瀘縣XX鎮(zhèn) “11?17”一般事故調(diào)查報(bào)告?2022年11月17日17時(shí)45分，瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m處發(fā)生一起混凝土罐車傾覆事故，致駕駛員王某成受傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135萬元。一、基本情況（一）事故車輛及司法鑒定情況1.事故車輛情況車輛類型：中型特殊結(jié)構(gòu)貨車；所有人：四川某建筑公司；使用性質(zhì)：營(yíng)轉(zhuǎn)非；品牌型號(hào)：南駿牌CNJ5120GJBFPB34M；注冊(cè)日期：2015年8月26日；發(fā)證日期：2022年11月3日；核定載人數(shù)：3人；總質(zhì)量：11995kg，整備質(zhì)量：6400kg，核定載質(zhì)量：5400kg，外廓尺寸：6860×2230×3290mm；強(qiáng)制報(bào)廢期止：2030年8月26日；檢驗(yàn)有效期至：2023年8月。2022年8月25日，購(gòu)買機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。2.司法鑒定情況? ??2022年11月22日，瀘州科正司法鑒定中心《司法鑒定意見書》（瀘科正司鑒〔2022〕車鑒字第831號(hào)），南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系所檢項(xiàng)目性能事故前符合國(guó)家GB7258-2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中相關(guān)安全技術(shù)條件。（二）事故死者及司法鑒定情況1.事故死者基本情況王某成，男，39歲，漢族，身份證：5105211983XXXX12XX，家庭住址：瀘縣XX鎮(zhèn)XX村七組225號(hào)。系南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車駕駛員，初次領(lǐng)證日期：2008年5月9日；準(zhǔn)駕車型：A1A2E；有效期至：2028年5月9日。2.司法鑒定情況2022年12月12日，四川菲斯特司法鑒定所《司法鑒定意見書》（川菲司鑒所〔2022〕病鑒字第306號(hào)）鑒定意見：死者王某成系機(jī)械性暴力致顱腦損傷死亡。（三）事故車輛和駕駛?cè)斯芾砬闆r? ??瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程項(xiàng)目部未將南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車納入工程施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)管理，也未組織駕駛?cè)送跄吵蛇M(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及天氣情況1.現(xiàn)場(chǎng)勘查接到事故報(bào)告后，XX鎮(zhèn)人民政府、縣公安局、縣應(yīng)急局、縣水務(wù)局第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。事故地點(diǎn)位于瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m處，新建施工便道系碎石泥土路面，駕駛員王某成倒車處施工便道長(zhǎng)度為11.0m、寬度在8.4m-5.6m之間。倒車處施工便道斜土坡邊沿有滑擦痕，痕跡長(zhǎng)為6.0m、寬為3.2m，斜土坡面長(zhǎng)為7.2m-7.4m，坡腳至混凝土堡坎擋墻基礎(chǔ)高度為3.0m（已澆筑好混凝土擋墻高度為1.7m、擋墻至坡腳高度為1.3m），擋墻基礎(chǔ)至施工便道路面垂直高度為9.3m。斜坡面至混凝土堡坎擋墻處有一塊混凝土溜槽?；炷帘た矒鯄A(chǔ)至XX溪河岸寬為6.4m，為濱河路步行道基礎(chǔ)碎石路面? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 瀘縣公安局交警大隊(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)繪制圖傾覆側(cè)翻的混凝土罐車頭朝XX溪河方向，尾部罐體內(nèi)裝滿混凝土正對(duì)著擋墻基礎(chǔ)。罐車左側(cè)罐體上有擠壓彎曲的擋墻鋼條嵌入，駕駛室嚴(yán)重?cái)D壓變形，駕駛室頂棚、轉(zhuǎn)向機(jī)和座位擠壓相連，左側(cè)車門掉落解體，左方向輪胎、掉落的駕駛室門和亂石堆上有血跡。2.天氣情況晴天。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況? ??（一）事故發(fā)生及應(yīng)急救援情況2022年11月17日17時(shí)45分許， 四川某建筑公司駕駛員王某成駕駛南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車在自建攪拌站裝載混凝土到達(dá)瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m施工便道處，在無人指揮下倒車卸料時(shí)發(fā)生車輛傾覆側(cè)翻，致駕駛員王某成受傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某隨即調(diào)派兩臺(tái)挖掘機(jī)到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，使用挖斗將傾覆側(cè)翻的混凝土罐車扶正。17時(shí)49分，瀘縣綜合應(yīng)急救援大隊(duì)云錦中隊(duì)接指揮中心搶險(xiǎn)救援指令，于18時(shí)16分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。18時(shí)30分，被困人員王某成被救出并移交瀘縣中醫(yī)醫(yī)院急救醫(yī)務(wù)人員。18時(shí)47分，急救醫(yī)生診斷為開放性顱腦損傷死亡。隨后，120救護(hù)車將王某成遺體送往瀘縣殯儀管理所存放。（二）應(yīng)急處置及評(píng)估情況接到事故報(bào)告后，縣政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，XX鎮(zhèn)人民政府、縣公安局、縣應(yīng)急局、縣水務(wù)局等部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故調(diào)查、善后處理和社會(huì)穩(wěn)控等工作。整個(gè)處置工作做到了響應(yīng)及時(shí)、行動(dòng)迅速、組織有力、現(xiàn)場(chǎng)救援有序。（三）直接經(jīng)濟(jì)損失? ??2022年11月23日，四川某建筑公司與王某成家屬達(dá)成死亡賠償協(xié)議，死者家屬已得到妥善安撫，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定，直接經(jīng)濟(jì)損失135.00萬元。三、事故原因、性質(zhì)（一）直接原因王某成，駕駛機(jī)動(dòng)車倒車卸料過程中，未確保施工便道高坎臨邊安全距離，操作不當(dāng)致傾覆。（二）間接原因1.四川某建筑公司，承擔(dān)堤防施工管理，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。