fù)責(zé)人吳某林主要負(fù)責(zé)人吳某林長(zhǎng)期未履行主要負(fù)責(zé)人有關(guān)職責(zé)，將安全生產(chǎn)職責(zé)轉(zhuǎn)嫁給部門經(jīng)理；未檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未按規(guī)定對(duì)車輛開展隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。? ??（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員。對(duì)于事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管單位中鐵公司相關(guān)人員履職不當(dāng)?shù)膯?wèn)題及相關(guān)材料，移送市安委辦協(xié)調(diào)處理。（四）對(duì)責(zé)任單位處理建議。針對(duì)該次暴露出惠陽(yáng)東站安全管理工作開展不到位的問(wèn)題，建議由市安委辦協(xié)調(diào)中鐵公司上級(jí)主管單位對(duì)中鐵公司予以約談。六、事故主要教訓(xùn)（一）只有嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)作業(yè)規(guī)范、規(guī)定，才能保證生產(chǎn)作業(yè)安全。行業(yè)作業(yè)相關(guān)規(guī)范、規(guī)定是基于多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)分析制定的，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和指導(dǎo)性。這些規(guī)定通常涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)程、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案等方面，是確保生產(chǎn)作業(yè)安全的制度保障。僅有規(guī)定而不執(zhí)行，安全隱患依然存在。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，包括按時(shí)開展安全檢查、落實(shí)隱患整改、定期培訓(xùn)作業(yè)人員等，是消除潛在危險(xiǎn)、預(yù)防事故發(fā)生的有效途徑。此次事故中米某華在不具備車輛維修資質(zhì)的情況下違規(guī)開展車輛維修經(jīng)營(yíng)，未取得焊接及熱切割作業(yè)證的情況下開展焊接及熱切割作業(yè)，未采取可靠的安全措施，對(duì)特種作業(yè)安全規(guī)定執(zhí)行不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。? ??（二）只有提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，才能有效地預(yù)防事故發(fā)生。安全意識(shí)反映了從業(yè)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和防范能力。如果從業(yè)人員缺乏安全意識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)認(rèn)知，即使有完善的規(guī)章制度和先進(jìn)的技術(shù)措施，仍然可能因疏忽或違規(guī)操作引發(fā)事故。本次事故一方面反映了個(gè)體機(jī)動(dòng)車維修人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未能有效判定風(fēng)險(xiǎn)因素，另一方面盛港公司未對(duì)司機(jī)宣傳、培訓(xùn)有關(guān)機(jī)動(dòng)車維修發(fā)包相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致發(fā)包給沒(méi)有資質(zhì)的維修人員米某華，造成事故發(fā)生。只有通過(guò)多途徑、多層次的安全教育和管理，提升生產(chǎn)作業(yè)人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)認(rèn)知水平，才能真正從源頭上防范事故。七、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，以案為鑒，舉一反三，堅(jiān)決防范遏制類似事故再發(fā)生。各鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總體要求，堅(jiān)決扛起安全生產(chǎn)工作責(zé)任。要深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)照自查薄弱環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，扎實(shí)開展各行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判、落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，主動(dòng)監(jiān)管，主動(dòng)擔(dān)責(zé)，切實(shí)抓好問(wèn)題整改和工作落實(shí)，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)底線。? ??（二）強(qiáng)化對(duì)惠陽(yáng)東站貨場(chǎng)安全管控，彌補(bǔ)監(jiān)管漏洞，提高安全防范水平。中鐵公司要強(qiáng)化對(duì)該貨場(chǎng)的安全管理工作，加強(qiáng)人員、車輛出入管理，及時(shí)制止無(wú)關(guān)人員、車輛的進(jìn)入，最大限度保障貨場(chǎng)周邊區(qū)域安全穩(wěn)定；要認(rèn)真排查貨場(chǎng)內(nèi)企業(yè)轉(zhuǎn)包分包情況，強(qiáng)化貨場(chǎng)內(nèi)相關(guān)企業(yè)的監(jiān)督管理，提醒在該場(chǎng)地運(yùn)營(yíng)的企業(yè)做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作；要進(jìn)一步加強(qiáng)與屬地政府的溝通協(xié)調(diào)，落實(shí)落細(xì)“雙段長(zhǎng)”制度，完善安全生產(chǎn)工作有關(guān)問(wèn)題排查建檔臺(tái)賬資料及時(shí)通報(bào)屬地政府。惠大鐵路所在鎮(zhèn)街及鐵路有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)鐵路紅線周邊各類安全防范措施，開展全方位的檢查，從安全隱患到安全培訓(xùn)，從責(zé)任落實(shí)到制度建立，方方面面排查、認(rèn)認(rèn)真真整改，著力從源頭上消除各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。各鎮(zhèn)、街道舉一反三，進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)員工安全培訓(xùn)教育，強(qiáng)化安全隱患排查檢查，嚴(yán)禁無(wú)證作業(yè)行為，確保安全穩(wěn)定。淡水街道要強(qiáng)化對(duì)惠陽(yáng)東站附近企業(yè)的安全檢查巡查，加強(qiáng)與區(qū)有關(guān)部門及中鐵公司溝通協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。（三）提高生產(chǎn)安全事故辨析能力，強(qiáng)化和規(guī)范安全生產(chǎn)信息報(bào)送及處置工作。? ??淡水街道要根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告和處置辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，提高工作人員對(duì)事故類型的辨析能力，規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報(bào)送工作，增強(qiáng)對(duì)突發(fā)事件信息報(bào)送及續(xù)報(bào)時(shí)效性、進(jìn)一步提高生產(chǎn)安全事故信息報(bào)送及處置工作重要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范突發(fā)事件信息報(bào)送程序，確保信息報(bào)送、續(xù)報(bào)及時(shí)、客觀、真實(shí)。