槐蔭青年公園2023年槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目“9·5”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ??2023年9月5日15時(shí)許，山東南烽建設(shè)工程有限公司在濟(jì)南市槐蔭區(qū)經(jīng)七路勝利石油大廈南556-1號居民樓老舊小區(qū)外墻刮膩?zhàn)幼鳂I(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第349號）等有關(guān)法律法規(guī)，槐蔭區(qū)人民政府成立了由分管區(qū)長任組長，區(qū)應(yīng)急管理局局長任副組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、青年公園街道相關(guān)同志為成員的槐蔭青年公園2023年槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目“9·5”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院介入調(diào)查，并聘請專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了防范措施建議。 ? ?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，槐蔭青年公園2023年槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目“9·5”一般高處墜落事故是一起因培訓(xùn)教育不到位、使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況 （一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.建設(shè)單位濟(jì)南市槐蔭區(qū)國有資產(chǎn)運(yùn)營有限公司（以下簡稱槐蔭國有公司），法定代表人：田磊。統(tǒng)一社會信用代碼： 913701047806025892。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)。成立日期：2005年08月28日。住所：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)美里湖街道二環(huán)西路美里路777號濟(jì)南農(nóng)產(chǎn)品貿(mào)易中心倉儲加工配送區(qū)22號樓4單元4樓401室。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：以自有資金從事投資活動(dòng)；自有資金投資的資產(chǎn)管理服務(wù)；土地整治服務(wù)；土地使用權(quán)租賃.....房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。2.總承包單位中國二冶集團(tuán)有限公司山東區(qū)域分公司（以下簡稱二冶山東分公司），法定代表人：郝寶成。統(tǒng)一社會信用代碼：91370104MA3R5R1047。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司(國有獨(dú)資)。成立日期：2019年12月09日。住所：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)西城西進(jìn)時(shí)代中心D座4層5A室。經(jīng)營范圍：冶煉、房屋建筑、市政公用、機(jī)電安裝、公路工程施工總承包；鋼結(jié)構(gòu)、爐窯、冶煉機(jī)電設(shè)備安裝；地基與基礎(chǔ)、管道工程專業(yè)承包（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。取得由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D115002311。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級；公路工程施工總承包特級；冶金工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包特級；礦山工程施工總承包壹級；機(jī)電工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級；公路路基工程專業(yè)承包壹級。有效期至：2028年12月22日。 3.專業(yè)分包單位山東南烽建設(shè)工程有限公司（以下簡稱南烽建設(shè)），法定代表人：鄭云青。統(tǒng)一社會信用代碼：91370502MABNA4QW0T。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。成立日期：2022年06月06日。住所：山東省東營市東營區(qū)文匯街道王府井生活廣場1-1143號。經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包；建設(shè)工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設(shè)工程設(shè)計(jì)....（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。2022年08月18日，取得由山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)放的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（魯）JZ安許證字[2022]052063,許可范圍：建筑施工，有效期至：2025年08月17日。2023年05月24日，取得由山東省住房與城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)放的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D237714879。資質(zhì)類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級。有效期至：2027年01月18日。 ? ?4.監(jiān)理單位山東英泰克工程咨詢有限公司（以下簡稱英泰克公司）。類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。法定代表人：姜麗娜。統(tǒng)一社會信用代碼：913701006722798922T。注冊資本1000萬元人民幣。成立日期：2008年05月13日。住所：中國（山東）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)濟(jì)南片區(qū)新濼大街3003號寶威科技園1號樓7層701。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程項(xiàng)目管理、工程咨詢、工程監(jiān)理、工程造價(jià)咨詢、工程招標(biāo)代理與技術(shù)咨詢（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。資質(zhì)類別及登記：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。證書編號：E237017692-8/8。有效期至2024年04月29日。