2022年佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)“3·6”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告? 2022年3月6日上午9時(shí)30分左右，位于佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)鵝洋沙沙頭段廣中江高速與南沙港鐵路268墩之間發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)規(guī)定，順德區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)民政和人力資源社會保障局、區(qū)公安局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)總工會和均安鎮(zhèn)等部門有關(guān)人員組成的均安鎮(zhèn)“3·6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查，通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）事故工程項(xiàng)目基本信息工程名稱：南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)既有高速公路（廣中江高速公路并行段）改擴(kuò)建工程鋼筋混凝土防撞護(hù)欄附屬工程。工程地址：佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)鵝洋沙沙頭段廣中江高速與南沙港鐵路之間。開工日期：2021年4月7日。計(jì)劃竣工日期：以業(yè)主單位最終確定為準(zhǔn)。工程規(guī)模（里程長度）：起止里程K28+205～K26+246，全長2144.19m。工程合同價(jià)：40萬元。（二）事故工程項(xiàng)目基本情況按照省交通廳、省南粵交通集團(tuán)、廣中江項(xiàng)目管理處等公路方的多次要求，為及時(shí)完成與公路平行段的設(shè)計(jì)方案及施工報(bào)建手續(xù)，順利推進(jìn)鐵路項(xiàng)目建設(shè)，同意滿足廣中江高速遠(yuǎn)期預(yù)留雙向8車道建設(shè)條件，在廣中江高速并行段（DK15+777.145～DK17+921.335，全長2144.19m）變更增加地基加固、支擋防護(hù)、涵洞接長等附屬工程，并與鐵路主體工程同步實(shí)施。根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙，需對廣中江高速2144.19米右側(cè)的路基進(jìn)行單側(cè)拼寬，拼寬路段地基處理采用水泥攪拌樁與素混凝土樁兩種，其中廣中江高速里程K26+173～K26+651和K26+827～K28+119段采用水泥攪拌樁進(jìn)行地基加固，廣中江高速里程K26+651～K26+827段采用素混凝土樁進(jìn)行加固，樁基頂面均設(shè)置60cm碎石+中粗砂褥墊層，中間設(shè)置拉強(qiáng)度不小于110kN/m雙向土工格柵進(jìn)行加筋加強(qiáng)。路基本體采用輕質(zhì)混凝土回填，采用垂直背墻，墻高2～4.5米，與廣中江原有路基拼接處采用臺階開挖法，以更好地確保路基受力整體穩(wěn)定性，臺階寬度1米，高度0.6～0.7米。施工時(shí)，路基頂對既有的廣中江高速波形護(hù)欄進(jìn)行拆除，最后施工完成后再按照原設(shè)計(jì)進(jìn)行恢復(fù)。涉及加寬段路基中，含有3座箱涵，施工過程中需要同步接長。路基施工完成后再垂直背墻頂施做鋼筋混凝土護(hù)欄，護(hù)欄每10米設(shè)一道伸縮縫，縫寬1cm，用軟木板或?yàn)r青麻筋填充。事故發(fā)生時(shí)，正在施做鋼筋混凝土護(hù)欄，作業(yè)班組正在支立模板。（三）事故相關(guān)單位情況1.建設(shè)單位：廣州南沙港鐵路有限責(zé)任公司。法定代表人：賀*。公司類型：其他有限責(zé)任公司。注冊地址：廣州市南沙區(qū)南沙云山詩意人家豐澤東路*號（自編1號樓）*房自編*室（僅限辦公用途）。統(tǒng)一社會信用代碼：91440101****BNHB5B。登記機(jī)關(guān)：廣州市市場監(jiān)督管理局。2.施工總承包單位：中鐵十一局集團(tuán)有限公司。法定代表人：陳*明。公司類型：有限責(zé)任公司(國有控股)。注冊地址：湖北省武漢市武昌區(qū)中山路*號。統(tǒng)一社會信用代碼：91420000****15087R。登記機(jī)關(guān)：湖北省市場監(jiān)督管理局。資質(zhì)情況：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D142011751，資質(zhì)類別及等級：公路工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、鐵路工程施工總承包貳級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、公路路基工程專業(yè)承包壹級。3.專業(yè)分包單位：湖北合連勝建筑工程有限公司。法定代表人：陳*峰。公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。注冊地址：武漢市東西湖區(qū)宏圖路*號武漢客廳小型會展中心第E幢*號。統(tǒng)一社會信用代碼：9142010630****9722。