危險化學(xué)品典型事故案例分析 中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究 01 ?；鹿士傮w情況 02 典型事故案例分析 03 事故案例教訓(xùn)吸取 危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發(fā)生 2005年-2022年我國化工（危化品）事故示意圖 （2016年統(tǒng)計口徑發(fā)生變化導(dǎo)致波動） 危化品事故逐年減少, 但重特大事故時有發(fā)生 化工和危險化學(xué)品重特大事故統(tǒng)計表 （2010年至2023年7月底） 青島11·22事故 （2013年） 大連7·16事故 （2010年） 天津8·12事故 （2015年） 響水3·21事故 （2019年） 2016-2022年化工（?；罚┦鹿暑悇e 事故統(tǒng)計分析 2011-2022年160起較大及以上 2011-2022年160起較大及以上 化工（危化品）事故月份統(tǒng)計 化工（?；罚┦鹿市袠I(yè)統(tǒng)計 事故統(tǒng)計分析 2011-2022年160起較大及以上 ?；鹿矢鳝h(huán)節(jié)事故起數(shù) 2011-2022年160起較大及以上 ?；鹿矢鳝h(huán)節(jié)死亡人數(shù) 事故統(tǒng)計分析 01 ?；鹿士傮w情況 02 典型事故案例分析 03 事故案例教訓(xùn)吸取 10起典型事故 l 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故反思化工企業(yè)安全體系建設(shè) l 從意大利塞維索化學(xué)污染事故反思應(yīng)急管理體系建設(shè) l 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故反思安全儀表系統(tǒng)管理 l 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故反思?；穬Υ姘踩芾?l 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故反思現(xiàn)場應(yīng)急處置風(fēng)險管控 l 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災(zāi)爆炸事故反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題 l 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故反思事故風(fēng)險識別與管理 l 從遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故反思落實設(shè)備完整性管理 l 從魯西化工“5·1”爆炸事故反思變更風(fēng)險管控 l 從河南宇天化工“1·5”事故反思動火等特殊作業(yè)風(fēng)險管控 1. 從印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故 反思化工企業(yè)安全體系建設(shè) 總體概況 l 1984年12月3日凌晨 ， 位于印度 博帕爾市的美國聯(lián)合碳化物 （印 度） 有限公司農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸 甲酯 （ MIC ） 毒氣泄漏事故 ， 泄 漏量約為25噸。 l 直接導(dǎo)致6495人死亡 ，幾周時間 內(nèi) ， 造成1.6萬人中毒死亡 ， 5萬 多人雙目失明 ， 20余萬人中毒 ， 55萬人受傷 ， 150萬人受長期影 響 ，致癌致畸率長期居高不下。 l 是人類歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)災(zāi)難。 “每當(dāng)回想起博帕爾時 ，我就禁不住要記起這樣的畫面： 每分鐘都有中毒者死去 ，他們的尸體被 一個壓一個地堆砌在一起 ，然后放到卡車上 ，運(yùn)往火葬場和墓地； 他們的墳?zāi)钩膳哦蚜校?尸體在 落日的余暉中被火化； 雞、 犬、 牛、 羊也無一幸免 ，尸體橫七豎八地倒在沒有人煙的街道上； 街 上的房門都沒上鎖 ，卻不知主人何時才能回來； 存活下的人已驚嚇得目瞪口呆 ， 甚至無法表達(dá)心 中的苦痛； 空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。 這是我對災(zāi)難頭幾天的印象 ，至今仍不 能磨滅。 ” —— 一位博帕爾事故幸存者 l 1969年建廠時位于郊區(qū) ，距離最 近的居民區(qū)1.5英里（2.4公里）。 l 建廠之后 ， 城鎮(zhèn)圍繞工廠開始擴(kuò) 展 ， 逐步 “城圍化工 ” ， 最后竟 與工廠一街之隔形成了兩個貧民 聚居的小鎮(zhèn) ，住有大約1.2萬居民。 l 在這次事故中 ， 由于兩個小鎮(zhèn)位 于工廠的下風(fēng)向 ， 兩個小鎮(zhèn)的居 民死傷最多 ，受害最重。 突出問題1： 工廠選址及土地利用規(guī)劃不合理 突出問題2： 未開展本質(zhì)安全設(shè)計 l 未根據(jù)“本質(zhì)安全”的原則 ，采用無毒或毒性小的化學(xué)品替代毒性大的化學(xué)品。 l 當(dāng)時 ， 已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線 ，避免在工藝生產(chǎn)過程中 產(chǎn)生MIC。 l 溫度報警設(shè)置過高。 l 制冷系統(tǒng)無法啟用。 l 尾氣洗滌塔能力不足。 l 火炬塔處于工藝斷開狀態(tài)。 