欽州港片區(qū)三墩公路北端“3·2”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告?　　 2021年3月2日上午8點40分左右，在欽州港片區(qū)三墩公路距濱海公路約600米處的胡治固沙場發(fā)生一起起重傷害事故，導(dǎo)致一名作業(yè)人員死亡，無其他人員受傷，直接經(jīng)濟損失約145萬元?！　∈鹿拾l(fā)生后，欽州港片區(qū)管委立即組織有關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場，開展事故現(xiàn)場勘察、布置事故調(diào)查及善后處理工作。并于2021年3月11日成立了以欽州港片區(qū)應(yīng)急管理局局長帥國華為組長的事故調(diào)查組，按有關(guān)程序?qū)υ撈鹗鹿收归_調(diào)查處理?！　〗?jīng)過事故調(diào)查組多方調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理意見和防范措施，具體情況如下：一、事故單位及相關(guān)人員基本情況　　（一）事故地點是胡治固于1995年12月17日，經(jīng)鹿耳環(huán)村委會、犀牛腳土地管理所、犀牛腳鎮(zhèn)人民政府同意，欽州市新興酒家（經(jīng)營者胡治固）與犀牛腳鎮(zhèn)鹿耳環(huán)村委第八生產(chǎn)隊（東）、犀牛腳鎮(zhèn)鹿耳環(huán)村委第八生產(chǎn)隊（西）簽訂了關(guān)于位于土名“石角嶺”的南周邊18.63畝荒地（以下簡稱“案涉地塊”）的《征地協(xié)議書》，取得該處土地的使用權(quán)（部分辦理了土地使用權(quán)證）。目前，案涉地塊北部由胡治固、衛(wèi)壽華合作用于籌建船舶維修服務(wù)項目（未辦理相關(guān)證照）；中部出租給李滿根用于浮塢修造（未辦理相關(guān)證照）；南部出租給李達強用于海產(chǎn)品裝卸?！　。ǘ╉f戈才：男，46歲，漢族，廣西欽州市欽南區(qū)人，身份證號：*****************，是造成此次事故的起重機操作者，事發(fā)前在事故地點為停靠船舶送些給養(yǎng)?！　。ㄈ┝稚迫A：男，44歲，漢族，廣西欽州市欽南區(qū)人，是涉案起重車輛的車主，林善華于2019年購回涉案車輛，準(zhǔn)備拆廢舊鋼鐵變賣，但實際于生產(chǎn)經(jīng)營活動中，該起重車輛在2014年前屬于特種設(shè)備，2014年特種設(shè)備目錄修訂后，被移出目錄，不再屬于特種設(shè)備?！　。ㄋ模﹦ィ耗?，34歲，漢族，福建省南安市人，身份證號：*****************，是“海鑫568”船的船主，也是修船工郭國輝（死者）的雇主?！　。ㄎ澹┖喂蹋耗?，58歲，漢族，廣西欽州市欽南區(qū)人，，身份證號：*****************，案涉地塊的經(jīng)營人?！　。┬l(wèi)壽華：男，41歲，漢族，廣西欽州市欽南區(qū)人，身份證號：*****************。與胡治固是合作伙伴關(guān)系，擬在胡治固沙場北面籌建一個船舶服務(wù)項目。二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況　　2021年2月25日，劉偉將其經(jīng)營的“海鑫568”運輸船（下稱“案涉船舶”）?？吭诎干娴貕K北部進行維修，由胡治固、衛(wèi)壽華為案涉船舶維修提供停泊場地以及水電、氧氣、乙炔等基木材料。劉偉自行招募陳小木為維修工人，陳小木又叫來郭國輝（死者）、林偉華、陳小木的小舅子等三人共同對案涉船舶進行維修。韋戈才（肇事者）在船舶維修現(xiàn)場販賣維修材料、提供工器具。　　3月1日，案涉船舶維修完畢，晚上劉偉與衛(wèi)壽華進行了結(jié)算，需要支付停泊費、材料費、工人管理費等合計約1萬元，此時案涉船舶?？坑诎干娴貕K南部李達強使用區(qū)域。當(dāng)晚，劉偉提出讓韋戈才次日幫忙將幾塊剩余的鋼板放上案涉船舶并幫忙調(diào)整絞纜機位置?！　?月2日早上8點多，韋戈才按照3月1日晚上與劉偉的約定，來到案涉地塊，私自將停在案涉地塊中部李滿根使用區(qū)域的報廢吊車（車主林善華）駕駛至案涉地塊南部，案涉船舶已停泊在此處的碼頭前沿，同時劉偉又通知郭國輝和陳小木二人到場協(xié)助韋戈才。8點40分左右，韋戈才調(diào)整好吊車后，準(zhǔn)備起吊案涉船舶的絞纜機，在伸吊臂的過程中，鋼絲繩于吊鉤楔塊連接處突然斷裂，吊鉤墜落地面，砸中了正下方的郭國輝，致其當(dāng)場死亡，事故發(fā)生后，胡治固馬上撥打了“120”、“110”電話，“120”救護人員到現(xiàn)場后，確定郭國輝已經(jīng)死亡。隨后，欽州港區(qū)公安分局、大欖坪派出所、欽州港片區(qū)應(yīng)急局等部門人員立即趕到事故現(xiàn)場開展勘驗取證工作，同時片區(qū)應(yīng)急局按程序報告了片區(qū)管委。三、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟損失　　1.事故性質(zhì)：調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察，對有關(guān)管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員的詳細(xì)調(diào)查詢問，認(rèn)真查閱安全管理資料，確認(rèn)是一起非經(jīng)營性生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別屬起重傷害事故?！　?.人員傷亡情況：事故共造成1人死亡，死者郭國輝為臨時雇用的修船工人，男，漢族，38歲，福建省龍海市紫泥鎮(zhèn)人，身份證號：*****************?！　?.直接經(jīng)濟損失：本次事故造成直接經(jīng)濟損失約145萬元。四、事故原因　?。