烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司“4·12”機械傷害事故調查報告??2023年4月12日20時50分左右，烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司在達坂城區(qū)柴窩堡街道新疆青松建材有限責任公司內發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）有關規(guī)定，經達坂城區(qū)人民政府同意，成立了由區(qū)應急管理局、紀委監(jiān)委、公安分局、柴窩堡街道、發(fā)改委、人社局、總工會組成的烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司“4·12”機械傷害事故調查組，對該起事故開展調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗，調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關單位基本情況烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司成立于2015年1月23日，地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)民康中路972號陽光國際公寓商住小區(qū)7幢公寓609室。公司注冊資金500萬元人民幣。公司法定代表人：馬某勇。公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。營業(yè)期限：2015年1月23日至長期。經營范圍：一般項目，供應鏈管理服務，普通貨物倉儲服務《不含危險化學品等需許可審批的項目》，地震服務、建筑物清潔服務，水泥制品銷售，產業(yè)用紡織制成品銷售；?勞動保護用品銷售；緊急救援服務；安防設備銷售；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務；物業(yè)管理；包裝服務；電子過磅服務；園林綠化工程施工；廣告設計、代理；廣告制作；鞋帽銷售；日用品銷售；戶外用品銷售，裝卸搬運；報檢業(yè)務；值息技術咨詢服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；石灰和石膏銷售；機械設備租賃；土石方工程施工等。新疆青松建材有限責任公司成立于2011年7月20日，地址：新疆烏魯木齊市達坂城區(qū)祁家溝。公司法定代表人：唐某強。公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）。營業(yè)期限：2011年7月20日至2061年7月19日。經營范圍：水泥及水泥制品、建筑材料、熟料的生產；水泥及水泥制品、建筑材料、熟料、五金交電、石灰石的銷售；來料加工（僅限在本公司經營范圍及經營廠地內）；土地使用權租賃；礦產資源（非煤礦山）開采。2023年2月25日，甲方新疆青松建材有限責任公司與乙方烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司簽訂《新疆青松建材有限責任公司廠區(qū)物料倒運承包服務合同》（合同編號：QSJC-服務-202302-0016），由烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司承包廠區(qū)車輛裝卸業(yè)務和石灰石提料、外來熟料提料的承包。（二）事故相關個人基本情況1、馬某勇，男，回族，年齡48歲，系烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司法定代表人；2、黃哈某，男，東鄉(xiāng)族，年齡34歲，系烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司在青松建材水泥廠廠區(qū)物料倒運項目負責人，為事故現場第一發(fā)現人；3、馬某強，男，漢族，年齡57歲，系新疆青松建材有限責任公司黨委副書記、總經理。4、劉某，男，漢族，年齡31歲，系新疆青松建材有限責任公司制成車間主任。5、帕某，男，維吾爾族，現年?41歲，新疆烏魯木齊市達坂城區(qū)白楊溝村人，系烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司巡檢員。因違章操作不慎被卷入皮帶機，導致其死亡。（三）事故現場勘驗情況發(fā)生事故的現場位于烏魯木齊達坂城區(qū)新疆青松建材有限責任公司廠區(qū)內412BC91皮帶機尾下料口處。事故發(fā)生時間為2023年4月12日20時43分（經過事故調查組調取中控室控制電腦帶式輸送機電流曲線，于2023年4月12日晚上20：53分左右發(fā)生事故（如圖6.2所示：412BC91皮帶機電機電流瞬間再次躍升，證明鋼釬可能卡阻，彆彎后掉落，造成電機電流瞬間爬升后，回落平穩(wěn)，維持8分鐘后于21點左右，突然下降為0，說明當時事故被發(fā)現，中控室采取了急停措施，具體見圖1）。