l 水幕吸收高度不夠。 l 報警系統(tǒng)關(guān)閉。 突出問題3： 安全設(shè)施存在嚴(yán)重缺陷 突出問題4： 為節(jié)約成本采取了一系列降低安全保障的措施 l 縮短員工的培訓(xùn)時間：將操作人員的培訓(xùn)時間由6個月減少至15天。 l 減少員工數(shù)量。原本每個班組有1名班組主管、 3名領(lǐng)班、 12名操作工和2名維修工， 后來減至1名領(lǐng)班和6名操作工 ，不再設(shè)班組主管。 l 聘請廉價的承包商 ，采用便宜的建造材料。 l 減少對工藝設(shè)備的維護(hù)與維修（包括對關(guān)鍵安全設(shè)施的維護(hù)）。 l 停用了冷凍系統(tǒng)。 l 要更加深刻認(rèn)識危險化學(xué)品事故的嚴(yán)重性。 l 要更加重視危險化學(xué)品企業(yè)安全體系建設(shè)。 l 要更加地加大投入提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 啟 示 2. 從意大利塞維索化學(xué)污染事故 反思應(yīng)急管理體系建設(shè) 事故經(jīng)過 l 1976年7月10日 ， 意大利北部城市塞維索 （ Seveso） 伊克梅薩化工廠的TBC （1,2,3,4-四氯苯）加堿水解反應(yīng)釜突然發(fā)生爆炸。 l 該反應(yīng)釜的目的是使TBC經(jīng)水解而形成制造TCP的中間體——2,4,5-三氯酚鈉 ， 由 于反應(yīng)放熱失控 ， 引起壓力過高而導(dǎo)致安全閥失靈而形成爆炸。 由于當(dāng)時釜內(nèi)的 壓力高達(dá)4個大氣壓 ，溫度高達(dá)250℃ , 包括反應(yīng)原料、生成物以及二噁英雜質(zhì)等 在內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)一起沖破了屋頂 ， 沖入空中 ，形成一個污染云團(tuán) ，這個過程持續(xù) 了約20分鐘。 l 在接下來的幾個小時內(nèi) ，污染云團(tuán)隨著風(fēng)速達(dá)5m/s的東南風(fēng)向下風(fēng)向傳送了約6 km ，并沉降到面積約1,810英畝的區(qū)域內(nèi) ， 12萬居民受到影響。 事故強(qiáng)度 l 超600余人緊急疏散。 l 超2000人接受二噁英暴露治療。 l 幾千只飛禽和動物因為吃了受污染 的植物后中毒 ，在短短數(shù)日內(nèi)集中 死亡。 l 7萬只動物被屠殺以防止二噁英通 過食物鏈進(jìn)入人體。 l 1800公頃的土地和植被受到污染。 l 30年后 ， 一些癌癥的發(fā)病率仍在 上升。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 突出問題1： 企業(yè)隱瞞生產(chǎn)過程存在毒性物質(zhì)及泄漏 l 未按規(guī)定報告：伊克梅薩化工廠沒有按照意大利職業(yè)健康規(guī)定將生產(chǎn)過程以及生 產(chǎn)過程中使用的化合物向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門如實報告 ，沒有執(zhí)行職業(yè)安全健康及環(huán)境 安全方面的規(guī)章。 l 未及時報告： 7月10日泄漏事故發(fā)生后 ，伊克梅薩化工廠直至7月19日 ，才向當(dāng) 地監(jiān)管部門報告泄漏物質(zhì)中存在二噁英等毒性物質(zhì)。 突出問題2： 應(yīng)急處置嚴(yán)重滯后 l 事故發(fā)生后企業(yè)未采取應(yīng)急措施。 l 當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門未有效開展應(yīng)急處置 ，事故發(fā)生5天后 ，鳥、兔等開始死亡 ， 多名兒童出現(xiàn)氯痤瘡樣癥狀 ，但當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門卻置若罔聞。 l 事故發(fā)生后 ，監(jiān)管部門未進(jìn)行人員疏散、毒物告知、健康防范、事故調(diào)查等工作， 僅了解農(nóng)作物損傷情況、在工廠附近農(nóng)產(chǎn)品旁樹立危險牌、關(guān)閉工廠、將受傷者 送至醫(yī)院。 l 事故發(fā)生10天后 ，才根據(jù)污染物的定量數(shù)據(jù)繪出危險分布圖 ，排查受毒物影響的 人員數(shù)量及分布。 突出問題3： 應(yīng)急管理體系空白 l 應(yīng)急管理領(lǐng)域立法缺失。未明確政府、企業(yè)、公眾等有關(guān)各方在應(yīng)急管理中的責(zé) 任和義務(wù) ，不能有效應(yīng)對突發(fā)事件和事故。 l 協(xié)調(diào)聯(lián)動性不足。企業(yè)未制定內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案并提交政府部門 ，政府未在現(xiàn)場調(diào)查、 信息分析、征求意見的基礎(chǔ)上 ，結(jié)合企業(yè)的內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案制定外部應(yīng)急預(yù)案。 l 公眾未充分參與。不了解周邊危險有害因素特性與強(qiáng)度、安全防護(hù)措施和應(yīng)急措 施 ，不具備自我防護(hù)能力。 對危險化學(xué)品應(yīng)急管理和重大危險源監(jiān)管的推動作用 l 推動建立了應(yīng)急管理法律制度。 1982年6月 ，事故發(fā)生6年后 ， 歐洲共同體頒布了 《工業(yè)活動中重大事故危險法令》 ， 又被稱作《塞維索法令》 。 