關(guān)于吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠“6.15”一般機(jī)械傷害事故的調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ? ? ??2020年6月15日2時(shí)40分左右，在位于吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)壇丘雙熟村吳江創(chuàng)豐噴水織造廠生產(chǎn)車(chē)間，并軸工趙勝軍在操作2號(hào)并軸機(jī)過(guò)程中，不慎被并軸機(jī)經(jīng)軸卷入，當(dāng)場(chǎng)死亡。接報(bào)后，蘇州市吳江區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織應(yīng)急救援和調(diào)查處置工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，蘇州市吳江區(qū)人民政府決定由吳江區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）人民政府組成吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠“6.15”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)沈春榮擔(dān)任組長(zhǎng)，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、基本情況事故發(fā)生單位基本情況：吳江創(chuàng)豐噴水織造廠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205097487******(1/1)，類(lèi)型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：盛澤鎮(zhèn)壇丘雙熟村3組，投資人：徐金法，經(jīng)營(yíng)范圍：織造加工銷(xiāo)售：紡織品；銷(xiāo)售：針紡織品、化學(xué)纖維、服裝。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） ? ?二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2020年6月15日2時(shí)40分左右，在吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)壇丘雙熟村吳江創(chuàng)豐噴水織造廠生產(chǎn)車(chē)間，2號(hào)并軸機(jī)經(jīng)軸在慢速運(yùn)轉(zhuǎn)（未寸動(dòng)）時(shí)，并軸工趙勝軍戴手套將伸縮扣搖開(kāi)、交叉絲分開(kāi)，手臂及上半身不慎被經(jīng)軸卷入，當(dāng)場(chǎng)死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：約203萬(wàn)元。死者：趙勝軍，男，43歲，身份證號(hào)碼:413026***********3，戶籍：河南省固始縣張老埠鄉(xiāng)。四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）安監(jiān)所于2020年5月7日對(duì)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠進(jìn)行安全巡查，出具巡查記錄，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在車(chē)間空氣開(kāi)關(guān)缺少蓋板等6項(xiàng)問(wèn)題，并與該企業(yè)簽訂了《2020年盛澤鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》，向該企業(yè)發(fā)放了《盛澤鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“六防”工作告知書(shū)》、《盛澤鎮(zhèn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任告知書(shū)》、《特種設(shè)備使用單位及其作業(yè)人員安全責(zé)任告知書(shū)》、《關(guān)于做好委外作業(yè)等安全告知承諾的通知》（盛鎮(zhèn)安〔2020〕26號(hào)）等相關(guān)文件。吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）安監(jiān)所于2020年6月3日對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行復(fù)查，均已整改完成。 ? ?事故發(fā)生后，吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）安監(jiān)所第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助吳江區(qū)應(yīng)急管理局調(diào)查事故原因，協(xié)助司法所做好事故的善后工作。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因趙勝軍安全意識(shí)淡薄，違規(guī)戴手套在2號(hào)并軸機(jī)進(jìn)行分絲操作且長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，上身不慎被并軸機(jī)經(jīng)軸卷入，當(dāng)場(chǎng)死亡。（二）間接原因1.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并軸機(jī)安全操作規(guī)程制定不合理，未明確并軸機(jī)開(kāi)機(jī)前準(zhǔn)備和開(kāi)機(jī)時(shí)的操作規(guī)范;對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；安全隱患排查制度落實(shí)不到位，隱患排查流于形式，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況；工時(shí)制度落實(shí)不到位，工作安排不合理，死者趙勝軍班組事發(fā)前24小時(shí)內(nèi)已工作近15小時(shí)。2.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠主要負(fù)責(zé)人徐金法未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；工作安排不合理，在白、夜班進(jìn)行倒班的24小時(shí)內(nèi)有一班組工作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)。 ? ?3.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠安全生產(chǎn)管理人員袁麗華負(fù)責(zé)公司的安全管理工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。(三)事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠“6.15”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議1.趙勝軍安全意識(shí)淡薄，違規(guī)戴手套在2號(hào)并軸機(jī)進(jìn)行分絲操作且長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，上身不慎被并軸機(jī)經(jīng)軸卷入，當(dāng)場(chǎng)死亡。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免于追究責(zé)任。2.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并軸機(jī)安全操作規(guī)程制定不合理，未明確并軸機(jī)開(kāi)機(jī)前準(zhǔn)備和開(kāi)機(jī)時(shí)的操作規(guī)范;對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；安全隱患排查制度落實(shí)不到位，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況；工時(shí)制度落實(shí)不到位，工作安排不合理，死者趙勝軍班組事發(fā)前24小時(shí)內(nèi)已工作近15小時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議蘇州市吳江區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對(duì)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠進(jìn)行行政處罰。 ? ?3.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠主要負(fù)責(zé)人徐金法未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；工作安排不合理，在白、夜班進(jìn)行倒班的24小時(shí)內(nèi)有一班組工作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議蘇州市吳江區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對(duì)徐金法進(jìn)行行政處罰。4.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠安全生產(chǎn)管理人員袁麗華負(fù)責(zé)公司的安全管理工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議吳江創(chuàng)豐噴水織造廠對(duì)袁麗華進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果報(bào)蘇州市吳江區(qū)應(yīng)急管理局。七、事故防范和整改措施針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下整改建議：1.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，進(jìn)一步梳理并完善崗位安全操作規(guī)程；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)的組織和落實(shí)，對(duì)所有員工重新開(kāi)展廠、車(chē)間（工段、區(qū)、隊(duì)）、班組三級(jí)安全培訓(xùn)教育，教育并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高員工的安全意識(shí)和自我防護(hù)能力；要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，增強(qiáng)隱患排查的針對(duì)性，采取技術(shù)、管理等措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 ? ?2.吳江創(chuàng)豐噴水織造廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，根據(jù)崗位特點(diǎn)合理安排，尤其是較大危險(xiǎn)崗位，要安排兩人以上配合作業(yè)，確保應(yīng)急處置快速到位；要統(tǒng)籌安排好工作時(shí)間，保證從業(yè)人員有足夠的精力開(kāi)展生產(chǎn)作業(yè)，同時(shí)要加大對(duì)生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域的巡查力度，對(duì)“三違”現(xiàn)象要堅(jiān)決予以制止。3.吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加大對(duì)同類(lèi)型企業(yè)的監(jiān)管力度，尤其是使用類(lèi)似設(shè)備的企業(yè)；要持續(xù)做好事故預(yù)防工作，督促事故單位加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和隱患排查工作；同時(shí)要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)“六防”工作力度，系統(tǒng)梳理紡織行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)工作崗位，創(chuàng)新監(jiān)管模式和方法，確保轄區(qū)生產(chǎn)安全形勢(shì)得到根本好轉(zhuǎn)。??吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)吳江創(chuàng)豐噴水織造廠“6.15”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組2020年7月17日 ? ?