圖1 ?412BC91皮帶機電流趨勢圖經現場勘查，事故區(qū)域為制成車間412BC91皮帶尾部下料口處。此區(qū)域地表部分為：熟料大庫料倉，料倉下方下料口通過直爬梯，通至412BC91皮帶，下料口周圍以護皮圍擋，下方是412BC91皮帶，南側約2米位置有一個張緊滾筒，滾筒上方罩以網格防護罩；皮帶及滾筒托架距東側墻壁0.8米，距西側墻壁0.85米，滾筒距南側墻壁約2.1米。經詢問黃某給、劉某等第一現場的救援人員，巡檢工帕某當時在412BC91皮帶尾部外倒下料口處皮帶上，面朝下趴于皮帶上方，頭部與左肩位于下料口與皮帶的之間，身體約呈與皮帶直線呈30°斜向，小腿搭在皮帶機架上（如圖2所示），面部、雙肩有明顯摩擦傷痕，左肩摩擦傷痕明顯較重，腹部有長約十厘米創(chuàng)傷口，死者所處位置現場地面有一彎曲鋼釬，鋼釬中前部段有約0.2m長已干血跡，機尾滾筒南側地面有手電筒（如下圖2）。圖2 ?事故現場示意圖?經現場勘察：發(fā)生事故的412BC91皮帶尾輪防護罩已從外側被破壞，并卷起。412BC91皮帶在防護罩處被割斷，處于松弛狀態(tài)?，F場有散落的鋼棒、小手電筒、手套等，發(fā)生事故的部位位于412BC91皮帶尾輪，跟前有照明燈，墻角有直爬梯，直通地表。（如下圖3、圖4、圖5）???圖3 ?412BC91皮帶尾部機架處地面圖4 ?事故救援過程中被切斷的412BC91皮帶?圖5 ?從地表下降口觀察412BC91皮帶二、事故發(fā)生的時間、地點、經過及救援情況（一）事故發(fā)生的時間及地點1、事故時間：2023年4月12日20時50分左右（北京時間）2、地 ? ?點：達坂城區(qū)柴窩堡街道窩爾圖社區(qū)新疆青松建材有限責任公司制成車間進料口下方廊道熟料輸送皮帶機91皮帶尾輪附近。（二）事件發(fā)生的經過及救援情況2023年4月12日20時50分左右，烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司在達坂城區(qū)柴窩堡街道新疆青松建材有限責任公司廠區(qū)內，因巡檢員帕某違章作業(yè)，不慎被卷入皮帶機，造成1人死亡。事故發(fā)生時，設備處于空轉調試狀態(tài)，事故現場為該公司制成車間進料口下方廊道熟料輸送皮帶機412BC91皮帶尾輪，皮帶機尾輪設有傳動軸防護罩，并掛有安全警示標識。4月12日下午4時左右，安排帕某對熟料輸送皮帶機412BC91皮帶進行現場巡檢。20時56分左右，烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司青松水泥廠內倒項目負責人黃某給在皮帶機廊道口上方路過時，發(fā)現91皮帶尾輪附近有一人趴在皮帶上不動，現場帶有血跡，立即給中控室打電話，通知將制成車間皮帶機停下，同時向制成車間主任劉某報告，并趕往鉗工班想叫人幫忙，劉某向公司安環(huán)部部長慕某旭報告后立即趕赴現場，慕紅旭立即撥打120，同時向公司總經理馬某強報告。劉某率先到現場，發(fā)現帕某心跳微弱，隨后，黃某給和吾某到現場三人組織施救，發(fā)現傷者被卡住，三人合力將防護罩拆除，割斷皮帶，將傷者取出，新化醫(yī)院120接報后趕往現場搶救，帕某因傷勢過重，經搶救無效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)政府分管領導，區(qū)發(fā)改委、應急管理局、柴窩堡街道及派出所人員先后到達事故現場了解事故經過，安排事故調查及善后工作，并按要求向上級部門匯報事故情況。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。（二）事故造成直接經濟損失：約146萬元，包括喪葬費、死亡補助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金（撫養(yǎng)費）等。四、事故發(fā)生原因和事故性質（一）事故發(fā)生原因1、直接原因烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司巡檢員帕某，違反崗位安全操作規(guī)程，未與皮帶機保持安全距離，不慎被熟料輸送皮帶機卷入受到機械傷害死亡，是導致這起事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，現場人員管理不到位、隱患排查整治不力，對員工教育培訓不到位，在新疆青松建材有限責任公司對死者帕某教育培訓后，烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司沒有對帕某開展過日常安全教育及崗位操作規(guī)程相關培訓及考核內容。未嚴格落實巡檢制度及崗位規(guī)程，設備檢修調試過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員帕某按照安全操作規(guī)程的要求進行巡檢作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因。