v中原區(qū)任丘市眾盛金屬制品有限公司“5·21”高處墜落事故調查報告?2022年5月21日，中原區(qū)二砂村安置區(qū)一標段6號樓，任丘市眾盛金屬制品有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失115萬元。 ? ? ? ? ? 依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《河南省安全生產條例》（河南省第十三屆人民代表大會常務委員會公告第21號）等法律、法規(guī)有關規(guī)定，經中原區(qū)應急管理局請示，中原區(qū)政府于2022年5月27日批準成立了由區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)城建局、中原公安分局、須水街道辦事處等單位組成的“5·21”高處墜落事故調查組，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加，對事故進行全面調查。 ? ? ? ? ? 為及時查明事故原因，分清事故責任，汲取事故教訓，事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過詢問相關人員、現場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 一、事故發(fā)生單位概況 ? ? ? ? ? （一）事故工程基本概況 ? ? ? ? ? 二砂安置區(qū)一標段：位于鄭州市水工路以東，水工機械廠以南，凌霄路以西，陽春路以北區(qū)域。包括大門、公共衛(wèi)生間、3號樓、5號樓、6號樓、7號樓、8號樓及其周邊地下車庫工程，建筑面積約13.87萬平方米。發(fā)生事故的6號樓建筑面積約15287m2，剪力墻結構，地下3層，地上34層。 ? ? ? ? ? 建設單位為鄭州西流湖控股有限公司；總承包單位為中大建設股份有限公司；監(jiān)理單位為國機中興工程咨詢有限公司；勞務分包單位為任丘市眾盛金屬制品有限公司。 ? ? ? ? ? （二）事故相關單位情況 ? ? ? ? ? 1、鄭州西流湖控股有限公司。成立時間:2011年06月27日。統(tǒng)一社會信用代碼:91410100577618999K,住所：鄭州市中原區(qū)中原西路須水街道辦事處三層。法定代表人：吉獻亮,注冊資本:五億圓整。營業(yè)期限: 2011年06月27日至2031年06月23日。企業(yè)類型:其他有限責任公司。登記機關：鄭州市中原區(qū)市場監(jiān)督管理局。經營范圍:對房地產投資；土地平整；房地產開發(fā)與經營（憑有效資質證經營）；景區(qū)運營策劃；商業(yè)運營管理；基礎設施建設與管理；建筑材料批發(fā)零售；企業(yè)管理咨詢；房屋租賃；停車場管理；停車服務；建筑設計與技術咨詢（涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 ? ? ? ? ? 2、中大建設股份有限公司。成立時間: 2001年10月26日。統(tǒng)一社會信用代碼: 91361100705751189A。住所：江西省上饒市廣信區(qū)羅橋街道辦旭日北大道307號。法定代表人：彭國祿。注冊資本:叁億伍仟肆佰玖拾叁萬元整。營業(yè)期限:2001年10月26日至長期。企業(yè)類型:股份有限責任公司（非上市、自然人投資或控股）。登記機關：上饒市市場監(jiān)督管理局。經營范圍: 建筑工程、公路工程、水利水電工程、礦山工程、市政公用工程、機電工程、地基與基礎工程、消防設施工程、鋼結構工程、建筑裝修裝飾工程、建筑機電安裝工程、建筑幕墻工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、水利水電機電安裝工程、環(huán)保工程、特種工程、民用水電安裝工程、園林綠化工程、土石方工程、體育場地設施工程、房屋拆除工程、防水防腐保溫工程建筑智能化工程施工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 ? ? ? ? ? 建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D136060524,資質范圍：建筑工程施工總承包特級;市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級。發(fā)證日期：2020年8月28日,有效期至：2021年12月31日。發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部。 ? ? ? ? ? 安全生產許可證：(贛)JZ安許證字[2005]050028,發(fā)證日期：2020年03月11日,有效期至：2023年03月11日。發(fā)證機關：江西省住房和城鄉(xiāng)建設廳。 ? ? ? ? ? 3、國機中興工程咨詢有限公司。成立時間：1996年02月06日。統(tǒng)一社會信用代碼: 914101022680668441。住所：鄭州市中原區(qū)中原西路191號。法定代表人：李振文。注冊資本:伍仟壹佰萬圓整。營業(yè)期限：1996年02月06日至2067年2月05日。企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。登記機關：鄭州市中原區(qū)市場監(jiān)督管理局。經營范圍：工程監(jiān)理、工程項目管理、技術咨詢、工程招標代理、工程咨詢、進出口貿易（法律、法規(guī)規(guī)定應經審批而未獲審批的，不得經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 ? ? ? ? ? 