烏當(dāng)區(qū)新莊污水處理廠“6·28”坍塌事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2019年6月28日15時(shí)16分左右，烏當(dāng)區(qū)新莊污水處理廠發(fā)生一起事故，造成一人死亡，一人受傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約136.78萬元。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)消防救援大隊(duì)、區(qū)公安分局、高新社區(qū)、急救中心接到情況后，先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展處置，區(qū)應(yīng)急局配合公安現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，現(xiàn)場(chǎng)督促污水處理廠和施工單位配合轄區(qū)高新社區(qū)做好事故善后處置工作，經(jīng)過多部門共同努力，相關(guān)單位與死者家屬就賠償問題協(xié)商一致，傷者得到及時(shí)救治，現(xiàn)目前病情穩(wěn)定，事故善后處理工作得到及時(shí)妥善解決。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）的規(guī)定，經(jīng)區(qū)人民政府批復(fù)同意，成立由區(qū)應(yīng)急局為事故調(diào)查組組長(zhǎng)單位，區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)為成員的烏當(dāng)區(qū)新莊污水處理廠“6?28”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)南明區(qū)應(yīng)急局派人參加，依法對(duì)事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，詢問相關(guān)人員，收集證據(jù)等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位及工程基本情況（一）建設(shè)單位及有關(guān)人員基本情況貴州筑信水務(wù)環(huán)境產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱筑信水務(wù)公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（外商合資），住所：貴陽市國(guó)家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展開發(fā)區(qū)金陽科技產(chǎn)業(yè)園標(biāo)準(zhǔn)廠房輔助用房B405室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼915201000610318128;注冊(cè)資本：壹拾陸億伍仟萬元整，成立日期：2013年1月30日，營(yíng)業(yè)期限2013年1月30日至2063年1月29日；該公司法定代表人：彭彩云，總經(jīng)理：高霖，分管副總經(jīng)理:王永生，筑信水務(wù)公司所屬新莊污水處理廠廠長(zhǎng)：張曉宇，安全管理員：鄭浪。 ??（二）施工單位及人員基本情況貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司（以下華通達(dá)公司），企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：貴陽市南明區(qū)花溪大道北段601號(hào)（太慈社區(qū)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91520102666955698B,注冊(cè)資本：壹仟萬元整，成立日期：2007年9月25日，營(yíng)業(yè)期限2007年9月25日至長(zhǎng)期。該公司法定代表人：李鳳文，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：李德學(xué)。. ? ? ? ? ??施工工程概況. ? ? ? ? ??筑信水務(wù)公司與華通達(dá)公司有長(zhǎng)達(dá)約10年的施工業(yè)務(wù)往來，筑信水務(wù)公司于2019年6月3日與華通達(dá)公司簽訂安全環(huán)保協(xié)議（未簽定施工合同），委托該公司對(duì)新莊污水處理廠進(jìn)行粗格柵清砂作業(yè)。華通達(dá)公司于6月4日開始陸續(xù)施工，直至6月28日發(fā)生事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援過程、善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過6月28日，華通達(dá)公司負(fù)責(zé)人李鳳文安排李德學(xué)組織彭順洋、彭順武、楊明忠、王華海4名工人到筑信水務(wù)公司所屬的新莊污水處理廠預(yù)處理區(qū)域?qū)Υ指駯胚M(jìn)行清砂作業(yè)，拆除用鋼板、扣件、螺絲和混凝土澆筑成型用于堵水使用的U型槽，作業(yè)前U型槽反扣于地面擺放(詳見示意圖），U型槽長(zhǎng)6米、寬2米、高80cm、厚15cm，重約5噸，作業(yè)人員使用電錘、氧焊等工具從外部對(duì)U型槽進(jìn)行拆除作業(yè)，至中午吃過午飯，休息至13時(shí)30分左右，繼續(xù)開展作業(yè)，彭順武需將清除的混凝土塊用板車運(yùn)走倒掉，因找不到地點(diǎn)傾倒，李德學(xué)帶彭順武前往。離開前李德學(xué)告知正在實(shí)施拆除作業(yè)的彭順洋、楊明忠、王華海，不能到U型槽內(nèi)部作業(yè)。