登記機(jī)關(guān)：武漢市東西湖區(qū)市場監(jiān)督管理局。資質(zhì)情況：模板腳手架專業(yè)承包不分等級，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D342161198，有效期至 2023年3月13日；安全生產(chǎn)許可證編號：（鄂）JZ安許證字[2018]026048，有效期至2024年9月9日。4.監(jiān)理單位：北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。法定代表人：劉*華。公司類型：有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)。注冊地址：北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)康莊路*號。統(tǒng)一社會信用代碼：9111011510****1834。登記機(jī)關(guān)：北京市大興區(qū)市場監(jiān)督管理局。監(jiān)理資質(zhì)：工程監(jiān)理鐵路工程專業(yè)甲級、工程監(jiān)理公路工程專業(yè)甲級，證書編號：E111005359，有效期至2024年6月3日。（四）事故相關(guān)人員情況1.楊*武（死者），男，漢族，1973年2月出生，湖北省石首市人，湖北合連勝建筑工程有限公司員工，防撞墻鋼筋混凝土護(hù)欄施工班組長。2.張*科，男，漢族，1985年1月出生，湖南省益陽市人，湖北合連勝建筑工程有限公司既有高速公路（廣中江高速公路并行段）改擴(kuò)建工程施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。3.李*寧，男，漢族，1983年10月出生，廣西浦北縣人，湖北合連勝建筑工程有限公司員工，楊*武同班組作業(yè)人員，吊車司機(jī)，事故發(fā)生經(jīng)過目擊人，持有中國建設(shè)教育協(xié)會頒發(fā)的汽車式起重機(jī)操作合格證，有效期至2023年10月27日。4.鄧*洪，男，40歲，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)工程指揮部指揮長。5.李*都，男，漢族，1982年8月出生，河南省禹州市人，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)既有高速公路（廣中江高速公路并行段）改擴(kuò)建工程鋼筋混凝土防撞護(hù)欄附屬工程現(xiàn)場安全員，證書編號：鄂建安C2（2019）0007436，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工人員的安全操作規(guī)范盯控工作。（五）現(xiàn)場勘察情況事故現(xiàn)場位于佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)鵝洋沙沙頭段廣中江高速與南沙港鐵路268墩之間的高速路面上。1.涉事模板為鋼材質(zhì)，長約6米，高約1.1米，厚約9厘米，重量為600公斤左右。?2.現(xiàn)場從墜落地面的外模上發(fā)現(xiàn)一根纏繞在外模的鐵絲，已拉斷。3.安裝模板配件（對拉螺栓）分布情況根據(jù)現(xiàn)場勘查及筆錄顯示：當(dāng)天所用的對拉桿是從拆下模板的地方拆下來的，當(dāng)時(shí)對拉桿都在高速路路堤上，沒有裝到外模板上。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2022年3月6日上午，湖北合連勝建筑工程有限公司防撞墻施工班組共7人在位于佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)鵝洋沙沙頭段廣中江高速與南沙港鐵路268墩之間進(jìn)行防撞墻模板的安裝作業(yè)，現(xiàn)場安排汽車吊1臺輔助作業(yè)。9時(shí)30分左右，立模過程中，在汽車吊司機(jī)李*寧操作吊機(jī)將內(nèi)側(cè)模板吊住，已使用鐵絲、掛鉤分別對外模進(jìn)行臨時(shí)固定的情況下，原本在路堤內(nèi)側(cè)作業(yè)的楊*武翻越鋼筋骨架雙腳站在外側(cè)模板的底沿，一只手攀附外側(cè)模板，另一只手穿拉桿到內(nèi)模，試圖將內(nèi)、外兩塊模板固定；而正在此時(shí)，外模突然失去平衡，導(dǎo)致身上系有安全帶但未進(jìn)行錨固的楊*武從高約3.5米的位置墜落到地面，外模板側(cè)翻后也墜落到地面，壓住已墜落至地面楊*武的胸部及身體以下部位。（二）事故應(yīng)急救援情況2022年3月6日9時(shí)35分左右，現(xiàn)場的李*寧、葉*泉、王*美、何*華、熊*清、王*文、李*都等7人看見楊*武出事后，馬上從附近找來鐵棍將壓在楊*武身上的外模板翹起，將楊*武拉出來，葉*泉、王*美就近找來車輛把楊*武送到均安醫(yī)院搶救；2022年3月6日11時(shí)左右，均安醫(yī)院宣告楊*武搶救無效死亡，死亡原因：創(chuàng)傷性血胸。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。（三）事故善后處置工作開展情況均安鎮(zhèn)人民政府、順德區(qū)應(yīng)急管理局、屬地社區(qū)等相關(guān)部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕往現(xiàn)場，了解事故的第一手資料，按有關(guān)程序上報(bào)事故情況。順德區(qū)政府高度重視，迅速成立事故調(diào)查組，要求各部門緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故調(diào)查及善后工作。