ㄒ唬┲苯釉颉　?.涉事起重機為浦沅牌汽車式起重機，型號不明、制造日期不明、車輛識別號不明、車牌不明，沒有任何定期檢測報告等有效證件，屬于報廢車輛。經(jīng)現(xiàn)場勘查，鋼絲繩磨損銹蝕嚴(yán)重，伸吊臂時鋼絲繩于吊鉤楔塊連接處突然斷裂，砸中了正下方的郭國輝，導(dǎo)致事故發(fā)生?！　?.韋戈才沒有任何操作起重機的有效資質(zhì)證件，也沒有操作經(jīng)驗，在沒有核查起重機是否適用的情況下，違規(guī)操作起重機，因操作不當(dāng)，導(dǎo)致鋼絲繩斷裂?！　。ǘ╅g接原因　　1.郭國輝安全意識淡薄，自我防范意識差，私自進入了起重機作業(yè)危險區(qū)域，并站在吊臂下方?！　?.韋戈才在操作起重機時，沒有認(rèn)真觀察作業(yè)現(xiàn)場，沒及時發(fā)現(xiàn)吊臂下方的郭國輝并加以制止?！　?.涉事起重機所有者林善華未按規(guī)定到有關(guān)部門報廢該起重機，而是違法用于生產(chǎn)活動中，且未妥善保管好該起重機，致使韋戈才能擅自使用?！　?.事故場所經(jīng)營人胡治固、衛(wèi)壽華未履行安全管理義務(wù)，未認(rèn)真檢查承包人是否具備安全生產(chǎn)條件、設(shè)備是否合格適用、人員是否持證上崗?！　?.船主劉偉對其所雇請的工人沒進行安全教育，也沒有加強現(xiàn)場監(jiān)管，沒有配備吊裝作業(yè)指揮手，更沒有及時阻止郭國輝站在吊臂下方的違章行為，對韋戈才的作業(yè)資質(zhì)和技能沒有認(rèn)真確認(rèn)，導(dǎo)致韋戈才違規(guī)操作起重機器。五、事故責(zé)任處理建議　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，建議對相關(guān)責(zé)任人追究如下責(zé)任：　　1.建議移交司法部門，依法追究韋戈才、林善華等人的刑事責(zé)任。　　2.建議由死者家屬通過司法程序追究事故相關(guān)人員韋戈才、劉偉、林善華、胡治固、衛(wèi)壽華的民事責(zé)任?！　?.建議由欽州港片區(qū)應(yīng)急部門對案涉人員進行安全警示教育?！　?.建議由欽州港片區(qū)綜合執(zhí)法局依照相關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定對胡治固、衛(wèi)壽華二人涉嫌無照經(jīng)營船舶修理項目的行為予以行政處罰。　　5.建議由欽州港片區(qū)工業(yè)與高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)局依法督促胡治固、衛(wèi)壽華所經(jīng)營的場所停止非法修造船舶活動。六、防范措施　　按照事故處理“四不放過”的原則，由相關(guān)主管單位立即采取以下幾點防范措施：　　（一）嚴(yán)格落實行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管責(zé)任　　1.欽州港片區(qū)綜合執(zhí)法局、自然資源和建設(shè)局按職責(zé)加強對轄區(qū)內(nèi)在用的起重設(shè)備及操作人員進行一次專項整治行動，逐一排查，不留死角，嚴(yán)肅查處不符合安全條件的起重設(shè)備設(shè)施、不具備操作技能的作業(yè)人員，加大行政處罰力度，堅決杜絕類似的非法違法行為?！　?.由欽州港片區(qū)工業(yè)與高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)局牽頭在轄區(qū)內(nèi)開展民用船舶“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法行動，重點打擊非法違法修（造）船舶行為。　　3.由自然資源和建設(shè)局、綜合執(zhí)法局等部門開展聯(lián)合執(zhí)法行動，從嚴(yán)查處非法用地用海、無證經(jīng)營等安全生產(chǎn)非法違法行為?！　。ǘ﹪?yán)格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位及相關(guān)方的安全主體責(zé)任　　1.各生產(chǎn)經(jīng)營單位與各相關(guān)方簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確雙方在生產(chǎn)經(jīng)營活動中的安全管理職責(zé)和權(quán)利，加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，避免出現(xiàn)安全監(jiān)管盲區(qū)，確保生產(chǎn)安全。　　2.各有關(guān)單位要認(rèn)真抓好安全教育培訓(xùn)，科學(xué)制定教育培訓(xùn)計劃，有效保障安全教育培訓(xùn)資金投入，確保培訓(xùn)效果，不斷提升安全監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)水平，提高從業(yè)人員的安全意識、防范能力和操作技能，夯實轄區(qū)安全管理基礎(chǔ)。　?。ㄈ┟鞔_欽州港片區(qū)各類起重設(shè)備的監(jiān)管主體部門　　建議欽州港片區(qū)管委進一步明確各類起重設(shè)備，尤其是特種設(shè)備目錄以外的起重設(shè)備的監(jiān)管主體部門，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)?！　「郊?.事故案發(fā)現(xiàn)場簡圖　　2.涉案人員關(guān)系圖　　3.欽州港片區(qū)三墩公路北端“3·2”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組成員?　　欽州港片區(qū)三墩公路北端“3·2”　　生產(chǎn)安全事故調(diào)查組　　2021年5月28日