1996年至2015 年歐盟先后通過了《塞維索法令I(lǐng)I》《塞維索法令I(lǐng)II》 。 l 啟動制定了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 此次事件發(fā)生后 ， 意大利政府深刻意識到應(yīng)急預(yù) 案的重要性 ，開始推行“雙預(yù)案”制度 ，建立了內(nèi)外兩種應(yīng)急預(yù)案機(jī)制。 l 促進(jìn)構(gòu)建了應(yīng)急管理多元參與的格局。 推動建立了歐盟、成員國、企業(yè)和公眾相 結(jié)合的立體化參與機(jī)制 ，逐步形成多元主體共治格局。 l 推動《預(yù)防重大工業(yè)事故公約》 出臺。 1993年 ， 國際勞工組織通過了174號公約， 明確了對重大工業(yè)設(shè)施的安全監(jiān)管要求； 基于《塞維索法令》和《預(yù)防重大工業(yè) 事故公約》 ，我國制定了重大危險源辨識和管理要求。 3. 從英國邦斯菲爾德油庫爆炸事故 反思安全儀表系統(tǒng)管理 總體概況 l 2005年12月11 日凌晨6時 ， 英 國邦斯菲爾德（ Buncefield Oil Depot） 油庫連續(xù)發(fā)生3次巨型 連環(huán)爆炸。 l 爆炸摧毀了油庫50%以上設(shè)施 ， 導(dǎo)致約1萬噸油品泄漏 ， 引發(fā)火 災(zāi) ，燒毀20余座大型儲罐。 l 2000人應(yīng)急撤離 ， 43人受傷 ， 直接經(jīng)濟(jì)損失35億元。 事故強(qiáng)度 l 發(fā)生第一次爆炸后半小時內(nèi)引 起附近20個儲油罐相繼起火 ， 大火持續(xù)燃燒了60多個小時。 l 總共近1000名消防人員投入 救災(zāi)工作 ， 使用1. 5萬噸水以 及250噸消防泡沫。 l 爆炸方圓8公里范圍內(nèi)的建筑 不同程度受損 ，劇烈程度相當(dāng) 于2.4級地震。 救災(zāi)中消防水帶搭接照片 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 912罐液位計故障卡住 ， 導(dǎo)致操作 工無法判斷是否繼續(xù)進(jìn)液 ， 汽油繼 續(xù)流入儲罐。 液位計故障導(dǎo)致高液位報警失效 ， 無法發(fā)出報警。 高液位開關(guān)聯(lián)鎖失效 ，導(dǎo)致溢流。 罐區(qū)沒有安裝可燃?xì)鈭缶?， 導(dǎo)致 溢流后, 沒有報警。 罐區(qū)沒有安裝視頻設(shè)備 ， 導(dǎo)致溢流 后 ，操作工沒法及時發(fā)現(xiàn)異常。 突出問題1： 基礎(chǔ)控制系統(tǒng)失效 ，缺少安全儀表系統(tǒng) 紅色圓圈代表故障失效部分 l l l l l 突出問題2： 人員安全意識不足 l 設(shè)計人員未充分考慮由儀表系 統(tǒng)故障而導(dǎo)致的基礎(chǔ)控制系統(tǒng) (BPCS) 失效 ，未進(jìn)行風(fēng)險評估 和保護(hù)層分析 ， 根據(jù)風(fēng)險來增 加安全儀表系統(tǒng) ， 把風(fēng)險降低 到可接受程度。 l 從液位計卡住、 液位沒有變化 開始 ， 直至6:01分事故發(fā)生 ， 中間有3個小時的時間 ，操作工 沒有和上游裝置進(jìn)行電話溝通， 僅持續(xù)等待液位變化。 l 涉及到防止罐溢流的保護(hù)措施 ，應(yīng)采用 SIL等級高的安全儀表系統(tǒng)。 l 建立定期測試程序 ， 并按照測試要求 ， 定期對關(guān)鍵性儀表進(jìn)行測試 ，維護(hù)。 l 罐區(qū)內(nèi)安裝可燃?xì)怏w探頭。 l 罐區(qū)內(nèi)安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)。 l 把罐頂溢流的液體收集到安全的地方。 啟 示 上統(tǒng) ? 配齊并有效應(yīng)用“四個系統(tǒng)”（氣體檢測系統(tǒng)、 建平省 ? 企業(yè)建設(shè)并用好智能化管控平臺 ? 構(gòu)建企業(yè)每年對標(biāo)自評、專家每三年深度評估長 效機(jī)制 原油庫 成品油庫 液化天然氣 接收站 液化石油氣 儲存企業(yè) 大型油儲基地安全風(fēng)險管控體系 緊急切斷系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、雷電預(yù)警系統(tǒng)） 4. 從黎巴嫩貝魯特港爆炸事故 反思?；穬Υ姘踩芾?總體概況 l 2020年8月4日 ，黎巴嫩首都貝 魯特港口區(qū) ， 工作人員在焊接 存有炸藥的庫房門的過程中 ， 焊接火花引燃了倉庫中的炸藥 ， 導(dǎo)致另一庫房內(nèi)存放的2750硝 酸銨爆炸。 l 事故造成190人死亡 ， 3人失蹤， 6500余人受傷 ， 30萬人無家可 歸（距離爆炸點(diǎn)半徑3公里內(nèi)共 77萬居民）。 事故強(qiáng)度 l 事 故 爆 炸 當(dāng) 量 大 約 在 3 0 0 至 1000噸TNT之間 ， 相當(dāng)于一 個小型核彈的破壞性 ， 約為廣 島原子彈爆炸當(dāng)量的1/10。 l 爆 炸 引 起 的 震 動 相 當(dāng) 于 一 次 M3.3級地震。 l 據(jù)統(tǒng)計此次爆炸造成的財產(chǎn)損 失約為100-150億美元。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 硝酸銨儲存環(huán)節(jié)事故案例 事故概況 美國俄克拉何馬州發(fā)生爆炸事故。 法國圖盧茲郊外的AZF化肥工廠1個存放了200-300噸 散裝硝酸銨的倉庫發(fā)生大規(guī)模爆炸 ，造成了30人死亡， 2500人受傷， 1萬幢建筑物嚴(yán)重受損。 