相關(guān)部門部署到位，過程中未造成次生事故。目前，事故家屬情緒穩(wěn)定，2022年3月10日，湖北合連勝建筑工程有限公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，雙方簽署了《和解協(xié)議書》，各項(xiàng)協(xié)議內(nèi)容已履行完畢；目前，死者遺體已火化。（四）事故調(diào)查組對有關(guān)單位的調(diào)查情況1、勞動關(guān)系情況2022年2月14日，湖北合連勝建筑工程有限公司（甲方）與楊*武（乙方）簽訂勞動合同書，合同明確乙方的工作崗位為普工。2、合同簽訂情況專業(yè)分包合同：2021年11月28日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部（承包人）與湖北合連勝建筑工程有限公司（分包人）簽訂廣中江并行段混凝土作業(yè)施工專業(yè)分包合同，合同作價(jià)40萬元。合同附有《安全生產(chǎn)協(xié)議書》約定雙方各自安全生產(chǎn)職責(zé)。3、施工方案編制情況根據(jù)《新建廣州南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)段Ⅲ類施工組織設(shè)計(jì)報(bào)請審核表》顯示：2021年4月3日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部將其編制的《廣中江高速公路并行段施工方案》提交給北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站審核；2021年4月5日，專業(yè)監(jiān)理工程師劉*鎮(zhèn)在該報(bào)請審核表專業(yè)監(jiān)理工程師意見欄簽字，但未填寫意見；2021年4月7日，總監(jiān)尹*修在該報(bào)請審核表審核意見（監(jiān)理單位）欄簽字并加蓋北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站公章，但未填寫意見?！稄V中江高速公路并行段專項(xiàng)施工方案》在“4.5現(xiàn)澆混凝土護(hù)欄施工”章節(jié)中提及了模板安裝的施工流程，具體是“（6)模板安裝立模時(shí)先吊裝外側(cè)模板安放在基礎(chǔ)上，采用鐵絲將模板連接固定在防撞護(hù)欄預(yù)埋鋼筋上，外側(cè)模板吊裝前提前將底部模板拉桿穿入，模板外側(cè)面提前安裝好螺母墊片，錢板穩(wěn)固后方可松鉤;其次安裝內(nèi)側(cè)模板，內(nèi)側(cè)模板安裝在護(hù)欄的基礎(chǔ)懸挑鋼筋上，底部采用方木調(diào)節(jié)模板的標(biāo)高，內(nèi)側(cè)模板吊裝到位后，將外側(cè)模板上的提前安裝的對拉桿與內(nèi)側(cè)模板連接，并擰緊螺栓，同時(shí)增加鋼管支撐內(nèi)側(cè)模板，完成模板加固”。4、安全教育培訓(xùn)情況（1）湖北合連勝建筑工程有限公司（楊*武）三級安全教育記錄卡顯示楊*武于2022年2月12日-2月14日接受公司級、項(xiàng)目級、班組級安全教育，考核成績?yōu)?1分。（2）2022年3月6日的安全培訓(xùn)教育記錄顯示，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織了對楊*武等7人的并行段防撞墻施工安全教育，教育培訓(xùn)內(nèi)容涉及高處作業(yè)安全措施等內(nèi)容；據(jù)微信截圖顯示，3月6日7時(shí)45分，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部將該次安全教育情況在南沙港項(xiàng)目營業(yè)線施工管理群進(jìn)行了通報(bào)。（3）并行段防撞墻混凝土模板腳手架班組湖北合連勝建筑工程有限公司班前安全教育記錄卡顯示楊*武參加2月15日、2月16日、2月17日、2月18日、2月19日、2月20日、3月1日、3月2日、3月3日、3月5日、3月6日班前教育的簽字記錄，及其所在班組參加班前會的培訓(xùn)照片。5、技術(shù)交底情況2022年2月14日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部對湖北合連勝建筑工程有限公司就西江特大橋并行段防撞墻施工進(jìn)行了技術(shù)交底，內(nèi)容包括：“二、安全控制措施：(1)使用振動棒前應(yīng)檢查電源電壓，必須經(jīng)過二級漏電保護(hù)，電源線不得有接頭，機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，振動機(jī)移動時(shí)不能硬拉電線，更不能在鋼筋和其它銳利物上拖拉，防止割破拉斷電線而造成觸電傷亡事故。(2)隨車吊料斗混凝土出料口的軟管應(yīng)系扎防脫安全繩(帶)，移動時(shí)要防碰撞傷人。(3)高空作業(yè)時(shí)，不得將廢物集中堆放在模板上，也不要把工具、鋼箍、短鋼筋隨意放在模板上，以免掉落傷人。(4)從事高空作業(yè)的人員要定期體檢，嚴(yán)禁高血壓、心腦血管病人登高作業(yè):嚴(yán)禁酒后登高作業(yè)。(5)高空作業(yè)人員必須戴安全帽、系安全帶、穿防滑鞋。時(shí)刻注意臨近橋上可能掉落物體。(6)任何施工車輛及人員未經(jīng)允許不能進(jìn)入高速公路路面進(jìn)行作業(yè)。經(jīng)允許進(jìn)入廣中江高速公路路面作業(yè)的人員必須按規(guī)定著裝，并只能在安全區(qū)域內(nèi)作業(yè)，不得橫穿高速公路。