工程監(jiān)理資質證書編號：E141001962。資質等級：工程監(jiān)理綜合資質。有效期至：2023年08月31日。發(fā)證機關：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部。 ? ? ? ? ? 4、任丘市眾盛金屬制品有限公司。成立日期：2018年10月17日。統(tǒng)一社會信用代碼: 91130982MA0CT9GN0U。住所：河北省任丘市辛中驛鎮(zhèn)劉莊工業(yè)區(qū)。企業(yè)法定代表人：鄭德峰。注冊資本:伍仟萬元整。營業(yè)期限：2018年10月17日至2068年10月16日。企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。登記機關：任丘市辛中驛鎮(zhèn)。經營范圍：生產銷售：金屬門窗、鋁型材、百葉窗、護欄、鋅鋼型材、鋅鋼百葉窗、鋁材配件、防火窗、耐火窗、格柵、紗窗、門窗配件、斷橋門窗；銷售：金屬制品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）***。 ? ? ? ? ? 全國工業(yè)產品生產許可證編號：XK10-002-00892。產品名稱：鋁合金建筑型材。有效期至：2022年08月28日。 ? ? ? ? ? 二、事故發(fā)生經過和事故救援情況 ? ? ? ? ? （一）事故發(fā)生經過 ? ? ? ? ? 2022年5月21日8時左右。任丘市眾盛金屬制品有限公司帶班員崔某飛和工人牛某娟、張某三人一起來到中原區(qū)二砂村安置區(qū)一標段工地，在6號樓乘坐電梯到34層，牛某娟、張某把各自使用的吊繩和吊板準備好后開始由上至下測量6號樓南側百葉窗尺寸，崔某飛到工地外面購買五金材料。約9時許，牛某娟測量完畢，行至一層后，用電梯鑰匙打開電梯門查看電梯轎廂所在位置時墜落至電梯井底部。 ? ? ? ? ? 2022年5月21日11時左右，河南道一建筑勞務有限公司批白帶班員龍某旺，在一樓準備使用電梯到負二層運送材料到樓上，龍某旺使用在拼多多上購買的電梯鑰匙打開電梯門觀察電梯轎廂時，發(fā)現電梯井里好像有人。龍某旺從樓梯下到負三層用電梯鑰匙打開電梯門觀察，看見一個人在電梯井底部躺著。龍某旺到一樓準備打電話時遇見中大建設股份有限公司項目部安全員王某威，龍某旺把情況給王某威報告后，二人再次到達負三層，用電梯鑰匙打開電梯門確認事故情況后二人上到一樓后龍某旺離開。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （二）事故救援情況 ? ? ? ? ? 事故發(fā)生后，中大建設股份有限公司項目部安全員王目威打電話報告項目生產經理朱某增，朱某增打電話通知崔某飛，崔某飛安排張某到現場查看情況并撥打110報警。朱某增到達事故現場后，與王某威拿著電梯鑰匙一起去6號地下室負三層查看，并撥打120急救電話。約10分鐘后120到達現場，朱某增、王某威、崔某飛、張某等人協助120急救人員將牛某娟從電梯井底部抬到120 急救車輛上，送至解放軍988醫(yī)院搶救。2022年5月21日15時左右，牛某娟經搶救無效死亡。朱某增、王某威、崔某飛、張某等人被須水派出所帶走調查。 ? ? ? ? ? ? ? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 ? ? ? ? ? （一）人員傷亡情況 ? ? ? ? ? 事故共造成1人死亡。 ? ? ? ? ? 牛某娟，女，40歲，身份證號：41**************27，住址：河南省溫縣番田鎮(zhèn)東口村5排537號，死亡。 ? ? ? ? ? （二）直接經濟損失情況 ? ? ? ? ? 該起事故直接經濟損失約115萬元。 ? ? ? ? ? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質 ? ? ? ? ? （一）直接原因 ? ? ? ? ? 在建建筑6號樓電梯管理不到位，牛紅娟違規(guī)使用電梯鑰匙打開電梯門查看電梯轎廂所在位置時墜落至電梯井底部。 ? ? ? ? ? （二）間接原因 ? ? ? ? ? 1.任丘市眾盛金屬制品有限公司，未建立安全生產組織，未建立健全安全生產責任制度和安全管理制度，未對作業(yè)人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底。使用無相關資格證書人員從事高處作業(yè)。 ? ? ? ? ? 2.中大建設股份有限公司安全管理體系存在漏洞，安全生產責任制和安全管理制度落實不到位；對在建建筑6號樓電梯管理不到位；對進場人員資格審查不嚴格；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作行為未能及時發(fā)現和制止。 ? ? ? ? ? 3.國機中興工程咨詢有限公司監(jiān)理職責落實不到位。對進場人員資格審查不嚴；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作行為未能及時發(fā)現和制止。 ? ? ? ? ? 4.鄭州西流湖控股有限公司，未充分履行企業(yè)安全生產主體責任，安全管理體系不健全，崗位職責不清，管理人員不能保證在崗在位。 ? ? ? ? ? （三）事故性質 ? ? ? ? ? 經調查分析認定，鄭州市中原區(qū)“5·21”高墜事故是一起一般生產安全責任事故。 ? ? ? ? ? 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 ? ? ? ? ? （一）對相關責任人員的處理意見 ? ? ? ? ? 