由于U型槽的內(nèi)部安裝有螺絲固定，使用電錘從外部拆除效果不佳，彭順洋使用鋼管支撐U型槽后，叫上楊明忠、王華海一起進(jìn)入到U型槽內(nèi)部進(jìn)行拆除，彭順洋在靠近U型槽的中部使用工具對(duì)螺絲進(jìn)行拆除，因U型槽高度有限，不便于操作，彭順洋采取坐姿進(jìn)行操作，王華海、楊明忠在U型槽同側(cè)內(nèi)部靠外的位置背對(duì)進(jìn)行操作。作業(yè)至約15時(shí)10分，彭順洋將較難拆除的螺絲拆除后，繼續(xù)拆除旁邊的其他的螺絲，約15時(shí)16分，U型槽傳來嚓嚓聲音，聞聲后，楊明忠首先鉆了出來，王華海在往外面鉆的過程中，U型槽發(fā)生垮塌，王華海的下半身和彭順洋的整個(gè)身體被垮塌的U型槽壓住。 ? ?（二）應(yīng)急救援過程事故發(fā)生后，在新莊污水廠拖污水的工人周新祥撥打了“110”、和“120”，在此期間，周新祥協(xié)助事故現(xiàn)場(chǎng)的李德學(xué)、楊明忠使用隨車的車用千斤頂?shù)裙ぞ呔瘸鐾跞A海。15時(shí)24分，區(qū)消防大隊(duì)接“110”轉(zhuǎn)“119”指揮中心的指派后，于15時(shí)33分趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)被困人員實(shí)施救援，在現(xiàn)場(chǎng)人員的配合下，消防隊(duì)員使用破拆工具將彭順洋救出。15時(shí)23分，高新派出所接到“110”指揮中心指派，于15時(shí)45分左右趕到，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施警戒和勘驗(yàn)；約15時(shí)50分左右，第一輛“120”急救車到場(chǎng)，楊明忠陪同“120”將王華海送往東方骨科醫(yī)院進(jìn)行救治；約16時(shí)10分左右，第二輛“120”急救車醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施急救后確定，彭順洋已無生命體征；區(qū)應(yīng)急局于16時(shí)15分接到區(qū)政府總值班室的通知，立即安排人員于16時(shí)38分趕到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)并處理，約16時(shí)40分，高新社區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場(chǎng)；區(qū)應(yīng)急局協(xié)同公安開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，并督促污水處理廠和施工單位有關(guān)負(fù)責(zé)人盡快到場(chǎng)配合高新社區(qū)開展家屬的安撫和善后協(xié)商工作。（三）善后處理 ? ?事故發(fā)生后，區(qū)相關(guān)部門、高新社區(qū)積極開展善后協(xié)商工作，通過多部門的共同努力，相關(guān)單位與死者家屬就賠償問題協(xié)商一致，一次性賠償死者家屬1035842.5（壹佰零叁萬伍仟捌佰肆拾貳元伍角），傷者得到及時(shí)救治，整個(gè)事故發(fā)生后處置及時(shí)，事態(tài)平穩(wěn)，家屬無異議，未發(fā)生上訪及群體性事件和不良社會(huì)影響。三、事故造成的損失本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失：136.78萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司，該公司所屬員工彭順洋未經(jīng)安全教育培訓(xùn)進(jìn)行上崗作業(yè)，不聽從現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人指揮，冒險(xiǎn)實(shí)施實(shí)拆除作業(yè)，導(dǎo)致U型槽垮塌，造成事故發(fā)生。（二）間接原因1.貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司，安全生產(chǎn)工作不重視，未落實(shí)企業(yè)的主體責(zé)任，安全管理混亂，組織未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格的員工實(shí)施上崗作業(yè)，未組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患并向從業(yè)人員通報(bào)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員的冒險(xiǎn)作業(yè)行為沒有進(jìn)行有效的制止。 ? ?2.貴州筑信水務(wù)環(huán)境產(chǎn)業(yè)有限公司，未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未將事故隱患排查治理情況向從業(yè)人員通報(bào)，未認(rèn)真履行安全環(huán)保協(xié)議內(nèi)容中約定的督促、檢查責(zé)任。（三）事故性質(zhì)烏當(dāng)區(qū)新莊污水處理廠“6·28”事故是一起因冒險(xiǎn)作業(yè)引起坍塌造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司，未落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未向從業(yè)人員通報(bào)事故隱患排查治理情況；未配備齊全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定編制應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)發(fā)生事故負(fù)有責(zé)任。建議由烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，對(duì)該公司處貳拾萬元的罰款。