(7)施工機(jī)具與垃圾嚴(yán)禁亂扔亂放到高速公路上。(8)施工垃圾集中清理，禁止亂堆亂棄污染環(huán)境?！?、勞保用品發(fā)放及使用情況2022年2月13日的NSGZQ-3標(biāo)安全物資領(lǐng)用申請單顯示，楊*武領(lǐng)用安全帽（黃色）15頂，安全帶10條。據(jù)現(xiàn)場同班組作業(yè)人員詢問筆錄顯示：當(dāng)日，在內(nèi)側(cè)平臺（路堤側(cè)）作業(yè)的人員均有佩戴安全帽、穿反光衣，楊*武身上有系安全帶。7、安全隱患排查情況（1）中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部對湖北合連勝建筑工程有限公司實(shí)施的班前安全工作條件確認(rèn)表顯示，2022年3月1日、3月2日、3月3日、3月4日、3月5日、3月6日施工作業(yè)前安全條件檢查各項(xiàng)均符合，簽字確認(rèn)人為李*都。（2）中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部安全處罰通知單顯示：2022年2月17日，湖北合連勝建筑工程有限公司施工班組在219#墩作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場工人在澆筑混凝土?xí)r，工班長楊*武未佩戴安全帽并和工人站在鋼筋骨架上，屬于違章作業(yè)。對該班組處以罰款500元。（3）中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部安全處罰通知單顯示：2022年2月22日，湖北合連勝建筑工程有限公司施工班組在243#-244#墩作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場工班長楊*武，工人王*美進(jìn)行鋼筋綁扎時(shí)未佩戴安全帽，屬于違章作業(yè)。對該班組處以罰款1000元。（4）中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部安全處罰通知單顯示：2022年3月2日，湖北合連勝建筑工程有限公司施工班組在264#墩作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場一名工人未佩戴安全帽，另一名工人高空臨邊作安裝底座木模板，擅自翻越鋼筋骨架且未系掛安全帶，違章作業(yè)。對該隊(duì)伍處以罰款1000元。8、復(fù)工措施落實(shí)情況（1）2022年2月9日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部編制了《2022年復(fù)工復(fù)產(chǎn)施工方案》（含應(yīng)急預(yù)案一套），并上報(bào)給北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站審核，監(jiān)理站審核意見為“方案可行，同意實(shí)施”。（2）2022年2月10日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部編制了《新冠肺炎疫情防控應(yīng)急預(yù)案》，并上報(bào)給北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站審核，監(jiān)理站審核意見為“方案可行，同意實(shí)施”。（3）中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織項(xiàng)目部各部室級以上主管領(lǐng)導(dǎo)開展了一次安全生產(chǎn)專題會，對當(dāng)前剩余工程及營業(yè)線施工進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，一是強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目當(dāng)前剩余工作較少，安全不能松懈，主抓班前安全教育；二是項(xiàng)目帶班值班制度的落實(shí)，項(xiàng)目安全部做好排班計(jì)劃，每日部室級以上領(lǐng)導(dǎo)帶班安全巡查，加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管控。（4）2022年2月12日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織開展一次全員復(fù)工動員大會，傳達(dá)落實(shí)了廣東省江門指揮部《關(guān)于開展勞動安全“一線三排”專項(xiàng)整治活動的通知》（江門指安質(zhì)函〔2022〕29號），部署落實(shí)各施工點(diǎn)節(jié)后復(fù)工安全教育、節(jié)后復(fù)工安全檢查等工作。（5）2022年2月12日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織開展了一次全面的復(fù)工復(fù)產(chǎn)隱患排查活動，并下發(fā)文件《關(guān)于防疫復(fù)工安全隱患排查的通報(bào)》（項(xiàng)目安〔2022〕14號），通報(bào)要求加強(qiáng)安全管理。（6）2022年2月14日-16日，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織開展了一次全員安全教育；2022年2月14日的安全培訓(xùn)教育記錄顯示，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部組織了對楊*武等5人的節(jié)后復(fù)工安全教育培訓(xùn)，教育培訓(xùn)內(nèi)容涉及高處作業(yè)、吊裝作業(yè)等安全強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)。