法國圣羅曼恩耶爾一農(nóng)場存放了3-5噸袋裝硝酸銨的 農(nóng)資倉庫發(fā)生起火、爆炸事故 ，造成了26人死亡。 美國得克薩斯州韋科市韋斯特化肥廠的化肥儲存批發(fā) 設(shè)施發(fā)生火災(zāi) ，導(dǎo)致硝酸銨化肥劇烈爆炸。事故造成 總計15人死亡 ，260人受傷 ，廠外150棟房屋受損。 主要原因 臨近的丙烷儲罐發(fā)生爆炸引起了儲存的 袋裝硝酸銨爆炸。 由于數(shù)公斤二氯異氰脲酸鈉與地上的500 公斤硝酸銨混合 ，發(fā)生化學(xué)反應(yīng) ，引起 硝酸銨強(qiáng)烈爆炸。 目前認(rèn)為 ，硝酸銨儲存不當(dāng)是引發(fā)事故 的主要原因。 倉庫附近發(fā)生火災(zāi) ，進(jìn)而導(dǎo)致硝酸銨發(fā) 生爆炸。據(jù)稱 ，當(dāng)時庫存約40-60噸化肥 級硝酸銨。 主要原因包括： 由外部火災(zāi)引起爆炸；倉庫內(nèi)違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)爆炸；儲存不當(dāng)（如 與禁配物混存） 引發(fā)爆炸。 物， 。5人遇難、8人失蹤 ，798人受傷 ， 304幢建 ， 。 銨 品 酸 學(xué) 硝 化 的 險 放 危 堆 它 致 其 炸 導(dǎo) 和 爆 棉 生 燒 化 發(fā) 燃 硝 品 積 內(nèi) 學(xué) 面 箱 化 大 裝 險 間 集 危 時 鄰 等 長 相 等受損 造成16 筑 故 時間 1973年 1月17日 2001年 9月21日 2003年 10月2日 2013年 4月17日 2015年 8月12日 國家 美國 法國 法國 美國 中國 天津濱海新區(qū)天津港瑞海公司危險品發(fā)生火災(zāi)爆炸事 硝化棉由于濕潤劑散失積熱自燃 ，引起 l 危險化學(xué)品儲存事故風(fēng)險高 ， 事故時 有發(fā)生。 l 嚴(yán)格按照《危險化學(xué)品倉庫儲存通則》 (GB 15603)等相關(guān)要求存儲?；贰?l 嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展動火等相 關(guān)作業(yè)。 l 提升危險化學(xué)品儲存智能化管理水平。 啟 示 5. 從“11·22”東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故 反思現(xiàn)場應(yīng)急處置風(fēng)險管控 總體概況 l 2013年11月22日10時25分 ，位于 青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中石化東黃 輸油管道發(fā)生爆炸 ，造成62人死亡、 136人受傷 ，直接經(jīng)濟(jì)損失7.5億元。 l 直接原因： 輸油管道與排水暗渠交 匯處管道腐蝕減薄、 管道破裂、原 油泄漏 ，流入排水暗渠及反沖到路 面。原油泄漏后 ， 現(xiàn)場處置人員采 用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破 碎 ，產(chǎn)生撞擊火花 ， 引發(fā)暗渠內(nèi)油 氣爆炸。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 突出問題1： 對原油泄漏到排水暗渠潛在的危害后果缺乏研判 l 對泄漏管道穿越市政排水暗渠情況不清楚 ，沒有考慮到泄漏原油流入排水暗渠 可能形成爆炸性混合氣體； 未對泄漏量、漏油走向、可能影響的范圍及產(chǎn)生的 后果作出準(zhǔn)確判斷。 突出問題2： 對泄漏事故應(yīng)急響應(yīng)不及時 l 在發(fā)現(xiàn)路面和海上大面積油污、泄漏事故擴(kuò)大的情況下 ，沒有通報周邊單位和 居民 ，未提升應(yīng)急響應(yīng)等級； l 未及時向上級公司和地方政府、相關(guān)部門報告 ，應(yīng)急預(yù)案難以執(zhí)行落實； l 現(xiàn)場處置方案針對性不強(qiáng)。 突出問題3： 現(xiàn)場搶修作業(yè)監(jiān)護(hù)措施不到位 l 從原油泄漏到發(fā)生爆炸的8個多小時 ，現(xiàn)場救援人員既沒有判斷出泄漏量 ，也未 檢測氣體濃度 ，更沒有采取疏散人群、 防爆措施 ，根本沒有意識到會爆炸。 l 組織搶修作業(yè)時 ，對現(xiàn)場的危險性認(rèn)識不足 ，操作挖掘機(jī)破碎錘對鋼筋混凝土 蓋板進(jìn)行打孔作業(yè)時 ，沒有檢測作業(yè)環(huán)境 ，未采取消除火花措施。 泄漏點(diǎn) 雨排暗涵出口，著火處 明渠，多處 布設(shè)攔油壩， 入海 污水處理廠 l 2014年6月30日18 時58分左右 ， 大 連岳林建設(shè)工程公 司在施工過程中將 新大一線原油管道 鉆透 ， 形成直徑 12厘米孔洞。 l 泄漏原油沿相鄰路 面流入城市雨水、 污水管網(wǎng)系統(tǒng)。 l 在雨水管網(wǎng)寨子河 出口處發(fā)生燃燒。 對比： 中石油新大一線原油管道“6·30”泄漏事故（2014年） l 現(xiàn)場管制疏散 ： 事故發(fā)生后 ，大連市政 府和中石油即時聯(lián)動 ，啟動應(yīng)急預(yù)案 ， 調(diào)集660名警力對現(xiàn)場進(jìn)行管制 ，疏散周 邊群眾 ，設(shè)置警戒線。 l 風(fēng)險排查 ： 組織市政部門對原油流經(jīng)區(qū) 域所有暗渠、涵洞、 雨（污） 水井進(jìn)行 拉網(wǎng)式排查。 l 現(xiàn)場處置： 消防部門先后調(diào)集14個中隊、 44輛消防車， 組織206名消防隊員實施 滅火救援和排污井泡沫注入、清洗。 