庫爾勒市英下鄉(xiāng)新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司“8·28”高處墜落事故調(diào)查報告?2024年8月28日19時19分許，庫爾勒市英下鄉(xiāng)新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)和《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，2024年8月31日，經(jīng)庫爾勒市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市人民政府副市長任組長，市紀(jì)委監(jiān)委、市人民檢察院、市應(yīng)急管理局、市公安局、市住建局、市人社局、市總工會、英下鄉(xiāng)人民政府等部門單位為成員的庫爾勒市英下鄉(xiāng)新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司“8·28”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗(yàn)、證人詢問、實(shí)地調(diào)查、專家技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。事故調(diào)查組認(rèn)定，庫爾勒市英下鄉(xiāng)新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司“8·28”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）涉事單位概況1.項(xiàng)目建設(shè)單位：庫爾勒城市保障性住房投資建設(shè)管理有限公司，成立于2011年11月15日，法定代表人王超，注冊資本為5000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼為916528XXXX4770825A。辦公場所：新疆巴州庫爾勒市梨鄉(xiāng)大道32號小區(qū)綜合樓，經(jīng)營范圍：保障性住房開發(fā)投資與管理，保障性住房銷售、租賃等。2.項(xiàng)目施工單位：新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司，成立于2011年4月26日，法定代表人為孫會賓，注冊資本為9000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼為916528XXXX2521776R。辦公場所：新疆巴州庫爾勒市新華路康樂花園2號，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程設(shè)計；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；道路貨物運(yùn)輸（不含危險貨物）；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)特種設(shè)備安裝改造修理；住宅室內(nèi)裝飾裝修；電氣安裝服務(wù)等。具有電力工程施工總承包貳級、建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)。（二）事故項(xiàng)目概況2024年4月19日，庫爾勒市214號城康苑小區(qū)地下車庫已驗(yàn)收。該小區(qū)地下車庫出入口雨棚安裝屬于第二次設(shè)計施工項(xiàng)目，庫爾勒城市保障性住房投資建設(shè)管理有限公司與新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司簽訂了建設(shè)工程施工合同補(bǔ)充協(xié)議，于2024年7月30日開工。地下車庫出入口雨棚長25.2米，寬7.4米，出口高3米，進(jìn)口高5.2米，采用鋼龍骨架矩管結(jié)構(gòu)，頂棚與側(cè)面粘貼鋼化玻璃，頂棚鋼龍骨架尺寸為1.22米×1.36米，事故發(fā)生地位于該小區(qū)地下車庫出口頂棚處。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2024年8月28日19時19分許，庫爾勒市新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司臨聘人員張XX，在庫爾勒市214號城康苑小區(qū)地下車庫出入口安裝雨棚玻璃時，不慎從高度為3米的坡道鋼龍骨架上墜落，經(jīng)120現(xiàn)場確認(rèn)死亡。（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況現(xiàn)場位于庫爾勒市復(fù)興大道城康苑工地內(nèi)。以城康苑建筑工地為中心，現(xiàn)場東側(cè)是南北走向的復(fù)興大道；現(xiàn)場南側(cè)是一個荒地；現(xiàn)場西側(cè)是英下鄉(xiāng)云錦書院小區(qū)。中心現(xiàn)場是庫爾勒市復(fù)興大道城康苑工地2號樓與3號樓之間地下車庫入口處；該地下車庫入口南側(cè)是城康苑3號樓，北側(cè)是城康苑2號樓，地下車庫入口朝東開，是一個由東向西的斜下坡，在斜坡的中段靠北位置頭朝東北、腳朝西南有一男尸呈仰臥狀躺在斜坡上，現(xiàn)場未見其他異常。（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況死者張XX，男，漢族，57歲，戶籍地：四川省宜賓市翠屏區(qū)永興鎮(zhèn)，身份證號碼：51252719XXXX150739，系新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司外聘工人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721），直接經(jīng)濟(jì)損失共計約135萬元。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應(yīng)情況2024年8月28日19時46分，市黨辦向庫爾勒市應(yīng)急指揮中心電話反饋事故情況；19時48分許，庫爾勒市應(yīng)急指揮中心向市英下鄉(xiāng)人民政府核實(shí)事故情況；20時許，庫爾勒市應(yīng)急指揮中心向市黨辦、市政辦和巴州應(yīng)急指揮中心電話報告事故情況；20時40分，庫爾勒市應(yīng)急指揮中心分別向市黨辦、市政辦和巴州應(yīng)急指揮中心報送了事故信息快報。（二）醫(yī)療救治和善后情況2024年8月28日19點(diǎn)25分許，120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)張XX死亡，法醫(yī)到達(dá)現(xiàn)場鑒定張XX符合高墜死亡特征，遂將死者送往庫爾勒市殯儀館。至9月9日，新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司項(xiàng)目部與家屬達(dá)成賠付事宜，共賠償人民幣135萬元。（三）事故應(yīng)急處置評估事故發(fā)生后，市分管領(lǐng)導(dǎo)及公安、應(yīng)急、住建、英下鄉(xiāng)等相關(guān)部門單位整體聯(lián)動，全力救援，于2024年8月28日21時許，現(xiàn)場救援排查工作結(jié)束。相關(guān)部門能夠嚴(yán)格履行各自工作職責(zé)，到達(dá)事故現(xiàn)場后有序開展各項(xiàng)工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會影響。