三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡，死者楊*武，男，49歲。根據(jù)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》死亡原因是“創(chuàng)傷性血胸”。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元（含死者的賠償金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用）。四、相關(guān)單位及人員履職情況（一）施工總承包單位履職情況經(jīng)調(diào)查，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部人員管理架構(gòu)健全，各人員崗位職責(zé)明確；已設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程健全；中鐵十一局集團(tuán)有限公司授權(quán)南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部將廣中江并行段混凝土作業(yè)施工項(xiàng)目分包給具備專業(yè)分包資質(zhì)的湖北合連勝建筑工程有限公司，與其簽訂專業(yè)分包合同，并簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，約定雙方安全生產(chǎn)職責(zé)；中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部已編制《廣中江高速公路并行段施工方案》并按程序報(bào)經(jīng)監(jiān)理站審核批準(zhǔn)；中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部已對湖北合連勝建筑工程有限公司員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，并設(shè)置現(xiàn)場安全員對施工作業(yè)過程實(shí)施盯控，定期巡查施工作業(yè)情況，并對湖北合連勝建筑工程有限公司楊*武多次存在的違反勞動紀(jì)律的不安全行為進(jìn)行了制止和糾正。經(jīng)調(diào)查，中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)工程指揮部指揮長鄧*洪，雖有組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，但督促、檢查事發(fā)施工單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（二）專業(yè)分包單位履職情況經(jīng)調(diào)查，湖北合連勝建筑工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人長期忽視安全管理，安全教育不到位，未對施工班組及人員進(jìn)行技術(shù)交底；湖北合連勝建筑工程有限公司楊*武施工班組在防撞墻施作過程中，未按照總包單位制定的施工方案及技術(shù)交底要求安裝模板；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。經(jīng)調(diào)查，湖北合連勝建筑工程有限公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張*科，對施工人員的安全培訓(xùn)教育不到位，未對施工班組及人員進(jìn)行技術(shù)交底；督促、檢查事發(fā)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（三）監(jiān)理單位履職情況經(jīng)調(diào)查，廣州南沙港鐵路有限責(zé)任公司與北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司于2016年9月簽訂鐵路建設(shè)工程監(jiān)理合同，服務(wù)范圍為NSGJL-2標(biāo)段范圍內(nèi)全部工程的監(jiān)理和竣工驗(yàn)收過程和質(zhì)量缺陷責(zé)任期的監(jiān)理工作。合同“安全控制”的內(nèi)容明確為“3.7.3在施工過程中，檢查施工現(xiàn)場安全人員到崗、安全設(shè)施配置、施工人員行為及現(xiàn)場安全狀況等情況，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)發(fā)出整改指令，督促整改。3.7.5 檢查施工過程中的安全生產(chǎn)標(biāo)識、標(biāo)牌、持證上崗以及安全措施落實(shí)情況”等。經(jīng)查閱中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部報(bào)請審核的《廣中江高速公路并行段施工方案》，2021年4月5日，專業(yè)監(jiān)理工程師劉*鎮(zhèn)在該報(bào)請審核表專業(yè)監(jiān)理工程師意見欄簽字同意；2021年4月7日，總監(jiān)尹*修在該報(bào)請審核表審核意見（監(jiān)理單位）欄簽字并加蓋北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站公章并簽字同意；2022年2月10日，北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)監(jiān)理站審核了中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部上報(bào)的《2022年度復(fù)工復(fù)產(chǎn)施工方案》，審核意見為“方案可行，同意實(shí)施”。