三亞市海棠區(qū)三亞國際免稅城紀梵希品牌島柜“10·2”觸電事故調(diào)查報告? ? ? ? ??? 2022年10月2日03時18分左右，在三亞國際免稅城紀梵希品牌島柜，柜組內(nèi)施工作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180萬元。 為查明事故原因，依法追究相關(guān)事故單位及人員責任，深刻總結(jié)教訓(xùn)，采取有效措施防止類似事故再次發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府同意，于2022年10月10日成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)商務(wù)和金融發(fā)展局、藤橋派出所、區(qū)人社局、區(qū)總工會并邀請專家組成，對該起事故展開調(diào)查。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時針對事故原因及暴露的問題，提出了事故防范措施。? ?? 一、事故單位基本情況建設(shè)單位：三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司 深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司成立于2021年08月25日，法定代表人：占某斌，統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注冊地址：深圳市光明區(qū)鳳凰街道塘尾社區(qū)面前嶺一排2AB棟XXX。經(jīng)營范圍包括一般經(jīng)營項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；平面設(shè)計；工業(yè)工程設(shè)計服務(wù)；圖文設(shè)計制作；家具銷售；國內(nèi)貿(mào)易代理。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動），許可經(jīng)營項目：建設(shè)工程設(shè)計；住宅室內(nèi)裝飾裝修；貨物進出口；技術(shù)進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）是本項目的業(yè)主單位。專業(yè)分包單位：海南琥珀裝飾工程有限公司海南琥珀裝飾工程有限公司成立于2018年11月30日，法定代表人：王某，統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注冊地址：海南省海口市美蘭區(qū)瓊山大道86號琥珀悠瀾2號樓二單元1002房。經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾裝修工程,園林綠化景觀工程,金屬門窗工程,土建工程,鋼結(jié)構(gòu)工程,玻璃幕墻工程,建筑防水工程,消防工程,建筑智能化工程,弱電工程,通信工程,安防工程,綜合布線工程,水電工程,機電設(shè)備工程,展柜設(shè)計、制作、安裝、維修，通訊服務(wù),物業(yè)服務(wù),房屋租售代理,房地產(chǎn)中介, 商務(wù)信息咨詢,保潔服務(wù),發(fā)布和代理國內(nèi)各類廣告，廣告燈箱及燈片設(shè)計、制作、安裝，會務(wù)服務(wù),展覽展示服務(wù),建筑材料、裝飾材料、防火門、安全門、消防器材、交通設(shè)施、機電設(shè)備及配件、五金交電、電子產(chǎn)品、通訊器材、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、監(jiān)控安防設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、水處理設(shè)備、廚房設(shè)備、酒店用品、汽車用品、工藝美術(shù)品、家具、辦公用品、耗材、日用百貨的銷售。承建范圍：海南省三亞市三亞國際免稅城紀梵路展工程施工勞務(wù)分包，含工程所需的各種工具、黃沙、水泥、輕鋼龍骨、石膏板以及個人勞防用品等。? ??死者所在單位：深圳市鑫磊展示道具制品有限公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司成立于2008年04月03日，法定代表人：曹某燕，統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注冊地址：深圳市光明新區(qū)公明辦事處東坑社區(qū)東發(fā)路22號第二棟、第三棟。經(jīng)營范圍包括一般經(jīng)營項目：展示道具、有機玻璃制品、五金制品的生產(chǎn)與銷售；國內(nèi)貿(mào)易；貨物及技術(shù)進出口。（不含法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止項目和需前置審批的項目），是本次事故死者所在單位。? ??管理單位：中免(三亞)投資發(fā)展有限公司中免(三亞)投資發(fā)展有限公司成立于2011年08月04日，法定代表人：楊某義，統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注冊地址：海南省三亞市海棠灣鎮(zhèn)海棠北路118號免稅購物中心負一層。經(jīng)營范圍包括旅游項目投資、投資管理、投資咨詢，商鋪出租，商業(yè)零售（香水、化妝品、護膚品、服裝、箱包、皮具、皮鞋、領(lǐng)帶、絲巾、手表、眼鏡、電子產(chǎn)品、工藝品、玩具金銀貴金屬制品），酒店管理，機動車公共停車服務(wù)（僅供內(nèi)部使用），代理廣告，經(jīng)濟信息咨詢，旅游咨詢，代訂酒店、機票，商務(wù)服務(wù)（不含許可經(jīng)營），簽證咨詢，會議會展，企業(yè)管理咨詢，物業(yè)管理。是本項目所在商城的管理單位。 二、死者基本情況林某光，男，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：廣西賓陽縣王靈鎮(zhèn)七新村委會三家村32號，系本次事故的死者。 三、與事故相關(guān)的人員情況曹某燕，女，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，是本次事故死者所在公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司法定代表人；劉某霞，女，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是本次事故死者所在公司深圳市鑫磊展示道具制品有限公司代理負責人；? ??占某斌，男，漢族，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司法定代表人（主要負責人）；裴某超，男，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司在事故涉及項目的負責人；王 某，女，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX，海南琥珀裝飾工程有限公司法定代表人；張 某，男，漢族，身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是海南琥珀裝飾工程有限公司在事故涉及項目的負責人； 四、事故發(fā)生情況2022年10月2日凌晨3時18分，林朝光在三亞國際免稅城紀梵希（Givenchy）品牌島柜內(nèi)施工作業(yè)連接電線線路時，將伸手進入木柱縫隙之間的斷路器產(chǎn)生觸電，發(fā)生觸電5秒后，被剛好路過的工友畢雪清發(fā)現(xiàn)，急忙呼叫周圍的人員一起對林朝光進行急救并報警，3時40分被接至301醫(yī)院組織救治，經(jīng)搶救無效于2022年10月2日5時22分死亡。 