7 月1日12時 ， 中石油完成事故漏點(diǎn)封 堵， 7月1日凌晨 ，金州新區(qū)路安停車 場附近馬路上 ，用泡沫隔絕油氣 應(yīng)急處置過程 啟 示 l 各級領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭熟悉、 掌握應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和現(xiàn)場救援指揮的必備知識 ，提高 應(yīng)急指揮能力； l 企業(yè)要根據(jù)生產(chǎn)儲存設(shè)施的物料危險特性及設(shè)施狀況 ， 制定有針對性的專項應(yīng)急 預(yù)案和現(xiàn)場處置方案 ， 并定期組織演練 ， 檢驗預(yù)案的實用性 、 可操作性 ， 不能 “一定了之”、“一發(fā)了之”； l 要加強(qiáng)應(yīng)急隊伍建設(shè) ，提高人員專業(yè)素質(zhì) ， 配套完善安全檢測、 泄漏封堵等應(yīng)急 裝備； l 在事故處置中要對危害和風(fēng)險進(jìn)行辨識和評估 ，做到準(zhǔn)確研判 ，杜絕盲目處置 ， 防止次生事故。 人員密集型高后果區(qū)約1.2萬處 石油天然氣長輸管道風(fēng)險防控 ? 建立高風(fēng)險區(qū)域安全風(fēng)險管控聯(lián)動工作機(jī)制。 縣級人民政府與油氣管道企業(yè)要建立 起日常聯(lián)防聯(lián)控、定期會商研判和協(xié)同應(yīng)急處置工作機(jī)制等。 ? 加快推進(jìn)管道占壓、 間距不足、 交叉穿越不符合標(biāo)準(zhǔn)等外部隱患整治攻堅,實現(xiàn)管道 外部隱患清零。 ? 扎實做好管道本體及其附屬設(shè)施隱患治理。 石油天然氣長輸管道風(fēng)險防控 外部 6. 從天津港瑞海公司“8·12”特別重大火災(zāi)爆炸事故 反思企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題 總體概況 l 2015年8月12日23時34分06 秒 ，位 于天津濱海新區(qū)的瑞海公司危險品倉 庫運(yùn)抵區(qū)發(fā)生第一次爆炸， 23時34 分37秒發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事 故造成165人遇難（其中消防人員24 人、天津港消防人員75人、公安民警 11人） 、 8人失蹤（其中天津消防人 員5人） 、 798人受傷住院治療、 直 接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元。 事故直接原因 l 瑞海公司危險品倉庫運(yùn)抵區(qū)南 側(cè)集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤 劑散失出現(xiàn)局部干燥 ， 在高溫 （天氣） 等因素的作用下加速 分解放熱 ， 積熱自燃 ， 引起相 鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危 險化學(xué)品長時間大面積燃燒 ， 導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等 危險化學(xué)品發(fā)生爆炸。 57:13 57:19 57:19 57:35 58:12 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 l無證違法經(jīng)營 l以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營危險貨物批復(fù) l違規(guī)存放硝酸銨 l嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營、 超量存儲 l違規(guī)混存、 超高堆碼危險貨物 l違規(guī)開展拆箱、 搬運(yùn)、 裝卸等作業(yè) l未按要求進(jìn)行重大危險源登記備案 l安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失 l未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練 企業(yè)非法違法生產(chǎn)問題 l嚴(yán)重違反總劃和控規(guī) ，未批先建、 邊建邊經(jīng)營危險貨物堆場 啟 示 l嚴(yán)格依法依規(guī)開展生產(chǎn)和經(jīng)營活動 依法治企是治企之道、強(qiáng)企之基、興企之本、健企之策 ，是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的動 力和長青不敗的基礎(chǔ)。 企業(yè)要把遵守國家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)、 強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)和國家部委以及地方人民 政府政策性文件作為企業(yè)的最基本要求。 企業(yè)只有加強(qiáng)自身的安全生產(chǎn)合規(guī)管理 ，對監(jiān)管要求的更新和變化保持一定的 敏銳性 ，及時獲取、準(zhǔn)確識別并嚴(yán)格執(zhí)行 ，有效防范包括法律在內(nèi)的各類風(fēng)險 ，才能 實現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。 啟 示 l嚴(yán)格依法依規(guī)開展生產(chǎn)和經(jīng)營活動 合規(guī)管理：國法轉(zhuǎn)化為企規(guī) 7. 