經(jīng)查閱南沙港鐵路與廣中江高速公路并行橋梁防護(hù)的監(jiān)理日志，北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司有開展日常監(jiān)理巡查工作，“2022年2月14日，進(jìn)場人員安全交底9人；2022年2月15日，進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，經(jīng)檢查現(xiàn)場具備復(fù)工復(fù)產(chǎn)條件，進(jìn)場人員安全交底等資料齊全，同意上報(bào)申請復(fù)工復(fù)產(chǎn)；2022年2月17日，防撞墻護(hù)欄澆筑過程中，多名工人站在鋼筋骨架上且1名工人未佩戴安全帽，發(fā)現(xiàn)后已立即制止該違規(guī)行為，并要求施工單位安全員對該班組進(jìn)行安全處罰；2022年2月22日，發(fā)現(xiàn)一名工人鋼筋綁扎作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帽，發(fā)現(xiàn)自己立即指出，該名工人已立即佩戴安全帽；2022年2月26日，護(hù)欄澆筑時(shí)，隨車吊操作手未佩戴安全帽，指出后已立即佩戴；2022年2月27日，隨車吊支腿底部未墊平整，指出后，已立即整改；2022年2月28日，防撞護(hù)欄施工過程中，隨車吊操作人員未佩戴安全帽，另有2名工人臨邊作業(yè)未佩戴安全帶，存在安全隱患，已下監(jiān)理通知單（編號：NSGJL-2-202202-01）要求施工單位對該作業(yè)班重新進(jìn)行安全交底；2022年3月5日，發(fā)現(xiàn)1名工人臨邊作業(yè)未正確佩戴安全帶，指出后，已立即改正?！蔽?、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)(一)事故直接原因1.楊*武安全意識淡薄，從事臨邊高處作業(yè)，為方便操作，身上雖系有安全帶但卻未進(jìn)行錨固，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2.湖北合連勝建筑工程有限公司楊*武施工班組在防撞墻施作過程中，未按照總包單位制定的施工方案及技術(shù)交底要求安裝模板。(二)事故間接原因1.湖北合連勝建筑工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，安全教育不到位，未對施工班組及人員進(jìn)行技術(shù)交底；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。2.湖北合連勝建筑工程有限公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張*科，對施工人員安全培訓(xùn)教育不到位，未對施工班組及人員進(jìn)行技術(shù)交底；督促、檢查事發(fā)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。3.北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，在南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)開展現(xiàn)場安全狀況檢查工作不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正楊*武班組在支立模板作業(yè)過程中未嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案施工，且施工人員未正確使用安全帶的事故隱患。4.中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)工程指揮部指揮長鄧*洪，督促、檢查事發(fā)施工單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。5.中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部現(xiàn)場安全員李*都，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正楊*武身上雖系有安全帶但卻未進(jìn)行錨固而進(jìn)行臨邊高處作業(yè)的危險(xiǎn)行為。六、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，順德區(qū)均安鎮(zhèn)“3·6”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議如下：（一）免予追究事故責(zé)任的人員楊*武，湖北合連勝建筑工程有限公司防撞墻鋼筋混凝土護(hù)欄施工班組長，安全意識淡薄，從事臨邊高處作業(yè)，為方便操作，身上雖系有安全帶但卻未進(jìn)行錨固，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其事故責(zé)任。