勞務(wù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不符合建筑業(yè)人員資質(zhì)，未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核；教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)新工人崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間不足；未向駕駛員王某成開展安全和技術(shù)交底，且安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的駕駛員王某成上崗作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位，邊坡砌筑作業(yè)，未安排專門人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未依法履職。未組織制定本項(xiàng)目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織制定本項(xiàng)目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全檢查；未組織建立并落實(shí)混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全風(fēng)險(xiǎn)管控工作機(jī)制。? ??（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，瀘縣XX鎮(zhèn)“11?17”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任及處理建議（一）責(zé)任人員1.王某成，駕駛員。駕駛機(jī)動(dòng)車倒車卸料過程中，未確保施工便道高坎臨邊安全距離，操作不當(dāng)致傾覆。本次事故中負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究。2.張某，四川某建筑公司授權(quán)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位。未組織或參與擬訂本項(xiàng)目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估；未組織或參與本項(xiàng)目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未及時(shí)制止和糾正混凝土罐車在高坎臨邊且無人指揮作業(yè)下倒車卸料。本次事故中負(fù)管理責(zé)任，由縣應(yīng)急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。3.肖某某，瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程項(xiàng)目經(jīng)理，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位。未組織制定本項(xiàng)目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織建立混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控工作機(jī)制；未組織制定本項(xiàng)目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全檢查。本次事故中負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由縣應(yīng)急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。? ??（二）責(zé)任單位。四川某建筑公司，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，堤防施工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不足。授權(quán)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未經(jīng)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核；對(duì)新工人崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間不足；未向駕駛員王某成開展安全和技術(shù)交底，且安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的駕駛員王某成上崗作業(yè)；邊坡砌筑作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。本次事故中負(fù)主要管理責(zé)任，由縣應(yīng)急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。五、事故防范和整改措施針對(duì)事故暴露出的問題，為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下工作要求：（一）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。四川某建筑公司，應(yīng)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三。按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)新上崗作業(yè)人員開展崗前“三級(jí)”安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的作業(yè)人員，不得安排上崗作業(yè)；特別是高坎邊坡砌筑、基坑開挖、臨時(shí)用電、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所，必須安排專門人員現(xiàn)場(chǎng)管理，確保安全措施和操作規(guī)程落實(shí)；施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。? ??（二）全面落實(shí)管理人員安全責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，組織制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)檢查并作好記錄，加大對(duì)職工違章行為監(jiān)督檢查，切實(shí)做到先安全后作業(yè)，不安全不作業(yè)。（三）強(qiáng)化屬地和行業(yè)安全監(jiān)管。XX鎮(zhèn)人民政府、縣水務(wù)局、瀘縣水旱災(zāi)害防御中心要按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”和屬地監(jiān)管的要求，以問題為導(dǎo)向，加大施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，督促各施工單位依法依規(guī)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要強(qiáng)化治違力度，對(duì)違反操作規(guī)程的行為，采取有力措施依法查處，切實(shí)管控風(fēng)險(xiǎn)隱患，遏制安全事故的發(fā)生。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?瀘縣XX鎮(zhèn) “11?17”一般事故調(diào)查組? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2022年12月27