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況1、南烽建設(shè)未有效對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的施工設(shè)備。2、槐蔭國有公司與二冶山東分公司在2023年6月14日簽訂2023年槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包合同，項(xiàng)目工期總天數(shù)200天。3、二冶山東分公司和南烽建設(shè)于2023年8月22日簽訂建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確由南烽建設(shè)負(fù)責(zé)聯(lián)系勞務(wù)人員進(jìn)行安裝作業(yè)，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理、教育培訓(xùn)等工作。項(xiàng)目經(jīng)理為鄭云青，項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為王士偉。二冶山東分公司作為總包單位，對南烽建設(shè)下達(dá)了安全檢查整改書，履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管相關(guān)職責(zé)。 ? ?4、英泰克公司和槐蔭國有公司與2023年6月15日簽訂項(xiàng)目監(jiān)理合同，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，英泰克公司定期組織人員對施工項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)檢查，相關(guān)安全巡視記錄、檢查照片、監(jiān)理會議紀(jì)要、監(jiān)理月報(bào)、監(jiān)理通知單、監(jiān)理聯(lián)系單等記錄完整。（三）事故發(fā)生經(jīng)過2023年09月05日下午15時(shí)左右，在濟(jì)南市槐蔭區(qū)經(jīng)七路勝利石油大廈南556-1號居民樓，南烽建設(shè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王士偉安排臨時(shí)雇傭人員房玉青在老舊小區(qū)外墻從事保溫作業(yè)時(shí)，由于現(xiàn)場臨時(shí)用電線纜與安全纜繩交叉相鄰，用電線纜短路引發(fā)自燃將施工作業(yè)繩及保險(xiǎn)繩燒斷，致使房玉青跌落地面造成死亡。（四）事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于濟(jì)南市槐蔭區(qū)經(jīng)七路勝利石油大廈南556-1號居民樓，事發(fā)時(shí)南烽建設(shè)雇傭人員在該老舊小區(qū)進(jìn)行外墻保溫作業(yè)。該樓頂作業(yè)繩、電纜繩和安全繩交叉點(diǎn)有明顯燒灼痕跡，地面對應(yīng)點(diǎn)有明顯燒灼痕跡，施工現(xiàn)場線路雜亂，線纜未按規(guī)定要求鋪設(shè)。（見圖1、圖2） ? ??????圖1 自燃現(xiàn)場 ? ??圖2現(xiàn)場樓頂 ?（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元。二、事故鑒定分析情況事故發(fā)生后，2023年12月8日，事故調(diào)查組委托濟(jì)南泉景建設(shè)工程檢測有限公司對涉事電纜進(jìn)行檢測鑒定，2024年1月5日，事故調(diào)查組接收鑒定結(jié)果，具體如下：該電纜樣品依據(jù)GB/T 5023.3-2008《額定電壓450-750V及以下聚氯乙烯絕緣電纜第三部分：固定布線用無護(hù)套電纜》GB/T 5023.2-2008《額定電壓450/750V及以下聚氯乙烯絕緣電纜 第2部分:試驗(yàn)方法》GB/T 18380.12-2022《電纜和光纜在火焰條件下的燃燒試驗(yàn) 第12部分:單根絕緣電線電纜火焰垂直蔓延試驗(yàn)1KW預(yù)混合型火焰試驗(yàn)方法》GB/T 3956-2008《電纜的導(dǎo)體》進(jìn)行檢測評定，所檢樣品檢測項(xiàng)目平均外徑、不延燃試驗(yàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，其他項(xiàng)目符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 ? ?三、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了110和120，15時(shí)40分王士偉向槐蔭區(qū)青年公園街道辦事處上報(bào)事發(fā)情況，青年公園街道辦事處15時(shí)55分向區(qū)應(yīng)急管理局匯報(bào)事故。區(qū)應(yīng)急局接到事故匯報(bào)后隨即向市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案組織人員到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)。（二）醫(yī)療救治及善后情況現(xiàn)場人員及時(shí)撥打120將房玉青送往省立醫(yī)院搶救就醫(yī)，于2023年9月5日下午16:47分搶救無效宣布死亡。事故發(fā)生后，政府相關(guān)部門立即組織協(xié)調(diào)善后處理工作，經(jīng)組織協(xié)調(diào)，9月6日善后工作已妥善處理完畢。（三）事故應(yīng)急處置評估該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速。相關(guān)部門迅速協(xié)調(diào)處理相關(guān)事宜，快速完成了善后工作。事故調(diào)查組認(rèn)為，各方較好地完成了該起事故的應(yīng)急處置。（四）警示教育會開展情況根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場警示教育辦法（試行）》要求，2023年9月13日，槐蔭區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室組織區(qū)安委會成員單位、各街道辦事處、相關(guān)企業(yè)召開了事故警示教育會。會上通報(bào)了事故相關(guān)情況并從安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、安全監(jiān)管力度、規(guī)章制度執(zhí)行等方面提出了要求。 ? ?（五）“四位一體”工作開展情況根據(jù)《關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5 號）要求，事故調(diào)查組對區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、青年公園街道辦事處相關(guān)人員在“安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡”等方面進(jìn)行了調(diào)查，在“干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡”方面未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，在“安全生產(chǎn)”方面，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為建筑行業(yè)主管部門，對槐蔭區(qū)2023年老舊小區(qū)改造項(xiàng)目監(jiān)督檢查不深入；青年公園街道辦事處落實(shí)屬地管理職責(zé)不細(xì)致問題。