章丘相公莊濟南星越機械有限公司“5?10”一般物體打擊事故調(diào)查報告? ? ? ? ???2023年5月10日13時22分許，位于章丘區(qū)相公莊街道的濟南星越機械有限公司發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約314萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第349號）等法律法規(guī)規(guī)定，2023年5月18日，章丘區(qū)人民政府批準成立由分管區(qū)長任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、相公莊街道辦事處組成的章丘相公莊濟南星越機械有限公司“5?10”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過分析視頻監(jiān)控、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議；針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因鍛件存在脆性、設(shè)備安全防護裝置不全造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。? ??一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位情況濟南星越機械有限公司（以下簡稱濟南星越公司），統(tǒng)一社會信用代碼9137018106904*****，成立于2013年8月，法定代表人劉某，住所在濟南市章丘區(qū)相公莊街道桑園村順河街南1號，經(jīng)營范圍機械零件、零部件加工，鍛件及粉末冶金制品銷售，汽車零部件及配件制造，噴涂加工，淬火加工等。共有南北兩個廠區(qū)，現(xiàn)有職工117人，設(shè)下料車間、鍛造車間、機加工車間、模具車間、熱處理車間。濟南星越公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，任命劉某為安全生產(chǎn)主要負責人，劉某蛟為安全生產(chǎn)辦公室主任。安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組對全公司安全工作實施綜合管理，負責協(xié)調(diào)、指導、監(jiān)督安全生產(chǎn)工作；明確了各車間、班組的安全生產(chǎn)職責，制定了部分安全生產(chǎn)管理制度、設(shè)備安全操作規(guī)程。（二）事故點基本情況事故發(fā)生在濟南星越公司北廠區(qū)鍛造車間J53-10000型10000千牛雙盤摩擦壓力機（以下簡稱1萬噸摩擦壓力機，青島宏達鍛壓機械有限公司生產(chǎn)）南側(cè)工作區(qū)。該崗位有4名員工，1名操作工負責操作1萬噸摩擦壓力機，2名輔助工負責上下料，1名冷卻工負責鍛件模具的冷卻工作。事故發(fā)生時，1萬噸摩擦壓力機南側(cè)工作區(qū)東面設(shè)置防護擋板，南側(cè)正面及西面未設(shè)置防護裝置，該設(shè)備操作規(guī)程（缺少職工作業(yè)站位、防護要求等內(nèi)容）張貼在附近配電柜上。? ??（三）事故工序簡介事故發(fā)生在閥體鍛件鍛壓成型工序，該工序通過天然氣加熱爐將裁切好的不銹鋼圓鋼坯料加熱到鍛造溫度（1148℃），用裝取料機取出送入1萬噸摩擦壓力機模具模腔內(nèi)，經(jīng)壓力機3-4次鍛壓后成型，裁切掉鍛件飛邊完成毛坯生產(chǎn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置、事故報告及四位一體工作開展情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年5月10日上午，冷卻工賈某磊等人在1萬噸摩擦壓力機崗位處進行準備工作。12時許，冷卻工賈某磊將閥體鍛件模具安裝到1萬噸摩擦壓力機上，隨后與操作工韓某海配合進行鍛料鍛壓工作。13時22分，賈某磊將裝取料機運送過來的鍛件放入模具內(nèi)并找正，韓某海操作1萬噸摩擦壓力機對鍛件進行第一次鍛壓，然后賈某磊站在壓力機南側(cè)西面使用壓縮空氣吹掉鍛件表面氧化皮；22分20秒，賈某磊站在南側(cè)正面將脫模劑潑灑到上模具表面；22分30秒，韓某海對鍛件進行了第二次鍛壓，22分34秒，鍛件飛邊發(fā)生局部斷裂、飛出的小碎塊（2cm×1cm）擊中賈某磊胸部，賈某磊手捂右胸走向壓力機南側(cè)西面。（二）應(yīng)急處置及善后情況事故發(fā)生后，韓某海立即撥打了120。13時35分左右，救護車到達現(xiàn)場，將賈某磊送至章丘區(qū)人民醫(yī)院進行搶救，賈某磊經(jīng)搶救無效于當日16時22分死亡。? ??截至5月12日，善后工作完成，未形成負面輿情。（三）事故報告情況賈某磊死亡后，濟南星越公司立即將事故情況向相公莊街道辦事處報告。當日17時06分，相公莊街道辦事處向區(qū)應(yīng)急管理局報告事故。接報后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局立即派員趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查勘查等工作，并按規(guī)定程序上報。區(qū)委、區(qū)政府接報后，要求做好事故救援和善后工作，依法依規(guī)嚴肅處理，堅決防止類似事故再次發(fā)生。市應(yīng)急管理局接報后立即派員趕赴事故企業(yè)了解情況。（四）現(xiàn)場警示教育會情況根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》要求，2023年5月16日，章丘區(qū)召開事故現(xiàn)場警示教育會議。區(qū)應(yīng)急管理局、各街鎮(zhèn)分管負責人及相關(guān)企業(yè)負責人共180余人參加。（五）“四位一體”工作開展情況根據(jù)《山東省人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于“四位一體”加強事故調(diào)查處理工作的通知》要求，事故調(diào)查組對涉案企業(yè)、行業(yè)主管部門、屬地街道辦相關(guān)人員在安全生產(chǎn)、干部作風、廉政建設(shè)、涉黑涉惡等方面進行了調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。