江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司“1.28”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 ? ??? ? ? ? ???2021年1月28日上午9時30分左右，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全事故，一名員工受傷后經(jīng)搶救無效死亡。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第 493號)等法律法規(guī)的規(guī)定，2021年1月29日，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)同意，成立了由縣應(yīng)急管理局為牽頭單位，縣公安局、縣住建局、縣總工會、仁首鎮(zhèn)人民政府為成員單位的事故調(diào)查組。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并根據(jù)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。 一、事故單位及事故地點情況 （一）事故相關(guān)單位基本情況 ? ??1、江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱:沃峰公司，社會信用代碼：91360983MA388KPJ23)，是事故工程施工單位。該公司創(chuàng)立于2018年11月21日，營業(yè)期限為2018年11月21日至長期，法定代表人為羅賢春，注冊資本肆佰捌拾萬元整，經(jīng)營范圍為勞務(wù)服務(wù)，建筑工程勞務(wù)分包服務(wù)，商務(wù)咨詢服務(wù)，企業(yè)策劃服務(wù)，會務(wù)服務(wù)，建筑勞務(wù)信息咨詢服務(wù)，機械設(shè)備租賃，市政工程，路橋工程，消防工程，幕墻工程，土石方工程，園林綠化工程，裝飾裝修工程，地基基礎(chǔ)工程，水利水電工程，防腐防水保溫工程，水暖電安裝工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，體育設(shè)施安裝工程，電力工程，機電設(shè)備安裝，建筑設(shè)備安裝，建筑材料銷售。公司所在地址為：江西省宜春市高安市祥符鎮(zhèn)星龍江家山。 2、宜春市公路管理局靖安分局隸屬于宜春市公路管理局(以下簡稱:縣公路分局，社會信用代碼12360800492171403B)，是事故工程建設(shè)單位。單位現(xiàn)有干部職工92 人，下轄 7 個股室，下屬單位靖安市政交通養(yǎng)護(hù)有限公司(社會信用代碼(91360925MA35H0JK4J)下設(shè)4個道班，管養(yǎng)一條國道G353 寧福線、四條省道 S218 宋店線、S519中帶線、S414 灘寶線和 S415 靖干線共五條市養(yǎng)公路，總養(yǎng)護(hù)里程 194.462公里。 3、東晉建設(shè)集團勘察設(shè)計有限公司(社會信用代碼：91450100MA5KD04J6U(2-1)，是事故工程設(shè)計單位。該公司成立于2016年06月23日，營業(yè)期限為長期，法定代表人為范飛明，注冊資本為伍仟萬元整。公司下設(shè)勘察測繪院、建筑設(shè)計院、市政設(shè)電力設(shè)計院四個專業(yè)院。目前具備城鄉(xiāng)規(guī)劃編制、建筑行建筑工程、人防工程)專業(yè)設(shè)計，市政行業(yè)(道路工程、橋程、給水工程、排水工程、環(huán)境衛(wèi)生工程)專業(yè)設(shè)計、公路(公路)專業(yè)設(shè)計、電力行業(yè)(新能源發(fā)電、送電工程、變程)專業(yè)設(shè)計、園林綠化專項設(shè)計、工程勘察專業(yè)類資質(zhì)(工程、水文地質(zhì)勘察、工程測量)等6大專業(yè)16項專業(yè)資質(zhì)。經(jīng)營范圍為工程勘察,水文地質(zhì)勘察,建筑工程專業(yè)設(shè)計，道路工程專業(yè)設(shè)計，橋梁工程專業(yè)設(shè)計，給排水工程專業(yè)設(shè)計，建筑裝飾工程設(shè)計，風(fēng)景園林工程設(shè)計，環(huán)境衛(wèi)生工程專業(yè)設(shè)計，公路工程專業(yè)設(shè)計，新能源發(fā)電工程專業(yè)設(shè)計，送變電工程專業(yè)設(shè)計，城市規(guī)劃編制,工程造價咨詢，工程技術(shù)咨詢,工程測量。地址：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)科園大道31號高新苑第34-40號樓一層1號商鋪。 ? ??（二）事故地點及工程建設(shè)基本情況 事故發(fā)生在縣公路分局儲料倉臨時遮雨棚工程工地，地點位于靖安縣仁首鎮(zhèn)石下村。儲料倉臨時遮雨棚設(shè)計采用門式鋼架輕型屋面鋼結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)體系為地上1層，建筑設(shè)計總高度為15.30m，單個儲料倉長15m，深50m，面積750m2，共6個儲料倉，總面積為4500m2。梁柱分隔墻采用C30 鋼筋混凝土，單個梁柱地基基礎(chǔ)長1.7m，寬1.2m，墻高3m。儲料倉地基基礎(chǔ)采用 C20 混凝土。 ? ??儲料倉臨時遮雨棚是由宜春市公路管理局靖安分局委托江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行施工(包工不包料)，合同簽訂時間為2020年10月27日，工程造價約為21萬元，施工隊伍于 11月初進(jìn)場，事故發(fā)生時，已搭建完成4個料倉臨時遮雨棚。