四、事故原因分析（一）直接原因1、房玉青安全意識淡薄，將施工作業(yè)繩及安全繩搭靠在現(xiàn)場臨時(shí)用電線纜之上。2、施工單位南烽建設(shè)使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的電纜，導(dǎo)致電纜自燃將施工作業(yè)繩及安全繩燒斷。（二）間接原因1.南烽建設(shè)作為項(xiàng)目專業(yè)分包單位，安全教育培訓(xùn)不到位，未有效對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全意識；未認(rèn)真落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員安裝作業(yè)時(shí)存在的事故隱患，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。 ? ?2.區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為行業(yè)主管，未有效開展安全生產(chǎn)巡查、檢查工作。履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。3.青年公園街道作為屬地管理單位，未有效開展安全生產(chǎn)巡查、檢查工作，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員房玉青，男，漢族，群眾，安全意識淡薄，將安全纜繩、吊籃繩搭臨現(xiàn)場臨時(shí)用電線纜，后電纜自燃將其安全纜繩、吊籃繩燒斷，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。鑒于其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議1.建議給予行政處罰的人員鄭云青，男，漢族，南烽建設(shè)法人。負(fù)責(zé)南烽建設(shè)全面工作。未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局對其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。 ? ?王士偉，男，漢族，群眾，南烽建設(shè)承攬“2023年槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目”現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目安全工作。未履行安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局對其處以上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰，暫停其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。2.建議給予行政處罰的單位南烽建設(shè)，未有效對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八第一款、第四十一條第二款，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議槐蔭區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對其處以人民幣柒拾萬元罰款的行政處罰。 ? ?（三）其他處理建議1.區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局開展監(jiān)督檢查不深入，履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未及時(shí)對槐蔭區(qū)老舊小區(qū)改造項(xiàng)目安全生產(chǎn)有關(guān)工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對事故發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成其向槐蔭區(qū)政府作出深刻檢查，并于30日內(nèi)將處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室。 2.青年公園街道作為屬地監(jiān)管單位，未對轄區(qū)建設(shè)項(xiàng)目開展全覆蓋巡查、檢查，落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)不細(xì)致，對事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成其向槐蔭區(qū)政府作出深刻檢查，并于30日內(nèi)將處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室。六、事故整改和防范措施 ? ?為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取措施，加強(qiáng)安全管理工作，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，結(jié)合本次事故暴露出來的問題，提出以下整改和防范措施建議： （一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制并層層落實(shí)，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查，及時(shí)消除作業(yè)過程中存在的安全隱患，進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)自查自糾。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照國家有關(guān)法規(guī)要求，切實(shí)對高空作業(yè)過程中存在的安全隱患進(jìn)行認(rèn)真地分析，并進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識，只有在采取安全有效措施、確保安全的情況下，方可開展施工作業(yè)。（三）生產(chǎn)經(jīng)營單位要依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場管理。（四）行業(yè)監(jiān)管部門要嚴(yán)格按照“管行業(yè)、管安全”的要求，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理力度，壓緊壓實(shí)行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，真正履行好行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。 （五）嚴(yán)格履行屬地管理的工作要求，進(jìn)一步強(qiáng)化巡查管理力度，督促轄區(qū)外來企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，真正履行好屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。