從江蘇響水天嘉宜公司“3·21”特別重大爆炸事故 反思事故風(fēng)險識別與管理 l 2019年3月21日14時48分許 ， 江蘇響水天嘉宜公司固廢倉庫 發(fā)生爆炸 ，事故造成78人遇難， 76人重傷 ， 640人住院治療 ， 直接經(jīng)濟(jì)損失19.86億元。 l 經(jīng)國務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定 ，這 是“一起長期違法貯存危險廢 物導(dǎo)致自燃進(jìn)而引發(fā)爆炸的特 別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。 總體概況 貯存硝化廢料 600噸袋左右 固廢倉庫 事故直接原因 l 事故直接原因是： 天嘉宜公司舊固廢庫內(nèi)長期違法貯存的硝化廢料持續(xù)積熱升溫 導(dǎo)致自燃 ，燃燒引發(fā)硝化廢料爆炸。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 爆炸中心半徑300米左右范圍內(nèi)的絕大多數(shù)化工生產(chǎn)裝置和建構(gòu)筑物被摧毀 ， 同時 引發(fā)現(xiàn)場周邊8處起火。 突出問題1： 違法變更廢物處理工藝 l 原始設(shè)計：項目廢水收集后 ，氣提回收冷凝水用于中和分層以及水洗分層工段， 回收廢水中的混二硝基苯物料。 l 變更設(shè)計 ：將中和水洗廢水經(jīng)二硝物料回收釜冷卻結(jié)晶回收混二硝基苯物料 ， 回用到生產(chǎn)系統(tǒng)。 l 天嘉宜公司在實際處理工藝中從未將硝化廢水回用到生產(chǎn)系統(tǒng)中。 l 項目投產(chǎn)初期 ，企業(yè)將溶有三硝基二酚、混二硝基苯等硝化廢料的熱廢水直接 通過管道違法排至附近河流（灌河）。 l 之后將硝化廢水緩沖收集后 ， 經(jīng)冷卻沉淀分離析出的硝化廢料 ， 再送至污水處 理單元 ，過濾出來的硝化廢料直接通過多種違法手段處理掉。 突出問題2： 違法貯存、 超期貯存危險廢物 l 天嘉宜公司未將硝化廢料貯存于專用的危廢倉庫。 自2011年9月硝化車間開工 至事故發(fā)生前 ，天嘉宜公司先后將硝化廢料暫存在污水處理車間、硝化車間、 煤堆場、新固廢庫、 舊固廢庫等處 ， 以上儲存場所均不屬于法律法規(guī)允許的危 險廢物貯存場所。儲存最長時間可能超過七年。 l 生態(tài)環(huán)境部門曾在2018年4月執(zhí)法檢查中對堆放在煤堆場（企業(yè)稱煤棚） 的硝 化廢料進(jìn)行查處 ，企業(yè)謊稱硝化廢料為苯二胺回收廢料。 l 此后天嘉宜公司將硝化廢料集中存放于新、 舊固廢庫。 l 虛 假 信 息 ： 天 嘉 宜公司與第三方 機(jī)構(gòu)刻意串通 ， 提供虛假信息掩 蓋硝化廢料產(chǎn)生 事實 ， 環(huán)評機(jī)構(gòu) 在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在 漏評的情況下將 相關(guān)表述刪除。 突出問題3： 刻意隱瞞危險廢物存在事實 啟 示 l 安全生產(chǎn)風(fēng)險管理是現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理工作的核心 ，企業(yè)所有安全生產(chǎn)工作 都應(yīng)圍繞危害和風(fēng)險識別、風(fēng)險管控和風(fēng)險萬一失控后的應(yīng)急處置三個方面 的工作展開。 l 高度重視危險廢物處理帶來的安全風(fēng)險 ，采用更加先進(jìn)的工藝實現(xiàn)安全處置。 l 高度重視環(huán)保設(shè)施帶來的安全風(fēng)險。 8. 從遼寧盤錦浩業(yè)化工有限公司“1·15”事故 反思落實設(shè)備完整性管理 總體概況 l 2023年1月15日13時25分 左右 ， 盤錦浩業(yè)化工有限公 司在烷基化裝置水洗罐入口 管道帶壓密閉作業(yè)過程中發(fā) 生斷裂 ， 罐內(nèi)反應(yīng)流出物大 量噴出 ，發(fā)生爆炸著火事故。 l 事故造成13人死亡、 35人受 傷 ，直接經(jīng)濟(jì)損失8799萬元。 事故管道 l 為烷基化裝置水洗罐入口管道 ，屬于GC2級壓力管道。設(shè)計材質(zhì)為316奧氏體不銹鋼 ，企 業(yè)擅自將其更換為20鋼。 l 2023年1月11 日 ，發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具（2022年4月19日泄漏位置）邊緣處泄漏 ，并于 1月11、 12、 14日三次組織堵漏 ，均未成功， 1月15日在帶壓密封作業(yè)過程中發(fā)生爆炸。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 突出問題1： 違規(guī)變更事故管道材質(zhì) l 建設(shè)單位未經(jīng)設(shè)計變更擅自將事故管道用20鋼代替316不銹鋼。 監(jiān)理、竣工驗 收及監(jiān)督檢驗等過程均未發(fā)現(xiàn)事故管道管材與設(shè)計不符問題 ，管道耐介質(zhì)腐蝕 性能降低。 突出問題2： 管道安全狀態(tài)不清條件下開展作業(yè) l 事故管道首次帶壓密封作業(yè)時 ，未對彎頭泄漏根本原因進(jìn)行認(rèn)真排查 ，未按規(guī) 定進(jìn)行壁厚檢測。 l 再次泄漏帶壓密封堵漏作業(yè)時 ，沒有按照規(guī)范要求制定施工方案和應(yīng)急措施、 開展現(xiàn)場勘測和辦理作業(yè)審批。 l 違規(guī)冒險作業(yè) ，致使緊固夾具時事故管道突然斷裂 ， 易燃易爆介質(zhì)大量泄漏并 擴(kuò)散。 