三、事故原因（一）直接原因事故直接原因是：發(fā)生事故的1萬噸摩擦壓力機未按照《鍛壓機械安全技術(shù)條件》（GB17120-2012）第5.15.3條 強制性規(guī)定在1萬噸摩擦壓力機周邊設(shè)置防護裝置。? ??（二）有關(guān)責任單位存在的主要問題濟南星越公司安全生產(chǎn)主體責任不落實：1.安全規(guī)章制度不健全。全員安全生產(chǎn)責任制不全，未建立鍛造崗位安全生產(chǎn)責任制；摩擦壓力機安全操作規(guī)程內(nèi)容不全，缺少員工作業(yè)時站位、防護要求等；2.勞動防護用品配備標準不符合標準規(guī)定，冷卻工勞動防護用品配備不全；3.未健全并落實事故隱患排查治理制度，未辨識出鍛造崗位飛濺或飛出的被加工材料、碎塊（材料、模具破裂）等存在傷人的事故隱患，并及時采取技術(shù)、管理措施消除。四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議（一）免于追究人員賈某磊，男，濟南星越公司鍛造車間冷卻工。安全意識淡薄，鍛壓過程中未注意自身站位，完成潑灑脫模劑工作后未離開1萬噸摩擦壓力機工作區(qū)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于責任追究。（二）行政處罰及其他問責建議1.劉某，男。未健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；組織制定的摩擦壓力機安全生產(chǎn)操作規(guī)程內(nèi)容不完善；對本單位鍛造車間1萬噸摩擦壓力機安全生產(chǎn)檢查不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年年收入百分之四十（3.84萬元）罰款的行政處罰。建議移交區(qū)紀委監(jiān)委依紀依法予以處理，處理結(jié)果報區(qū)安委會辦公室備案。? ??2.劉某蛟，男。未認真履行自身安全生產(chǎn)管理職責，組織擬訂的摩擦壓力機安全生產(chǎn)操作規(guī)程內(nèi)容不全；組織開展危險源辨識不到位；檢查鍛造崗位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未發(fā)現(xiàn)摩擦壓力機飛濺或飛出被加工材料、碎塊等存在傷人的事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（三）、（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年年收入百分之二十五（9726.62元）罰款的行政處罰。建議移交區(qū)紀委監(jiān)委依紀依法予以處理，處理結(jié)果報區(qū)安委會辦公室備案。3.張某，男。履行自身安全生產(chǎn)管理職責不到位，對鍛造車間內(nèi)安全風險辨識不到位，未提醒賈某磊在作業(yè)過程中注意自身站位，檢查鍛造崗位的安全生產(chǎn)狀況不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議濟南星越公司按照公司管理制度予以嚴肅處理，處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局備案。4.濟南星越公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，全員安全生產(chǎn)責任制不全，未建立鍛造崗位安全生產(chǎn)責任制，摩擦壓力機安全操作規(guī)程內(nèi)容不全；安全設(shè)備的安裝、使用不符合國家標準，未按照《鍛壓機械安全技術(shù)條件》（GB17120-2012）第5.15.3條強制性規(guī)定在1萬噸摩擦壓力機周邊設(shè)置防護裝置；未健全并落實事故隱患排查治理制度，未辨識出鍛造崗位存在飛濺雜物傷人事故隱患，并及時采取技術(shù)、管理措施消除；勞動防護用品配備標準不符合標準規(guī)定，冷卻工勞動防護用品配備不全，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十二條第一款、第三十六條第一款、第四十一條第二款、第四十五條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對其處罰款人民幣75萬元的行政處罰。? ??五、事故防范和整改措施建議（一）濟南星越公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照相關(guān)國家標準對鍛壓機械設(shè)置防護裝置，加強對作業(yè)現(xiàn)場安全管理，積極開展自查自糾，消除事故隱患。（二）各街鎮(zhèn)要加強對使用摩擦壓力機等機械鍛壓企業(yè)的管理，督促企業(yè)建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強對作業(yè)現(xiàn)場安全管理，狠抓安全教育培訓，提升作業(yè)人員的安全意識，督促指導企業(yè)對鍛壓機械及類似設(shè)備在飛濺雜物傷害范圍內(nèi)設(shè)置強度能承受可以預(yù)料負荷的防護罩、隔板等,設(shè)置相應(yīng)的聯(lián)鎖裝置，待相關(guān)人員離開、防護裝置到位后方可啟動鍛壓機械，防范同類事故發(fā)生。? ??（三）區(qū)安委會要結(jié)合重大事故隱患專項排查整治2023行動，組織開展全區(qū)機械鑄鍛企業(yè)本質(zhì)安全整治提升專項行動，制定實施方案，明確檢查內(nèi)容和標準，督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，全面排查整治機械鑄鍛企業(yè)安全隱患，提升全區(qū)機械鑄鍛企業(yè)本質(zhì)安全生產(chǎn)水平，防范遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。? ? ? ? ???? ? ? ? ??? 濟南市章丘區(qū)政府事故調(diào)查組 2023年7月5日