1.牛某娟，安全意識淡薄，對乘坐未交付使用電梯的安全風險認識、分析和判斷不足，違規(guī)使用電梯鑰匙打開電梯門查看電梯轎廂時墜落至電梯井底部。對本次事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。 ? ? ? ? ? 2.王某威，中大建設股份有限公司中原區(qū)二砂村安置區(qū)一標段項目部安全員，未能有效落實安全生產責任制；對在建建筑6號樓電梯管理不到位；對進場人員資格審查不嚴格；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作等行為未能及時發(fā)現和制止。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由鄭州市中原區(qū)應急管理局對其處以2021年年收入百分之二十的罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 3.盧某宏，國機中興工程咨詢有限公司中原區(qū)二砂村安置區(qū)一標段項目總監(jiān)，對進場人員資格審查不嚴格；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作等行為未能及時發(fā)現和制止。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議由鄭州市中原區(qū)應急管理局對其處以2021年年收入百分之二十的罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? 4.鄭某峰，任丘市眾盛金屬制品有限公司法定代表人，未能有效落實本單位安全生產責任制；未能按照要求落實督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除安全生產隱患；安全管理存在較大漏洞，未認真履行生產經營單位主要負責人的法定職責，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議由鄭州市中原區(qū)應急管理局對其處以2021年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。 ? ? ? ? ? （二）對相關責任單位的處理意見 ? ? ? ? ? 1.任丘市眾盛金屬制品有限公司，未建立安全生產組織，未建立健全安全生產責任制度和安全管理制度，未對作業(yè)人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底。使用無相關資格證書人員從事高處作業(yè)，安全管理存在嚴重漏洞。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，建議由鄭州市中原區(qū)應急管理局對其處以罰款叁拾貳萬元的行政處罰。 ? ? ? ? ? 2.中大建設股份有限公司安全管理體系存在漏洞，安全生產責任制和安全管理制度落實不到位；對在建建筑6號樓電梯管理不到位；對進場人員資格審查不嚴格；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作行為未能及時發(fā)現和制止。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由中原區(qū)安全生產委員會辦公室對中大建設股份有限公司進行警示約談。 ? ? ? ? ? 3.國機中興工程咨詢有限公司，監(jiān)理職責落實不到位。對進場人員資格審查不嚴；對作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作行為未能及時發(fā)現和制止。監(jiān)理的工地兩個月內發(fā)生兩起事故，未有效履行監(jiān)理職責，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由中原區(qū)安全生產委員會辦公室對國機中興工程咨詢有限公司進行警示約談。 ? ? ? ? ? 4.鄭州西流湖控股有限公司，安全管理體系不健全，崗位職責不清，管理人員不能保證在崗在位。開發(fā)的工地兩個月內發(fā)生兩起事故，未有效履行企業(yè)安全生產主體責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由中原區(qū)安全生產委員會辦公室對鄭州西流湖控股有限公司進行警示約談。 ? ? ? ? ? 六、事故防范和整改措施 ? ? ? ? ? 1.任丘市眾盛金屬制品有限公司，要深刻吸取事故教訓，強化施工作業(yè)現場安全管理職責的落實，切實履行企業(yè)安全生產主體責任。嚴格落實安全生產責任制、執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和制定并執(zhí)行安全操作規(guī)程，加強對違章操作行為的糾正和查處，加強作業(yè)人員的安全教育和培訓，切實執(zhí)行安全技術交底制度；提高作業(yè)人員安全意識。 ? ? ? ? ? 2.中大建設股份有限公司，建立健全安全管理體系，嚴格落實安全生產責任制和安全管理制度位；加強對在建建筑電梯管理；嚴格審查進場人員資格；及時發(fā)現和制止作業(yè)現場工人使用電梯鑰匙操作電梯等違章操作行為。 ? ? ? ? ? 3.國機中興工程咨詢有限公司，嚴格落實監(jiān)理職責，加強對未交付使用電梯的監(jiān)督管理，嚴格審查進場人員資格，堅決杜絕違規(guī)使用電梯。 ? ? ? ? ? 4.鄭州西流湖控股有限公司，有效履行企業(yè)安全生產主體責任，健全安全管理體系，確保安全管理人員在崗在位。?