突出問題3： 特種設(shè)備日常管理嚴(yán)重缺位 l 事故管道年度檢查缺失 ，法定定期檢測流于形式 ，未發(fā)現(xiàn)事故管道材質(zhì)與 設(shè)計不符的嚴(yán)重問題 ，未及時發(fā)現(xiàn)并處置事故管道嚴(yán)重腐蝕的問題。 突出問題4： 違章作業(yè) l 未履行作業(yè)審批程序。 l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場管理混亂 ， 防火防爆安全風(fēng)險管控不力。 l 違規(guī)用汽車吊吊裝人員。 l 帶壓密封作業(yè)現(xiàn)場使用非防爆對講機(jī) ，泄漏介質(zhì)遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。 啟 示 l 嚴(yán)格杜絕裝置“帶病”運(yùn)行。 l 企業(yè)要更加重視設(shè)備設(shè)施完整性管理。 l 嚴(yán)格按照設(shè)計選購材料、進(jìn)行施工 ，發(fā)生變更時 ，應(yīng)充分論證對安全的影響。 l 嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)規(guī)程開展維修作業(yè)。 l 強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管 ，將要求落到實處。 9. 從魯西化工“5·1”爆炸事故 反思變更風(fēng)險管控 總體概況 l 2023年5月1 日8時36分許 ， 位于山東省聊城化工產(chǎn)業(yè)園 的中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水 新材料科技有限公司 ， 操作 人員在抽吸1#雙氧水裝置工 作液時 ， 由于雜質(zhì)引發(fā)高濃 度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸。 l 事故造成10人死亡、 1人受傷， 直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬元。 突出問題1： 未開展變更管理 l 發(fā)生爆炸的1#雙氧水裝置的工作液配制釜B ，最初設(shè)計是用于配制工作液 ， 2016 年企業(yè)2#雙氧水裝置投產(chǎn)后 ，用于不定期回收1#雙氧水裝置的工作液。 l 企業(yè)實施了雙氧水升級改造項目后 ，依舊使用該釜回收70%雙氧水表面漂浮的工 作液。 l 工作液配制釜B原本用于工作液配制 ，該設(shè)備的溫度、壓力、液位等報警值設(shè)置 以及應(yīng)急處置措施等 ，均不適合成品雙氧水表面漂浮的工作液回收。 突出問題2： 安全風(fēng)險辨識管控不到位 l 企業(yè)對高濃度雙氧水的安全風(fēng)險認(rèn)識不足 ，在實施雙氧水提升改造項目過程中， 沒有對高濃度雙氧水涉及的相關(guān)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)活動可能存在的安全風(fēng)險進(jìn)行 全面辨識分析。 l 未針對70%雙氧水儲罐中雙氧水表面漂浮工作液的回收工藝開展安全風(fēng)險辨識， 未制定專項管控方案和重大風(fēng)險管控措施。 啟 示 變更環(huán)節(jié)易發(fā)事故 ，應(yīng)高度重視變更帶來的安全風(fēng)險并采取措施管控。 l 建立變更管理制度。變更管理分為 ：工藝技術(shù)變更；設(shè)備設(shè)施變更；管理變更 等。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、 電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn) 組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化 ，都要納入變更管理。 l 嚴(yán)格變更管理程序。變更申請、變更風(fēng)險評估及制定管控措施、變更審批、變 更實施、相關(guān)方培訓(xùn)（告知） 、變更驗收、資料歸檔、變更關(guān)閉。 10. 從河南宇天化工“1·5”事故 反思動火等特殊作業(yè)風(fēng)險管控 總體概況 l 2022年1月5日14時08分22秒 ，河南宇天化工有限公司30萬噸/年煤焦油加氫精 制裝置原料罐區(qū)發(fā)生爆炸事故。 l 事故直接原因為 ：T4207儲罐動火前未進(jìn)行清洗、置換 ，殘存物料會發(fā)形成爆炸 性混合物。外來施工人員賈某、杜某違反有關(guān)規(guī)定 ，在尚未辦理動火作業(yè)審批手 續(xù)情況下 ，擅自冒險對T4207儲罐人孔處進(jìn)行焊接作業(yè)。焊接高溫引起罐內(nèi)爆炸 性混合氣體爆炸 ，罐體損毀 ，罐內(nèi)物料沖出起火。 l 事故造成3人死亡 ，直接經(jīng)濟(jì)損失547.9萬元。 事故前后現(xiàn)場對比 事故前后現(xiàn)場對比 突出問題： 違章動火作業(yè) l 特種作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證的情況下 ，違法進(jìn)行電焊作業(yè)。 l 在作業(yè)前未對罐內(nèi)殘存物料揮發(fā)出可燃?xì)怏w與空氣混合后形成了爆炸性混合物 進(jìn)行風(fēng)險辨識。 l 在未履行動火作業(yè)審批相關(guān)手續(xù) ，未對T4207蒽油儲罐進(jìn)行認(rèn)真清洗、置換 ，并 分析罐內(nèi)可燃?xì)怏w含量是否合格情況下 ，擅自冒險開展動火作業(yè)。 