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 1月26日，李承利、舒菊生、余久雄及舒海龍等4人用吊車將兩捆重達(dá)3000余斤檁料疊加放置在遮雨棚頂弧形橫梁梁焊接口處。1月28日上午8:00左右，李承利、舒菊生、余久雄及舒海龍4人到達(dá)儲料倉臨時遮雨棚工程工地后，李承利在地面上接電線，大概8:30左右，舒菊生、余久雄與舒海龍在佩戴好安全帽和安全帶后開始到遮雨棚頂上做事，舒海龍走在前面，舒菊生與余久雄走在后面。到了棚頂之后，舒海龍先爬上了弧形橫梁，舒菊生和余久雄繼續(xù)留在棚頂邊上做施工準(zhǔn)備工作，舒海龍爬上弧形橫梁后，安全帶掛鉤沒有掛到遮雨棚鋼鐵柱上，而是掛在橫梁上，橫梁焊接口突然斷裂，導(dǎo)致舒海龍隨著橫梁從10余米高處墜落。 ? ??（二）事故救援過程 正在地面上工作的李承利看到舒海龍墜落在地面上，人臉朝上，滿臉是血，傷勢嚴(yán)重，就趕緊撥打縣人民醫(yī)院“120”急救電話，并打電話給項目的負(fù)責(zé)人舒惠堂，告訴他舒海龍從棚頂上掉下來了，之后李承利跑到馬路邊上等待120救護(hù)車。 上午9:20分左右，救護(hù)車到達(dá)了事故現(xiàn)場，救護(hù)人員把舒海龍?zhí)暇茸o(hù)車送往醫(yī)院，李承利也隨救護(hù)車前往醫(yī)院，到了醫(yī)院之后，舒海龍被送入急救室急救。舒惠堂到了醫(yī)院后，與李承利一起在樓下等，大概10:30左右，李承利打電話給舒海龍的家屬詢問情況，舒海龍家屬說舒海龍已經(jīng)死亡。 接到事故報告后，縣應(yīng)急管理局、縣公路分局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場處置，并向縣人民政府工作報告及通過事故直報系統(tǒng)上報了事故快報信息。　 （三）事故人員傷亡情況及善后處置 事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬元。 事故發(fā)生后，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司及時通知了遇難者家屬，有序開展家屬安撫工作，家屬情緒穩(wěn)定。1月29日與遇難者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作基本結(jié)束。 三、事故原因分析和性質(zhì) ? ??（一）直接原因 作業(yè)人員舒海龍等人安全意識淡薄，違章操作、擅自將兩捆重達(dá)3000余斤檁料疊加放置在遮雨棚頂弧形橫梁焊接口處，導(dǎo)致橫梁受壓變形，并且舒海龍在不確定橫梁焊接質(zhì)量和安全情況下，雨后冒險進(jìn)行高處作業(yè)，導(dǎo)致焊接口斷裂，身體隨著橫梁高空墜落受重傷，經(jīng)搶救無效后死亡。 （二）間接原因 江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司作為事故工程的勞務(wù)施工單位，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理力量配備不足，隱患排查不到位，違章作業(yè)是事故發(fā)生的間接原因。 1.安全教育培訓(xùn)不到位。《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”。沃峰公司只是對舒海龍等口頭囑咐過一些安全注意事項，未按要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及考核，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識淡薄。 ? ??2.安全管理力量配備不足。《安全生產(chǎn)法》第二十四條規(guī)定：“危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當(dāng)由主管的負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格”。沃峰公司沒有聘請專門的安全員來負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全，只是委托舒惠堂（項目負(fù)責(zé)人）、李承利（項目帶班）監(jiān)管施工現(xiàn)場安全，倆人未經(jīng)考核合格，安全管理知識和管理能力不足，是事故發(fā)生的重要原因。 3.安全隱患排查治理力度不足?！栋踩a(chǎn)法》第三十八條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”。沃峰公司并未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理臺賬，也未將弧形橫梁局部變形現(xiàn)狀向從業(yè)人員通報，對施工現(xiàn)場隱患排查不到位。 4.違章指揮、冒險作業(yè)?！栋踩a(chǎn)法》第二十七條規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”。沃峰公司臨時聘請的三位焊接工(特種作業(yè)人員)舒菊生、余久雄、舒海龍，無特種作業(yè)操作證，無法保證焊接工程質(zhì)量和高處作業(yè)安全。 （三）事故性質(zhì) ? ??經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司“1.28”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 四．