三、事故原因分析（一）事故直接原因張XX在未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，且未采取安全措施的情況下，在庫爾勒市214號城康苑小區(qū)地下車庫出入口安裝雨棚玻璃時，從高度為3米的坡道鋼龍骨架上墜落死亡。（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報告（庫公鑒/檢〈法理〉〔2024〕106號）檢驗(yàn)意見，張XX符合高墜致顱腦損傷死亡。（三）事故間接原因1.新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，臨時聘用無證作業(yè)人員開展高處作業(yè)，對作業(yè)人員崗前安全教育和培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理混亂，未告知作業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.庫爾勒城市保障性住房投資建設(shè)管理有限公司，未及時開展安全檢查，對承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。四、對有關(guān)單位和人員的處理建議（一）對事故單位和責(zé)任人員的處理建議新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未認(rèn)真落實(shí)教育培訓(xùn)計劃，未檢查督促項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。作業(yè)人員未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證，且未采取防護(hù)措施的情況下，開展高處作業(yè)施工。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款[[[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。]]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款[[[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。[4]《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》6.5.1.2每死亡1人，處50萬元罰款。[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):…（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；…（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；[6]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。]]之規(guī)定。建議由庫爾勒市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[3]及《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》[4]的規(guī)定，對新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司作出罰款的行政處罰。孫XX，男，中共黨員，新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司法定代表人，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)履行不到位，未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未督促并檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)隱患，及時消除事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（二）（三）（五）項(xiàng)[5]之規(guī)定，對該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)[6]之規(guī)定，建議由庫爾勒市應(yīng)急管理局對其作出上年度收入40%罰款的行政處罰。（二）建議公司內(nèi)部處理的人員庫爾勒城市保障性住房投資建設(shè)管理有限公司，未及時開展安全檢查，對承包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。建議庫爾勒城市保障性住房投資建設(shè)管理有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定對責(zé)任人員進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報庫爾勒市應(yīng)急管理局。（三）對有關(guān)監(jiān)管部門的處理建議庫爾勒市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為行業(yè)監(jiān)管部門，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》中“三管三必須”的規(guī)定，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。責(zé)成其向庫爾勒市人民政府作出深刻書面檢查。（四）對屬地管理單位的處理建議英下鄉(xiāng)人民政府作為屬地管理單位，對轄區(qū)企業(yè)未開展經(jīng)常性安全檢查，未有效落實(shí)屬地管理責(zé)任。責(zé)成其向庫爾勒市人民政府作出深刻書面檢查。五、防范整改措施為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對該起事故提出以下防范和整改措施：（一）新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。（二）庫爾勒市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”原則，針對本次事故暴露出的監(jiān)管缺失、失管漏管現(xiàn)象立即開展自查，堅(jiān)決杜絕監(jiān)管盲區(qū)；要深刻汲取事故教訓(xùn)，迅速開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，及時排查治理各類生產(chǎn)安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。（三）庫爾勒市英下鄉(xiāng)人民政府要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)與行業(yè)監(jiān)管部門的協(xié)作配合，強(qiáng)化對轄區(qū)建筑施工企業(yè)的安全檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真排查安全隱患，防止同類事故發(fā)生。庫爾勒市英下鄉(xiāng)新疆新瑞達(dá)建設(shè)工程有限公司“8·28”高處墜落事故調(diào)查組2025年1月14日