啟 示 特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā) ，據(jù)統(tǒng)計約有40%以上的化工生產(chǎn)安全事故與從事特殊作業(yè)有關(guān)。 GB 30871 01 ?；鹿士傮w情況 02 典型事故案例分析 03 事故案例教訓(xùn)吸取 l牢固樹立安全發(fā)展理念 ，杜絕“事后發(fā)力”思想 習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào) ： 血的教訓(xùn)極其深刻 ， 必須牢牢記取。 安全 生產(chǎn)必須警鐘長鳴、 常抓不懈 ， 絲毫放松不得 ，要認(rèn)真吸取教訓(xùn) ，注重舉 一反三 ，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作 ， 做到“一廠出事故、 萬廠受教育 ， 一地 有隱患、 全國受警示”。 防止 “就事論事 ” 的現(xiàn)象。 避免 “事不關(guān)己 ” 的心態(tài)。 杜絕 “事后 發(fā)力”的思想。 James Reason 瑞士奶酪 模型 1990年 《 Human error》 l加強(qiáng)安全管理體系建設(shè) ，織密織牢安全風(fēng)險防控網(wǎng) 事故 隱形 失效 顯性 失效 / / > < / 下 l加強(qiáng)安全管理體系建設(shè) ，織密織牢安全風(fēng)險防控網(wǎng) 化工過程安全管理二十要素 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。 ——《安全生產(chǎn)法》第五條 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 事故法律后果：未履行法定職責(zé)并導(dǎo)致事故 ，可罰主要負(fù)責(zé)人上一年年收入的【A95】 ? 企業(yè)應(yīng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入 ， 由企業(yè)的決策 機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證 ，并對由于 安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。 【A23 . 1】 對主要負(fù)責(zé)人給予撤職處分 對個人經(jīng)營的投資人處二萬元以上二十萬元以下的罰款； 構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 法 律 后 果 安全條件 的資金投入 主要負(fù)責(zé)人的履職要求 【A93 .2】 給予降級、撤職處分，并由應(yīng)急管理部門處上一年年收入60-100%的罰 款； 對逃匿的處十五日以下拘留； 【A110 .1、 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 ? 接到事故報告后 ，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救 ，及時如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有 安全監(jiān)管職責(zé)的部門 【A50】 ? 不得隱瞞不報、謊報或者遲報 ，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅 有關(guān)證據(jù) ，不得在事故調(diào)查處理期間擅離職守。 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 主要負(fù)責(zé)人的履職要求 法 律 后 果 事故報告 與應(yīng)急救援 A110 .2】 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 各崗位 監(jiān)督考核 全員責(zé)任制落實情況 全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 考核標(biāo)準(zhǔn)等 責(zé)任人員 責(zé)任范圍 全員安全責(zé)任的明晰與考核 建立機(jī)制 l當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 ，落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制 “九個一” 安全生產(chǎn)責(zé)任落實體系 （一崗、一責(zé)、一述；一培、一警、一諾；一考、一評、一獎） 一崗、一責(zé)、一述 ，打通責(zé)任落實“神經(jīng)末梢”： 崗位梳理； 崗責(zé)清單；“一崗一責(zé)” 口述 一培、一警、一諾 ，筑牢責(zé)任落實“思想防線”：分級分類培訓(xùn)；事故警示教育；安全生產(chǎn)承諾 一考、一評、一獎 ，培樹責(zé)任落實“強(qiáng)烈意愿” ：考核獎勵；安全生產(chǎn)評優(yōu)；隱患排查獎勵 《企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任落實指導(dǎo)意見》 （山東省濱州市） 幾點(diǎn)體會 l 事故離我們并不遠(yuǎn) ， 多年不出事故不代表不出驚天動地大事故 l 企業(yè)不消滅事故 ， 事故就消滅企業(yè) ，杜絕“事后發(fā)力” l 把別人的事故當(dāng)成自己的事故 ，把過去的事故當(dāng)成今天的事故 l 所有事故的根本原因在于安全發(fā)展理念不牢、 責(zé)任不落實 請批評指正