（二）對(duì)責(zé)任人員的處理建議彭順洋（貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司臨時(shí)雇傭人員），未經(jīng)安全教育培訓(xùn)進(jìn)行上崗作業(yè)，安全意識(shí)低下，不聽從現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的管理，在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李德學(xué)告知不能進(jìn)入U(xiǎn)型槽作業(yè)的警示，仍冒險(xiǎn)入內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)發(fā)生事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究責(zé)任。 ? ?李鳳文（貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司主要負(fù)責(zé)人），安全生產(chǎn)工作不重視，未落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)；未組織建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未向從業(yè)人員通報(bào)事故隱患排查治理情況；未配備齊全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條對(duì)其處上一年度收入百分之三十(￥27000.00元，大寫，貳萬柒仟元整)的罰款。李德學(xué)（貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人），安全管理不到位，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，組織未經(jīng)安全教育培訓(xùn)考核合格的員工上崗作業(yè)，安全檢查工作不到位，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患；未向從業(yè)人員通報(bào)事故隱患排查治理情況；現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為沒有進(jìn)行有效的制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)令該公司按照內(nèi)部管理規(guī)定，對(duì)當(dāng)事人給予處分和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局。張曉宇（貴州筑信水務(wù)環(huán)境產(chǎn)業(yè)有限公司新莊污水處理廠廠長(zhǎng)），未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)令該公司按照內(nèi)部管理規(guī)定，對(duì)當(dāng)事人給予處分和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局。 ? ?鄭浪（貴州筑信水務(wù)環(huán)境產(chǎn)業(yè)有限公司新莊污水處理廠安全管理員），未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未將事故隱患排查治理情況向從業(yè)人員通報(bào)，未認(rèn)真履行安全環(huán)保協(xié)議內(nèi)容中約定的督促、檢查責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)令該公司按照內(nèi)部管理規(guī)定，對(duì)當(dāng)事人給予處分和經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)烏當(dāng)區(qū)應(yīng)急管理局。六、事故防范和整改措施（一）貴陽華通達(dá)電機(jī)維修有限公司。要認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí)，立即對(duì)在施工作業(yè)的項(xiàng)目進(jìn)行全面的排查，做到不安全，不施工作業(yè)；及時(shí)制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時(shí)如實(shí)開展隱患排查治理工作，并將情況向從業(yè)人員通報(bào)，制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃組織實(shí)施教育培訓(xùn)，做到經(jīng)培訓(xùn)達(dá)合格后方可上崗；制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，按要求組開展應(yīng)急演練，并對(duì)演練情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，確保安全生產(chǎn)。（二）貴州筑信水務(wù)環(huán)境產(chǎn)業(yè)有限公司。要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程，完善應(yīng)急資源調(diào)查和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化安全管理，不斷提升員工的安全意識(shí)，確保安全生產(chǎn)。（三）烏當(dāng)區(qū)水務(wù)局。根據(jù)屬地管理原則，進(jìn)一步加強(qiáng)與市級(jí)業(yè)務(wù)主管部門和新莊污水處理廠的溝通和聯(lián)系，充分發(fā)揮承上啟下的作用，督促指導(dǎo)企業(yè)全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管力度，確保安全生產(chǎn)。烏當(dāng)區(qū)新莊污水處理廠“6·28”事故調(diào)查組 ? ?2019年7月12日