青塔二期體育活動(dòng)中心“3?16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告?2019年3月16日，在豐臺(tái)區(qū)大成路6號(hào)院3號(hào)，北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司在青塔二期體育活動(dòng)中心地下一層走廊暖氣管線拆除過(guò)程中，發(fā)生1起、死亡1人高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故。此事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元人民幣。一、基本情況（一）青塔二期體育活動(dòng)中心的基本情況總建筑面積3387.77平方米，房屋部分地上2層、部分地上1層、地下1層，所有權(quán)人為北京金隅大成開(kāi)發(fā)有限公司（現(xiàn)變更為北京金隅地產(chǎn)開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司），房屋所有權(quán)登記時(shí)間為2012年12月28日。（二）承發(fā)包基本情況2019年2月28日，北京金隅地產(chǎn)開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司與北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司簽訂《青塔二期體育活動(dòng)中心及北側(cè)綠化帶和廣場(chǎng)區(qū)域看護(hù)協(xié)議》和《場(chǎng)地看護(hù)安全責(zé)任書(shū)》，由北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)設(shè)置圍擋將場(chǎng)地進(jìn)行封閉、場(chǎng)內(nèi)雜物清理、綠化養(yǎng)護(hù)，并安排人員24小時(shí)值守。此項(xiàng)工程的執(zhí)行單位為北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司的直屬分公司：北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司四合豐藝分公司。（三）施工作業(yè)情況 ? ?2019年3月11日，北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司四合豐藝分公司駐工程項(xiàng)目部開(kāi)始組織施工作業(yè)，主要是設(shè)置圍擋和管線拆除。事故當(dāng)天，共有3名作業(yè)人員在青塔二期體育活動(dòng)中心地下一層進(jìn)行暖氣管線等拆除。（四）行業(yè)、屬地監(jiān)督管理情況經(jīng)了解，此項(xiàng)工程未向相關(guān)行業(yè)部門(mén)報(bào)備；屬地盧溝橋街道辦事處開(kāi)展了安全生產(chǎn)日常監(jiān)督管理工作。二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況2019年3月16日14：30左右，在豐臺(tái)區(qū)大成路6號(hào)院3號(hào)，北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司承包的青塔二期體育活動(dòng)中心及北側(cè)綠化帶和廣場(chǎng)區(qū)域看護(hù)工程工地，北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司四合豐藝分公司在青塔二期體育活動(dòng)中心地下一層走廊暖氣管線拆除過(guò)程中，作業(yè)人員高某某從約高3.6米的移動(dòng)式操作平臺(tái)上墜落地面受傷，后送武警總醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建委、盧溝橋街道辦事處等單位領(lǐng)導(dǎo)及工作人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)事故善后及調(diào)查處理工作。事故共造成1人死亡。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，對(duì)事故相關(guān)資料進(jìn)行了查閱，對(duì)事故目擊者和涉案相關(guān)人員進(jìn)行了詢問(wèn)。經(jīng)調(diào)查分析，查明了事故原因及性質(zhì)。（一）直接原因安全設(shè)施有缺陷和個(gè)人防護(hù)用品缺少是造成事故的直接原因。 ? ?經(jīng)查，拆除暖氣管線時(shí)使用的移動(dòng)式操作平臺(tái)，未設(shè)置防護(hù)欄桿，不符合《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)、場(chǎng)容衛(wèi)生及消防保衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)》（北京市DB11/945-2012）第2.5.17條規(guī)定。作業(yè)人員高某某在移動(dòng)式操作平臺(tái)上作業(yè)時(shí)未正確系掛安全帶，其行為違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)、場(chǎng)容衛(wèi)生及消防保衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)》（北京市DB11/945-2012）第2.1.7條規(guī)定：凡在墜落高度距基準(zhǔn)面2米（含2米）以上施工作業(yè)，在無(wú)法采取可靠防護(hù)措施的情況下，必須正確使用安全帶。（二）間接原因1.未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。項(xiàng)目部各級(jí)管理人員未認(rèn)真履行管理職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力。2.未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，未對(duì)作業(yè)人員高某某等進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、安全知識(shí)缺乏，未熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；安全檢查制度落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止暖氣管線拆除作業(yè)中的違章作業(yè)行為；施工單位對(duì)勞務(wù)人員使用不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞務(wù)分包單位，未繳納工傷等保險(xiǎn)。（三）事故性質(zhì)根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故處理建議參照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，處理建議如下： ? ?（一）現(xiàn)場(chǎng)帶班韓某某在移動(dòng)式操作平臺(tái)未設(shè)置防護(hù)欄桿的情況下盲目安排暖氣管線拆除作業(yè)，未有效督促作業(yè)人員某某正確系掛安全帶，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。區(qū)公安分局依法擬對(duì)其刑事立案?jìng)刹?。（二）勞?wù)負(fù)責(zé)人徐某某未嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)管理勞務(wù)分包項(xiàng)目和勞務(wù)人員。區(qū)公安分局依法擬對(duì)其刑事立案?jìng)刹?。（三）?xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理邵某某、安全員楊某某未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)暖氣管線拆除作業(yè)疏于管理，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理制度和安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)公安分局依法擬對(duì)其刑事立案?jìng)刹?。（四）北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司對(duì)項(xiàng)目安全管理不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)并熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，擬對(duì)該單位處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款。（五）北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司四合豐藝分公司總經(jīng)理張某某，疏于管理，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中未及時(shí)消除安全生產(chǎn)責(zé)任制等管理制度落實(shí)不到位的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，擬對(duì)其處2018年年收入30%的罰款。（六）責(zé)成北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司依據(jù)本單位規(guī)章制度，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行單位北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司四合豐藝分公司及項(xiàng)目施工相關(guān)管理人員作出內(nèi)部處理，并針對(duì)事故所暴露的安全生產(chǎn)隱患制定整改措施，書(shū)面反饋區(qū)應(yīng)急局。 ? ?五、事故所暴露的安全生產(chǎn)隱患及預(yù)防措施為吸取事故教訓(xùn)，改進(jìn)措施及建議：（一）北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司要加強(qiáng)施工項(xiàng)目各級(jí)管理人員教育培訓(xùn)工作，合理配置項(xiàng)目管理人員，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的履職能力和遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，提高項(xiàng)目部管理人員的工作責(zé)任心。督促項(xiàng)目管理人員加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)人員管理，確保各項(xiàng)法規(guī)落實(shí)到末端。（二）北京市豐臺(tái)三益建筑工程有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對(duì)各直屬分公司的管理，督促相關(guān)管理人員加強(qiáng)對(duì)建筑施工安全作業(yè)規(guī)程或者安全施工強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)性學(xué)習(xí)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并堅(jiān)決整改。（三）北京金隅地產(chǎn)開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司作為房屋產(chǎn)權(quán)單位，要加強(qiáng)小型施工項(xiàng)目管理，督促承包單位依法依規(guī)開(kāi)展施工活動(dòng)。（四）舉一反三，全面排查項(xiàng)目安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。? ? ? ? ?? ? ?