（二）建議追究事故責(zé)任的單位湖北合連勝建筑工程有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對施工現(xiàn)場疏于管理，作業(yè)區(qū)域存在安全隱患排查不到位，對員工安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，未對作業(yè)班組進(jìn)行個(gè)人安全技術(shù)交底，未嚴(yán)格按照總包單位制定的施工方案及技術(shù)交底要求開展模板施工作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對湖北合連勝建筑工程有限公司實(shí)施行政處罰。（三）建議追究責(zé)任的個(gè)人1.湖北合連勝建筑工程有限公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張*科，對施工人員安全培訓(xùn)教育不到位，未對施工班組及人員進(jìn)行技術(shù)交底；督促、檢查事發(fā)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對張*科實(shí)施行政處罰。2.中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)工程指揮部指揮長鄧*洪，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》是有關(guān)規(guī)定，對鄧*洪實(shí)施行政處罰。3.中鐵十一局集團(tuán)有限公司南沙港鐵路NSGZQ-3標(biāo)指揮部現(xiàn)場安全員李*都，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正楊*武身上雖系有安全帶但卻未進(jìn)行錨固而進(jìn)行臨邊高處作業(yè)的危險(xiǎn)行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對其李*都實(shí)施行政處罰。（四）其他處理意見北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，在南沙港鐵路NSGJL-2標(biāo)開展現(xiàn)場安全狀況檢查工作不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正楊*武班組在支立模板作業(yè)過程中未嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案施工，且施工人員未正確使用安全帶的事故隱患，建議由區(qū)交通運(yùn)輸局依法予以處理。八、事故防范和整改措施為全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，必須堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)持安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力堵塞監(jiān)督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規(guī)的問題，提出以下建議：（一）中鐵十一局集團(tuán)有限公司、湖北合連勝建筑工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要按照“四不放過”原則落實(shí)事故處理各項(xiàng)工作，落實(shí)責(zé)任人，在限定時(shí)間內(nèi)完成整改并進(jìn)行全面復(fù)查，并把處理情況和整改措施及時(shí)上報(bào)給相關(guān)建設(shè)行政主管部門。同時(shí)，要及時(shí)組織部門人員開展安全教育培訓(xùn)活動和落實(shí)現(xiàn)場安全技術(shù)交底工作，并對建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行徹底有效全面的安全生產(chǎn)大檢查和隱患治理活動，及時(shí)排查和消除存在的隱患。（二）區(qū)交通運(yùn)輸局要依職能在全區(qū)范圍內(nèi)組織在建城際鐵路施工項(xiàng)目開展安全施工自查自糾，及時(shí)抽查、記錄相關(guān)參建企業(yè)自查自糾進(jìn)展情況；繼續(xù)加強(qiáng)建設(shè)領(lǐng)域違規(guī)違法行為的監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化打擊各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的力度，督促相關(guān)鎮(zhèn)（街道）部門繼續(xù)加強(qiáng)對城際鐵路建設(shè)項(xiàng)目責(zé)任單位的安全知識宣傳及教育培訓(xùn)，加大項(xiàng)目現(xiàn)場從業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底落實(shí)情況的檢查及執(zhí)法，促使施工企業(yè)加強(qiáng)安全管理，提高安全生產(chǎn)意識。上述事故防范和整改措施的落實(shí)情況由順德區(qū)交通運(yùn)輸局牽頭匯總，并及時(shí)報(bào)送事故調(diào)查組。?佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)“3.6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組 2022年12月7日