（二）事故性質經事故調查組全面調查和綜合分析，認定烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司“4·12”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。五、事故責任劃分及處理建議（一）對事故責任單位的行政處罰建議烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司：未落實企業(yè)安全生產主體責任，企業(yè)生產安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，設備檢修調試過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照安全操作規(guī)程的技術要求進行巡檢作業(yè)，教育培訓落實不到位，未立足員工崗位實際，開展針對性培訓，對事故發(fā)生負有主要責任，建議烏魯木齊市達坂城區(qū)應急管理局（礦山安全監(jiān)督管理局）依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項“發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款?！敝?guī)定，給予烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司處50萬元（大寫：伍拾萬元）的行政處罰。（二）建議免予責任追究的人員烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司制成車間巡檢員帕某違章作業(yè)，是此次事故的直接責任人，鑒于該人員已在事故中死亡，建議免于追究其相關責任。（三）對事故責任人員的行政處罰建議馬某勇作為烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未督促落實公司安全培訓教育工作、未督促檢查本單位的安全生產工作，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由達坂城區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款?！敝?guī)定，給予上一年度年收入40%的行政處罰。黃某給作為烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司新疆青松水泥廠物料內倒項目負責人，作為公司安全生產管理人員，對員工教育培訓不到位，對崗位安全操作規(guī)程和所從事工種的安全職責培訓針對性不強，履行安全生產管理職責不到位，事故發(fā)生負有管理責任。建議由達坂城區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，導致發(fā)生生產安全事故的，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；”之規(guī)定，給予上一年度年收入40%的行政處罰。（四）對其他責任人的處理意見新疆青松建材有限責任公司黨委副書記、總經理馬某強安全生產責任意識不強，現場安全管理工作不到位，與外委單位簽訂的安全管理協議不規(guī)范，對外委單位監(jiān)督管理不力，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議由上級公司新疆青松建材化工（集團）股份有限公司參照有關法律、法規(guī)和公司內部規(guī)章制度對馬某強給予相應處理，并將處理結果抄送達坂城區(qū)應急管理局。六、整改防范措施建議為深刻汲取事故教訓，舉一反三，進一步強化企業(yè)安全生產管理，提出如下措施建議：（一）烏魯木齊勇盛順達商貿有限公司要認真汲取此次事故教訓，加強現場安全管理，嚴格落實安全生產主體責任。對公司存在的未對人員進行培訓教育、未及時排查安全隱患等問題，要落實安全生產管理制度，加大監(jiān)督和隱患排查力度，加強職工安全培訓和教育工作，提高員工安全意識，杜絕此類事故的再次發(fā)生。（二）各企業(yè)要嚴格落實主體責任，深刻汲取事故教訓，舉一反三，建立健全事故警示教育制度，將事故警示教育納入企業(yè)安全管理的日常工作。對照事故暴露出的問題加強隱患排查治理，加強員工安全教育培訓，防范各類安全事故再次發(fā)生。（三）新疆青松建材有限責任公司要加強對外委單位的管理，規(guī)范簽訂安全管理協議，督促外委單位嚴格健全落實全員安全生產責任制，加強員工安全教育，督促從業(yè)人員嚴格遵守崗位操作規(guī)程，對管理不到位的外委單位要加強考核管理，強化安全意識，營造安全氛圍，及時消除各類事故隱患和苗頭。（四）切實加強安全生產監(jiān)管責任的落實。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道，行業(yè)部門要深刻汲取事故教訓，加強對轄區(qū)企業(yè)的安全生產檢查，督促轄區(qū)企業(yè)嚴格遵守國家相關法律法規(guī)規(guī)定，及時查處企業(yè)安全生產中存在的安全隱患，規(guī)范企業(yè)的生產經營行為，督促企業(yè)認真落產安全生產主體責任。