林朝光及其他作業(yè)人員正在開展的作業(yè)是免稅城A區(qū)一層臨時島柜紀梵希（Givenchy）品牌的裝修作業(yè)，工程名稱：海南省三亞市三亞國際免稅城紀梵路展，該工程由深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司承包紀梵希品牌三亞國際免稅城的展示島柜工程，三木堂公司做出設(shè)計后，委托深圳市鑫磊展示道具制品有限公司生產(chǎn)制作島柜組件，并將三亞國際免稅城島柜安裝工程承包給海南琥珀裝飾工程有限公司，林朝光是琥珀公司委托鑫磊公司提供的電工，主要負責柜組道具安裝施工。? ??五、事故處置情況（一）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后徒手將觸電的林朝光拉出，海南琥珀裝飾工程有限公司現(xiàn)場負責人張瑜對死者進行了一段時間的心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場人員撥打120于03:30左右到達現(xiàn)場，03:53送至中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效宣布死亡，死亡診斷為：來診前呼吸心臟驟停：電擊傷。 此次事故應(yīng)急處置存在一處隱患：現(xiàn)場工人徒手拉觸電的人員。（二）善后處理情況 深圳市鑫磊展示道具制品有限公司、三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司、海南琥珀裝飾工程有限公司分別與死者家屬在2022年10月8日簽訂了協(xié)議書，由深圳市鑫磊展示道具制品有限公司、三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司各出資50萬元作為死者林朝光的傷亡賠償金、補償金等，由海南琥珀裝飾工程有限公司協(xié)助家屬辦理保險理賠，家屬自愿放棄基于本次事故及林朝光與乙方關(guān)系產(chǎn)生的其他各項權(quán)利和仲裁、訴訟請求等任何主張。? ?? 六、事故單位存在的問題1、深圳市鑫磊展示道具制品有限公司提供了死者林朝光的入職登記表和簡易勞動合同，提供了死者林朝光2022年參加日常安全培訓(xùn)簽到表，未提供死者林朝入職三級安全教育培訓(xùn)記錄，勞保用品領(lǐng)用記錄，未簽訂安全責任書；2、深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司提供了與海南琥珀裝飾工程有限公司簽訂的《工程施工勞務(wù)分包合同》，合同明確了安全施工與檢查、安全防護方面的義務(wù)，其中第十二條安全防護第3點明確務(wù)發(fā)包人提供安全防護用品使用計劃，并負責供應(yīng)。深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司未提供安全防護用品的供應(yīng)憑證及發(fā)放記錄。3、海南琥珀裝飾工程有限公司為死者林朝光辦理了中免施工人員出入證，有效期：2022.9.30-2022.10.03；未提供有關(guān)于本工程所涉及危險作業(yè)的安全技術(shù)交底、安全培訓(xùn)文件。 七、事故發(fā)生原因及性質(zhì)（一）死者死亡情況的追述? ??死者林朝光未穿戴合格的防護用具，在處理斷路器電源進線端時違章帶電作業(yè)，不慎觸碰到其中一條相線的裸露部分，造成直接觸電，觸電發(fā)生后，由于該線路未安裝漏電保護器，電源開關(guān)無法及時迅速脫扣，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工友雖進行了搶救措施，但由于死者遭到強烈電擊，傷勢過重，搶救無效。（二）死亡原因分析根據(jù)出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，林朝光死亡原因為：電擊傷。（三）事故發(fā)生原因分析結(jié)合死者死亡原因及項目相關(guān)單位安全管理職責履行情況，對事故發(fā)生的原因進行分析如下：（1）直接原因：林朝光安全意識淡薄，在未穿戴合格勞動防護用品的情況下違章帶電作業(yè)，在處理展柜斷路器進線端時發(fā)生直接觸電，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。（2）間接原因一是海南琥珀裝飾工程有限公司對項目沒有落實安全生產(chǎn)管理職責，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位；? ??二是深圳市鑫磊展示道具制品有限公司安排死者參與此項目未進行安全技術(shù)交底，未與死者及海南琥珀裝飾工程有限公司簽訂安全責任書，安全生產(chǎn)主體責任未落實；三是深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司未按勞務(wù)分包合同為作業(yè)人員提供勞動防護用品；（三）事故性質(zhì) 綜上所述，認定此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。八、事故責任認定及對事故責任者的處理意見 根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責任人、責任單位提出如下處理建議：（1）海南琥珀裝飾工程有限公司作為施工單位，對項目沒有落實安全生產(chǎn)管理職責，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位，未能提供施工方案，違反了《安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第88號）、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）、《建筑裝飾裝修管理規(guī)定》（中華人民共和國建設(shè)部第46號令）等相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮猓上嚓P(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”、第九十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由相關(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”。? ??（2）深圳市鑫磊展示道具制品有限公司安排死者參與此項目未進行安全技術(shù)交底，未與死者及海南琥珀裝飾工程有限公司簽訂安全責任書，安全生產(chǎn)主體責任未落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由相關(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”、第九十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由相關(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”。（3）深圳市三木堂建筑設(shè)計顧問有限公司未按勞務(wù)分包合同為作業(yè)人員提供勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由相關(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”、第九十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由相關(guān)部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”。? ?? 九、事故防范和整改措施 結(jié)合本次事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，提出以下事故防范措施：（1）施工單位應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。（2）施工單位應(yīng)加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，不斷提高自身安全和自我防范意識。（3）場地租賃單位應(yīng)加強現(xiàn)場安全隱患排查治理，對所有電源加裝漏電保護器，確保不再發(fā)生類似事故發(fā)生。? ? ? ? ???? ??