對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議 （一）對事故責(zé)任單位的處理建議 江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司，作為事故工程的施工單位，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全教育培訓(xùn)、安全管理力量配備、隱患排查治理不到位，違章指揮，冒險作業(yè)未予制止，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于公司主動配合事故調(diào)查，積極做好事故賠償?shù)壬坪筇幹霉ぷ?，建議從輕處罰，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局對江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司處以罰款22萬元人民幣的行政處罰。 （二）對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議 1. 羅賢春，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司法人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)工作履職不力，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致安全培訓(xùn)教育、安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、操作規(guī)程等執(zhí)行不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局對其處以罰款30000元人民幣(上一年年收入百分之三十)的行政處罰。 ? ??2.舒惠堂，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司項目負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未有效檢查、督促施工現(xiàn)場安全管理和組織安全培訓(xùn)教育，違章指揮，對作業(yè)人員冒險作業(yè)未予制止，安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局對其處以罰款5000元人民幣的行政處罰。 3.李承利，江西沃峰建筑勞務(wù)有限公司項目帶班領(lǐng)導(dǎo)，對項目從業(yè)人員安全教育、監(jiān)督管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患，違章指揮，對作業(yè)人員冒險作業(yè)未予制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局對其處以罰款4000元人民幣的行政處罰。 五、事故防范措施及建議 (一) 深刻吸取事故教訓(xùn)。沃峰公司、縣公路分局和有關(guān)部門要深刻吸取“1·28”高處墜落事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴(yán)格落實建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅定不移抓好各項安全生產(chǎn)政策措施的落實，全面提高建筑施工安全管理水平，切實加強建筑施工安全管理工作。 （二）壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。沃峰公司作為建筑勞務(wù)施工企業(yè),必須落實安全生產(chǎn)許可制度，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)置安全管理機構(gòu)、配足安全管理人員，完善安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為；縣公路分局要加強技術(shù)管理、安全管理、合同履約管理，加強對施工企業(yè)的指導(dǎo)、管理，督促管理人員嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。 ? ??（三）加強安全教育培訓(xùn)。建筑企業(yè)要將建筑勞務(wù)分包納入統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁對施工項目“以包代管”，進(jìn)一步強化從業(yè)人員三級教育培訓(xùn)，尤其是農(nóng)民工安全知識教育、崗位安全操作規(guī)程等培訓(xùn)，嚴(yán)禁直接上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須持證上崗，杜絕各類違章作業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。 （四）強化行政監(jiān)管力度。建設(shè)行政主管部門要嚴(yán)格落實建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，切實加強建筑工程行政審批工作管理，嚴(yán)格落實國家有關(guān)規(guī)定和要求，深入開展建筑行業(yè)“打非治違”專項行動。要切實加強對建筑施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，進(jìn)一步加大對轄區(qū)內(nèi)建設(shè)工地的安全生產(chǎn)檢查，加大執(zhí)法力度，對無視安全生產(chǎn)、違法違規(guī)建設(shè)和無證上崗的行為要及時制止，排除事故隱患，防范類似事故發(fā)生。 ? ? ? ? ???? ??靖安縣1宜春市1江西23