豐臺(tái)區(qū)角門東里53號(hào)“10·9”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告?? ? ? ? ??2023年10月9日8時(shí)50分許，在豐臺(tái)區(qū)角門東里53號(hào)，星云建設(shè)集團(tuán)有限公司承建的北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局角門東里離退休干部活動(dòng)站維修項(xiàng)目施工工地，工人安裝塑鋼窗戶過程中發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元（善后賠償）。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、區(qū)司法局、西羅園街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開展調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事發(fā)單位情況星云建設(shè)集團(tuán)有限公司，法定代表人：吳某某，主要經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程施工，施工專業(yè)作業(yè)，建筑勞務(wù)分包，建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)，建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外），住宅室內(nèi)裝飾裝修等。（二）工程情況工程名稱：北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局角門東里離退休干部活動(dòng)站維修項(xiàng)目，發(fā)包人：北京市監(jiān)獄管理局，承包人：星云建設(shè)集團(tuán)有限公司，工程地點(diǎn)：北京市豐臺(tái)區(qū)角門東里東區(qū)。 ? ?二、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年8月底，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人魏某某聯(lián)系劉某某（魏某某表弟），將該項(xiàng)目的塑鋼窗安裝工程經(jīng)口頭協(xié)商發(fā)包給了劉某某進(jìn)行施工作業(yè)，共計(jì)17扇窗戶，工期兩天，費(fèi)用共計(jì)1.3萬(wàn)元。劉某某找到洪某某（劉某某的朋友）等人，于2023年10月9日8時(shí)20分許進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行塑鋼窗安裝作業(yè)。10月9日8時(shí)50分許，工人洪某某未佩戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、安全繩或安全帶），在二層?xùn)|南側(cè)窗戶處調(diào)整窗扇位置過程中，身體探出窗外腳踩外掛護(hù)欄，致使護(hù)欄與墻體螺絲釘脫開，從二層墜落地面，后被送往右安門醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建委和西羅園街道辦事處第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)事故救援處置和善后工作。（三）傷亡人員情況洪某某，男，漢族，50歲，江西南昌安義縣人。三、事故原因及性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，依法調(diào)取相關(guān)物證、書證資料，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)。（一）直接原因洪某某（死者）違章作業(yè)，未佩戴所需的勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、安全繩或安全帶），在二層?xùn)|南側(cè)窗戶處進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)活動(dòng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 ? ?經(jīng)查，星云建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人魏某某將該項(xiàng)目塑鋼窗安裝工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人劉某某，洪某某（死者）等人，造成洪某某（死者）在二層?xùn)|南側(cè)窗戶處進(jìn)行窗扇位置調(diào)整作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、安全繩），將身體探出窗外踩到外掛護(hù)欄內(nèi)，致使護(hù)欄與墻體螺絲釘脫開從二樓墜落地面造成事故。（二）間接原因星云建設(shè)集團(tuán)有限公司作為施工單位未盡到本單位主體管理責(zé)任。事發(fā)項(xiàng)目未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。（三）事故性質(zhì)根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）洪某某（死者）違章作業(yè)，在未佩戴安全帽、安全繩或安全帶的情況下，在二層?xùn)|南側(cè)窗戶處從事窗扇位置調(diào)整作業(yè)活動(dòng)，并違規(guī)將身體探出窗外踩到外掛護(hù)欄內(nèi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（二）星云建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人吳某某未履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，發(fā)生事故。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任；建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處2022年年收入百分之四十的罰款。 ? ?（三）星云建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十五條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條規(guī)定和《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》（2022版）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該單位處三十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)以下的罰款。（四）北京市監(jiān)獄管理局作為事發(fā)項(xiàng)目建設(shè)主體，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作日常監(jiān)管不到位，建議由其本單位對(duì)相關(guān)人員作出內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果報(bào)送至事故調(diào)查組。五、事故所暴露的安全生產(chǎn)隱患及預(yù)防措施為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，提出以下建議措施：（一）星云建設(shè)集團(tuán)有限公司要嚴(yán)格項(xiàng)目管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，加大對(duì)安生產(chǎn)條件的必要投入，保障從業(yè)人員使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。要進(jìn)一步落實(shí)單位主體責(zé)任，對(duì)承包項(xiàng)目單位進(jìn)行必要的檢查。督促、提醒承包單位落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提升安全生產(chǎn)條件，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)。要完善本本單位管理職責(zé)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員和發(fā)包項(xiàng)目的日常檢查，督促、提醒、強(qiáng)化承包單位對(duì)從業(yè)人員安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，提升從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力，落實(shí)“人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì)應(yīng)急 ”的理念。（二）請(qǐng)市監(jiān)獄管理局舉一反三，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目要嚴(yán)格管理，正常履行監(jiān)管責(zé)任指導(dǎo)企業(yè)履行主體責(zé)任，按所屬行業(yè)規(guī)章制度辦理相關(guān)手續(xù)后開展施工作業(yè)。（三）屬地街道辦事處要查漏補(bǔ)缺，對(duì)本次事故中暴露出的問題，加強(qiáng)管理，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題，要及時(shí)督促落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，杜絕此類事故再次發(fā)生。 ? ???豐臺(tái)區(qū)政府“10.9”事故調(diào)查組2023年12月5日